趙艷君, 張　甜, 彭巧君

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液科, 烏魯木齊　830054)

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·醫(yī)學教育·

我國MNS臨床實踐能力評價指標的循證分析

趙艷君, 張?zhí)? 彭巧君

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液科, 烏魯木齊830054)

目的探尋護理專業(yè)學位碩士(MNS)臨床實踐能力的系統(tǒng)評價證據(jù)，為我國MNS臨床實踐能力的培養(yǎng)提供依據(jù)。方法全面檢索與主題相關(guān)的中文文獻，并追索參考文獻及其索引，由2名評價員獨立篩查文獻，采用OQAQ量表和PRISMA量表評估文獻的方法質(zhì)量和報告質(zhì)量。結(jié)果共納入8篇文獻，大部分文獻能夠根據(jù)循證護理的理念和方法實施研究,但仍存在不同程度的問題。OQAQ量表主要存在檢索策略不全面、數(shù)據(jù)合并方法不合適等問題。PRISMA 量表主要存在信息來源不明確、不能確定文獻提取的可重復(fù)性,文獻的基金情況闡述不清楚等問題。MNS臨床實踐能力評價指標多而泛，指標數(shù)目參差不齊。結(jié)論基于現(xiàn)有證據(jù)進行整合分析，目前我國MNS臨床實踐評價指標仍不夠完善，應(yīng)建立完善的臨床實踐評價指標機制，實現(xiàn)MNS考評科學化、規(guī)范化。

護理專業(yè)學位碩士(MNS)； 臨床實踐能力； 評價指標； 系統(tǒng)評價

我國于1992年開始了護理研究生的培養(yǎng)教育,2010年國務(wù)院學位委員會公布的《關(guān)于印發(fā)金融碩士等19種碩士專業(yè)學位設(shè)置方案的通知》中明確提出護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specialist ,MNS)的培養(yǎng)以臨床實踐為主，以“高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理專門人才”為培養(yǎng)目標[1]。相較于科研型護理碩士研究生，對專業(yè)學位護理碩士研究生的臨床實踐能力要求更高,為了解決臨床護理上常見的疑難問題,不但要學習護理及醫(yī)學相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識，還需要具備較強的科研能力、教學能力、護理管理和領(lǐng)導(dǎo)能力。然而當前我國專業(yè)型護理碩士的培養(yǎng)處于起步階段，對MNS的培養(yǎng)存在臨床實踐能力不足、培養(yǎng)的MNS尚不能達到高級護理專門人才的培養(yǎng)目標等問題。因此，建立統(tǒng)一的MNS臨床實踐評價體系具有重要的現(xiàn)實意義。系統(tǒng)評價是高質(zhì)量證據(jù)的來源，在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域變得越來越重要，能為醫(yī)護人員、患者及其他決策者可通過閱讀系統(tǒng)評價指標來更新研究學科中的信息，成為制定臨床實踐指南的文獻基礎(chǔ)[2]。本研究采用OQAQ量表(the Oxrnan-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire)和 PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)量表[3]，對我國當前護理碩士專業(yè)學位臨床實踐評價指標進行研究，通過對相關(guān)原始文獻的系統(tǒng)評價和Meta分析進行再評價，以期為我國護理專業(yè)學位碩士臨床實踐評價研究提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源以“護理”、“專業(yè)碩士研究生”、“臨床實踐能力”、“評價指標”、“系統(tǒng)評價”為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)期刊全文庫、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(WanfangData)、維普期刊資源整合平臺，并追蹤參考文獻。檢索時間：1989年1月1日-2015年12月31日。檢索語種：中文。共檢索到文獻2 988篇，經(jīng)去重初篩得到相關(guān)文獻175篇；對可能合格文獻進行二次篩選，排除綜述、述評、與主題詞不符的文獻133篇；查看全文后排除34篇；對8篇參考文獻進行全文評估，最終納入研究文獻8篇。

1.2文獻篩選根據(jù)納入和排除標準，由2名研究者獨立檢索文獻，通過對題目和摘要進行初步篩選，排除不符合納入標準的文獻。不能確定排除以及合格者進行全文閱讀，做進一步篩選。文獻篩選過程中遇到分歧進行討論解決，必要時咨詢統(tǒng)計學專家以達成一致。

