顧思臻，竇丹波

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上?！?01203）

基于數(shù)據(jù)挖掘探討氣虛發(fā)熱

顧思臻，竇丹波

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海201203）

【目的】通過對一定數(shù)量氣虛發(fā)熱個案的數(shù)據(jù)挖掘，了解現(xiàn)代醫(yī)家對該證候的認識及臨床應(yīng)用情況?！痉椒ā繉?08篇經(jīng)文獻檢索和篩選得到的氣虛發(fā)熱個案中所載的熱型、癥狀、方藥以及涉及的疾病種類進行統(tǒng)計分析?！窘Y(jié)果】（1）明確記載發(fā)熱患者體溫趨勢的醫(yī)案中，以下午體溫升高為多；（2）明確記錄體溫的醫(yī)案中，熱度＞38℃的病案是＜38℃的近兩倍；（3）治療氣虛發(fā)熱的方藥以補中益氣湯為主，但不乏桂枝湯、歸脾湯、六神湯等方藥的運用，可見中醫(yī)辨證方藥的交叉性；（4）扶正祛邪、寒溫并用的方法可救治疑難重癥發(fā)熱患者。【結(jié)論】隨著現(xiàn)代疾病譜的變化，臨床證候變得越來越復(fù)雜，中醫(yī)學需要不斷進行臨床觀察及總結(jié)以驗證前人的觀點正確與否，這樣方能不被束縛，進而不斷發(fā)展中醫(yī)中藥理論及拓展臨床應(yīng)用。

氣虛發(fā)熱；熱型；醫(yī)案；數(shù)據(jù)挖掘

“氣虛發(fā)熱”是中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱的一種證型，是對東垣“陰火”理論的一種概括，近現(xiàn)代醫(yī)家已從其內(nèi)涵、病機、癥狀、治法及代表方藥等各方面作了大量探討，也不乏大量報道“氣虛發(fā)熱”的醫(yī)案，或為個案，或為小樣本文獻研究，但缺乏較大樣本量的文獻統(tǒng)計。時下對于名老中醫(yī)、各代醫(yī)案集治療某一疾病的醫(yī)案方藥統(tǒng)計較多，而缺乏對于中醫(yī)證型的相關(guān)醫(yī)案的統(tǒng)計研究。“氣虛發(fā)熱”作為中醫(yī)一種獨特的證候，有必要從醫(yī)案上做深入挖掘。本研究匯總典型個案文獻，以期從臨床案例統(tǒng)計角度更好地探討“氣虛發(fā)熱”的相關(guān)問題。

1　研究方法

1.1文獻檢索方法以氣虛發(fā)熱作為檢索詞，采用計算機檢索方法檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI-CJFD），檢索年限為1956年至2015年。

1.2納入標準（1）具有詳細的方藥組成及劑量；（2）在文章中明確指出氣虛發(fā)熱“陰火”的病機或診斷。具備以上兩條的病案即可納入分析。

1.3剔除標準凡具以下任何一條者，即需剔除：（1）理論論述文章；（2）缺乏方藥劑量及具體癥狀描述的醫(yī)案；（3）收入相同個案的文章。

1.4統(tǒng)計分析對醫(yī)案數(shù)據(jù)由雙人各自單獨錄入Excel表，并進行校對，最后得到408例典型醫(yī)案。對408篇醫(yī)案所載的體溫數(shù)值，采用頻次分析方法對氣虛發(fā)熱的變化趨勢及治療方藥組成進行分析。

2　結(jié)果與討論

2.1氣虛發(fā)熱的發(fā)熱節(jié)律所入選的醫(yī)案中，有366篇明確提及“發(fā)熱”一癥，其中有336篇明確記錄體溫，明確描述體溫變化趨勢或體溫高峰的有92篇；92篇中有22篇是上午至中午發(fā)熱，或晝高夜退，有70篇是午后至夜間發(fā)熱，或下午至夜間體溫升高明顯。

根據(jù)中醫(yī)理論，上午至中午發(fā)熱，多發(fā)于陽或為太陽表證欲解時（巳至未上），或為氣虛發(fā)熱；午后發(fā)熱則多考慮陽明發(fā)熱（申至酉上），濕熱郁蒸，陰虛火旺，熱入營血（夜熱早涼）等病機。此次記載體溫變化趨勢的92篇文獻其統(tǒng)計結(jié)果卻恰恰相反，即下午、夜間發(fā)熱或體溫更高的報道，明顯多于午前，這倒也符合臨床上發(fā)熱性疾病一般的熱型規(guī)律。