1.3文獻提取和質(zhì)量評價采用OQAQ量表和PRISMA量表獨立評估納入研究的方法學和質(zhì)量報告，制定統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取表，由 2 名研究者獨立提取文獻特征(作者、作者數(shù)、發(fā)表時間、類型、發(fā)表期刊、資金支持、文獻收集方法及數(shù)據(jù)分析方法), 如在文獻提取和質(zhì)量評價中出現(xiàn)分歧則進行共同討論,必要時請教統(tǒng)計學專家以達成一致[3]。文獻提取主要內(nèi)容包括：研究一般特征、方法學質(zhì)量、主要研究特征。OQAQ量表共有9個方面10個條目，前9個條目可以評為充分(報告并正確使用)和不充分(沒有報告或不正確)，最后1個條目是對整個文獻質(zhì)量進行打分，評價者根據(jù)前面9個問題的情況給1～7分[4]。根據(jù)滿足OQAQ量表條目解釋的具體情況，綜合考慮未滿足部分是否會導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生重要偏倚，給予1～7分的不同分值。文獻質(zhì)量評價采用2009年發(fā)布的PRISMA聲明[5]，由2名評價者獨立評價文獻，然后對結(jié)果進行核對，如遇分歧通過第3方涉入討論解決。 對PRISMA 聲明的每一條目評分規(guī)則：各條目被評為“充分”記為1分，“部分符合”記為0.5分，“不符合”記為0分[6]。

1.4統(tǒng)計學處理根據(jù)量表對納入文獻的評價要求，OQAQ量表的評價分為“充分”和“不充分”，PRISMA量表的評價分為“充分符合”、“部分符合”和“不符合”。采用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，分別計算各量表條目百分率，并計算關(guān)鍵條目所占百分比。

2　結(jié)果

2.1文獻一般特征由于沒有檢索到MNS臨床實踐能力評價指標的系統(tǒng)評價的文獻，所以將相關(guān)的文章納入進行系統(tǒng)分析。納入研究的8篇文獻發(fā)表時間在2012～2014年，作者1～6人，參考文獻9～84篇，研究地點主要集中在重慶、廣州、天津、青島、哈爾濱等地區(qū)，研究實施地點在當?shù)鼗蛉珖鄠€地區(qū)。其中3篇是MNS臨床實踐能力評價指標，5篇為MNS臨床能力評價指標。納入文章的類型主要有期刊論文、論著、學位論文等。8篇研究方法均采用了Delphi法對遴選的專家進行兩輪函詢以構(gòu)建護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐評價指標體系，其中62.5%(5/8)的研究[7-11]采用了文獻回顧、結(jié)構(gòu)式訪談方法初步確定其基本框架，篩選出用于評價的指標；37.5%(3/8)的研究[7,10,12]利用層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，計算指標權(quán)重并檢驗其邏輯一致性，所有研究均由政府非贏利性基金資助，見表1。

表1　納入文獻的一般特征

2.2納入研究的方法學質(zhì)量根據(jù)OQAQ量表評價標準，判斷各條目的數(shù)量和百分比，條目1、3、4、5、9結(jié)果發(fā)現(xiàn)納入8篇文章表達充分，8篇綜合評分中最高6分，最低3分。在條目符合方面，所有研究的文獻檢索方法和納入排除標準均較好，由于納入的文章不是系統(tǒng)評價，文獻檢索策略和研究數(shù)據(jù)合成，8篇文章都未提及。符合6個條目者7篇[8-14]，符合5個條目者1篇[7]。2篇[11-12]質(zhì)量較高，綜合評分達6分。9個條目平均符合率65.28%(中位數(shù)5), 6分占25%(2/8)，5分占50%(4/8)，3～4分占25%(2/8)，見表2、3。

2.38篇文獻報告質(zhì)量評價根據(jù)PRISMA 量表評價標準，判斷各條目的數(shù)量和百分比。所有的文獻在理論基礎(chǔ)、數(shù)據(jù)項目、概況效應(yīng)指標、結(jié)果綜合、證據(jù)總結(jié)、結(jié)論7個條目表達充分。8篇文獻在結(jié)構(gòu)式摘要、目的、納入標準3個條目中部分符合，資金支持方面5篇明確注明資金支持及注冊號，但未說明資助者在文章中的作用。然而，8篇文獻在標題、方案和注冊、信息來源、檢索等條目表達均不充分,見表4。