《周易》中的十二消息卦“復(fù)、臨、泰、大壯、夬、乾、姤、遁、否、觀、剝、坤”，《素問·生氣通天論》中的“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，《靈樞·衛(wèi)氣行》的“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身……夜行于陰二十五周，周于五臟，是故平旦陰盡，陽氣出于目……”，《金匱要略》中的“甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生”，均是描述四時、一日之內(nèi)平人的陽氣的變化規(guī)律。而《內(nèi)經(jīng)》中的“旦慧晝安夕加夜甚”，則是講述陽氣消長對病情的影響。臨床上大多數(shù)疾病都遵循晨輕暮重的病勢，如心臟病、肺系疾病、神志疾病等。從證候來看，如水腫、鼓脹表現(xiàn)為朝寬暮急，辨證上應(yīng)考慮是氣虛、陽虛。中醫(yī)教材認為“氣虛發(fā)熱”于午前發(fā)熱或更重，未呈現(xiàn)相關(guān)依據(jù)；有的則避而不談，只論及中氣下陷。相對午后發(fā)熱或夜半更甚的陰虛發(fā)熱、熱入營血、濕熱郁蒸、陽明發(fā)熱的中醫(yī)具體機理也僅是“約定俗成”，其內(nèi)涵確實有待從臨床實際和實驗室去驗證。由于大部分醫(yī)案都記敘了冗長的中西醫(yī)診療經(jīng)過，不排除醫(yī)案中記載的體溫波動與前期失治誤治、辨證錯誤或大量抗生素使用之后改變了熱型有關(guān)，故上述統(tǒng)計結(jié)果，僅具有一定的代表性，提出來供大家思考。盡管體溫變化趨勢是中醫(yī)治療熱病的一個著眼點，但仍需重視整體辨證，不可以一概全。如何把握“但見一證便是，不必悉具”，在臨床實際操作中有待進一步摸索和總結(jié)。2.2關(guān)于“甘溫除大熱”將336篇明確記錄體溫的醫(yī)案，以38℃為界限，體溫波動大于等于38℃的共有217例，體溫在37℃～38℃之間的共計119例。

從上述統(tǒng)計結(jié)果來看，高熱案例比例高出近1倍，因此將“氣虛發(fā)熱”定義為功能性發(fā)熱（體溫低于38℃）或自覺發(fā)熱，是不合適的。

在336篇記錄體溫的案例，屬于“發(fā)熱待查”的有211篇。對于發(fā)熱性疾病，一般考慮是感染、風濕免疫疾病、腫瘤疾患等所致；其他如術(shù)后、組織壞死吸收熱，中樞性發(fā)熱等，待查的原因或是憑借多種現(xiàn)代診斷技術(shù)仍無法明確診斷，或是醫(yī)療條件落后沒有檢查的條件，或是醫(yī)家未能診斷出來等等。

在408例醫(yī)案中，明確診斷的有125篇，其中不乏西醫(yī)的疑難病或急重癥，如敗血癥、多器官衰竭綜合征（MODS）；涉及?？撇》N廣泛，如心臟內(nèi)科、呼吸、消化、風濕免疫、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤、血液、泌尿、五官、外科、婦科等各科疾病，以及很多術(shù)后的發(fā)熱（如產(chǎn)后、骨折術(shù)后）［1-21］。在內(nèi)科方面，如鄭宏［22］在救治1例重癥監(jiān)護的MODS患者（肺部感染、呼吸衰竭Ⅰ型、冠心病、腎功能衰竭、上消化道出血、高血壓病、糖尿病2型、中度貧血）的過程中，采用補中益氣湯加減以益氣扶正，佐以苦寒瀉火、化瘀解毒之品，配合西醫(yī)支持治療，使之體溫盡退，轉(zhuǎn)危為安，成功脫機；一位嗜酸性粒細胞增多癥的發(fā)熱患者，西醫(yī)治療無效后轉(zhuǎn)求董振華中醫(yī)，單用補中益氣合桂枝湯加味后康復(fù)［23］；1例經(jīng)西藥抗感染、退熱等治療無效的惡性非何杰金氏淋巴瘤化療后發(fā)熱的患者服用補中益氣湯去當歸、陳皮加黃芩、黃連、茯苓6劑后熱退［5］；傷寒大家萬友生先生［24］采用“甘溫除熱”法治療急淋合并大葉性肺炎和敗血癥合并中毒性心肌炎、肺結(jié)核、胸膜炎的有效案例，堪為后學探究效仿；徐坡等［25］對腦干出血昏迷、高熱患者，處以益氣清熱（生黃芪、白術(shù)、仙鶴草、石膏、白薇）、通竅化濕（柴胡、陳皮、石菖蒲、香薷）、活血止血（大黃、川芎、三七粉、地龍）方，并予少商點刺出血，針刺（瀉法）大椎、合谷、曲池等穴，西醫(yī)僅予化痰、保持呼吸道通暢及胃腸營養(yǎng)治療，于治療第19天使患者體溫平復(fù)而未起，停用呼吸機及心電監(jiān)護等。外科方面，如顏德馨先生［26］也曾以補中益氣佐以解毒化瘀之品治愈發(fā)熱伴腹痛剖腹探查術(shù)后未果、中藥清法無效的病例。楊光欽［27］運用補中益氣湯加味治療慢性膽囊炎急性發(fā)作伴多發(fā)膽囊膽管結(jié)石合并左下肺炎、冠心病、心律失常（頻發(fā)房早）、心功能3級、痔瘡嵌頓伴感染出血的發(fā)熱患者3周，患者癥平脈靜身涼。洪廣祥［28］對骨折術(shù)后感染發(fā)熱1個月不退的患者使用補脾胃、涼血化瘀法治療1周后熱減，2周后熱消。

其實無論是“發(fā)熱待查”、熱證疾病（局部熱象）或是臨床危重癥的發(fā)熱，前兩者多屬慢性遷延性，又經(jīng)歷了過度診療或誤治，而后者為邪盛正虛，只要符合“氣虛”證，都可以使用“甘溫除熱”法。因為中醫(yī)治療的是病的人，故“甘溫除大熱”的大熱不僅可理解為高熱，也可衍生為上述情況所導致的發(fā)熱或者熱證疾病。

在閱讀整理有效案例的過程中，不得不為以上取效者感嘆一番。與古代醫(yī)案不同，由于沒有古奧或八股的文字描述，這些現(xiàn)代醫(yī)案反倒更貼近臨床實際。雖然中醫(yī)對于“疾病”的認識有所缺陷，但單用中醫(yī)中藥或配合西醫(yī)支持治療，能治愈或緩解西醫(yī)診斷不明或?qū)σ驅(qū)ΠY治療無效的病例，再一次證明中醫(yī)不是慢郎中。

2.3氣虛發(fā)熱治療方藥與辨證的交叉性408篇醫(yī)案中采用的中藥的頻次分布結(jié)果見表1。

表1　408篇醫(yī)案中頻次大于5的藥物分布情況

表1統(tǒng)計了408篇醫(yī)案中用藥頻次大于5次的藥物。從方劑組成來看補中益氣湯的組成藥物的頻次顯著大于其他藥物，故能升陽散火。升陽益胃湯、清暑益氣湯等李東垣的幾個經(jīng)典方也融入其中?？梢娕R床遇到“氣虛發(fā)熱”的病證首選補中益氣湯加減，其次可合入桂枝—白芍、生姜—大棗兩組藥對。多數(shù)學者認為，東垣的甘溫除熱源于仲景的桂枝湯或建中類湯，《傷寒論》載桂枝湯“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和，先其時發(fā)其汗則愈，宜桂枝湯主之”，“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，倍白芍、加飴糖、黃芪便成小建中、黃芪建中，兩方都載于《金匱虛勞篇》治療虛勞煩熱。此外，當歸補血湯、歸脾湯、六君子湯、六神湯加減也用于“氣虛發(fā)熱”。

以上這些方子都是屬于“氣虛”證的嗎？顯然不是，六君子湯、六神湯健脾益氣猶可屬于正治，桂枝系列方多解釋為調(diào)和陰陽營衛(wèi)，建中湯為葉天士喜用于“上下交損，過中則為難治”的虛損病人，如果說營衛(wèi)即是氣血，那么與歸脾湯作用類似。至于當歸補血湯則是血虛發(fā)熱的代表方，方解卻以黃芪當歸5∶1，功能補氣生血來解釋。雖然氣能生血，血能載氣，對于氣血虧虛的患者常兩類藥同用，但均不能等同于氣虛。這里就涉及到中醫(yī)辨證模糊性的問題，證候表現(xiàn)類似，證候的不規(guī)范或者說難以規(guī)范直接導致了這個問題。在查詢過程中還發(fā)現(xiàn)將陽虛發(fā)熱歸為“陰火”，或在補中益氣方中加入附子、肉桂等溫陽藥物的病例也不在少數(shù)，那陽虛發(fā)熱也可以歸于氣虛？而補中益氣湯中也有血分藥。其實在臨床上，上述提到的各類發(fā)熱，也確實導致了氣血陰陽俱虛或偏虛的狀態(tài)，難以截然分開。由于“氣虛發(fā)熱”是后世醫(yī)家從東垣的陰火理論中概括出來的，因此氣虛發(fā)熱的“氣”可能并不單純是氣虛，但這樣的認識又會進一步模糊中醫(yī)的辨證，這一點也有待進一步探討。