2.48篇文獻主要研究結(jié)果8篇文章研究均表明臨床實踐能力在各個指標中權(quán)重最高，變異系數(shù)最小，專家意見非常集中，協(xié)調(diào)程度最高；均強調(diào)了掌握護理臨床操作技能的能力；62.5%(5/8)的研究強調(diào)掌握臨床護理知識的能力[7,8,11,12,14]；50%(4/8)的研究強調(diào)了評判性思維能力[7,8,13,14]；37.5%(3/8)的研究強調(diào)了臨床科研能力[11-13]。由此可見，MNS臨床實踐能力評價指標多而泛，指標數(shù)目參差不齊，見表5。

表2　OQAQ量表內(nèi)容

表3　根據(jù)OQAQ量表評價文獻結(jié)果

3　討論

循證護理是受循證醫(yī)學影響而產(chǎn)生的一種新的科學護理理念,是護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢。系統(tǒng)評價 /Meta 分析是護理工作者可獲得的最佳證據(jù),是循證護理實踐中的重要依據(jù)[15]。OQAQ量表中存在的問題:(1)檢索策略不全面。納入的文獻中均未提及文章的檢索詞、數(shù)據(jù)庫和排除標準，這有可能產(chǎn)生信息偏倚，也與目前尚未出現(xiàn)關(guān)于MNS臨床實踐能力評價指標的系統(tǒng)評價的文獻有關(guān)。(2)數(shù)據(jù)合并方法不合適：文獻中對文獻的定性描述和定量綜合未進行闡述。通過核查研究的同質(zhì)性，判斷能否進行文獻的定量綜合，即能否進行Meta分析。PRISMA 量表存在的問題:(1)信息來源不明確:文獻收集的日期范圍沒有界定，對于灰色文獻是否進行追蹤索引也沒有報告，這可能產(chǎn)生選擇偏倚，導(dǎo)致文章不具有代表性，影響報告質(zhì)量。(2)不能確定文獻提取的可重復(fù)性：大部分納入研究沒有提及是否在研究選擇和數(shù)據(jù)提取中應(yīng)用獨立重復(fù)提取的方法。(3)基金情況：對系統(tǒng)評價潛在的利益沖突，應(yīng)予以詳盡、客觀、公正的報告，任何影響結(jié)果的因素必須清楚地闡明。本研究納入的文獻中有5篇簡單的提供了基金資助，但并未描述資助者在完成系統(tǒng)評價中所起的作用。

2011年，護理專業(yè)成為一級學科，意味著對我國護理研究生人才培養(yǎng)的要求更高。由于我國護理專業(yè)學位碩士的培養(yǎng)發(fā)展不到20年，可以學習借鑒國外的教育發(fā)展經(jīng)驗，以制定出符合我國國情的護理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案[16]。國內(nèi)很多學者對護理專業(yè)學位碩士的研究不斷深入，涉及領(lǐng)域不斷擴展，然而關(guān)于MNS臨床實踐能力評價指標尚未形成統(tǒng)一體系，而臨床實踐考核反映學生臨床能力掌握情況，是保證MNS研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵[17]。因此，建議增加客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，在解釋與疾病預(yù)后和管理相關(guān)的問題時，考題需要結(jié)合并應(yīng)用基礎(chǔ)的科學概念[18]；現(xiàn)階段急需建立完善的臨床實踐評價指標機制，學生、學校與醫(yī)院3者之間的相互協(xié)作，逐漸培育MNS臨床實踐的特色文化，使臨床專業(yè)學位碩士能發(fā)揮出更大的臨床護理價值，日后成為真正的高層次、應(yīng)用型、專科型護理人才。

表4　8篇文獻的報告質(zhì)量評價

表5　納入文獻關(guān)于MNS臨床實踐能力評價指標匯總

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(本文編輯施洋)

新疆醫(yī)科大學人文社科基金改革與發(fā)展專項(2014XYFG10)

趙艷君(1986-),女，在讀碩士，護師，研究方向：臨床護理， E-mail:16120266@qq.com。

彭巧君，女，本科,主任護師,碩士生導(dǎo)師,研究方向：臨床護理， E-mail:731133870@qq.com。

G64

A

1009-5551(2016)09-1211-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.033

2015-11-19]