2.4“氣虛發(fā)熱”與寒熱并用408篇醫(yī)案中藥物寒溫并用的有202篇，具體寒藥的分類如下：（1）清熱瀉火藥（石膏、知母、淡竹葉等）；（2）清熱解毒藥（金銀花、連翹、蒲公英、土茯苓等）；（3）清熱燥濕藥（黃連、黃芩、黃柏、梔子等）；（4）清熱利濕藥（滑石、澤瀉、車前子、木通、通草等）；（5）清熱涼血藥（丹參、牡丹皮、赤芍等）；（6）清熱養(yǎng)陰藥（生地黃、石斛、麥冬、玉竹、天花粉等）；（7）清虛熱藥（青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、銀柴胡等）；（8）清熱化痰藥（桑白皮、魚腥草、川貝等）。

寒熱并用的配伍，在寒熱錯雜偏實、偏虛的情況都會用到。前者以斡旋中焦的配伍最多，如黃連配干姜，黃芩配半夏，黃連配紫蘇葉，黃連配吳茱萸，黃連配木香，黃連配藿香；越婢中的麻黃、石膏，交泰中的黃連、肉桂，都是祛邪的寒熱并用藥對。后者如清上溫下的二仙湯、烏梅丸、栝樓瞿麥丸、麻黃升麻湯之屬；另如黃連溫膽合無比山藥丸治療腎虛痰熱的關(guān)格，安宮牛黃丸合四逆湯治療中風內(nèi)閉外脫等等。對于氣虛發(fā)熱來說，用藥顯然屬于后者的寒熱配伍，但無論是危重的重傷正氣還是疑難的誤治，正虛邪滯的狀態(tài)必定存在，同時無論是外感還是內(nèi)傷的氣虛發(fā)熱，此時都可用東垣“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火”的立方之旨。上述醫(yī)案中有一半醫(yī)家遵從了這樣的治療原則，這里還需要強調(diào)的是升麻、柴胡二藥，歷來都作為升提藥、風藥解釋，其實也起了清熱的作用，現(xiàn)代實驗研究拆方［7-8］分析已經(jīng)證實，單純用黨參、黃芪難以退熱，加入升麻、柴胡后退熱效果最佳——即補中益氣湯全方組；其次是升麻、柴胡組。由此可以認為甘溫所除之“熱”，并非單純脾胃氣虛所致，或為氣虛無力抵抗外邪，或邪毒內(nèi)生（西醫(yī)所謂的內(nèi)生致熱源，細胞因子、細胞介質(zhì)等），正邪相爭而致。當然，人為造模不能等同人體的變化，但甘溫益氣配伍各類“寒藥”確實是治療“氣虛發(fā)熱”的一種方法，即東垣所創(chuàng)的“補脾胃瀉陰火升陽氣”，當柴胡、升麻力量不夠時，需要針對更細致的病機加入上述各類寒藥，扶正祛邪，汗出熱退，正如補中益氣方后描述此為“得微汗則已，非正發(fā)汗，乃陰陽氣和，自然汗出也”。

3　結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學追求的是大樣本隨機對照雙盲研究，使研究對象排除治療以外的干擾因素，確實不失為嚴謹?shù)呐R床科研，但入選對象條件過于苛刻，反不符合臨床實際。中醫(yī)自古重視有效個案的記錄，現(xiàn)在看來屬于低價值的循證醫(yī)學研究，缺乏可重復(fù)，但中醫(yī)辨證的靈活性卻又能適用于較多西醫(yī)束手無策的情況。這些病例雖非為大樣本，然而并非沒有意義，值得去體會和研究。中醫(yī)個案是個巨大的寶庫，個案體現(xiàn)的是個體化治療，如何保證脈案的真實性，如何從中挖掘，則是亟待解決的問題。

本文研究結(jié)果提示：現(xiàn)代醫(yī)家對氣虛發(fā)熱的認識及臨床應(yīng)用有了更進一步的認識和思考；隨著現(xiàn)代疾病譜的變化，臨床證候變得復(fù)雜，中醫(yī)學需要不斷進行臨床觀察及總結(jié)，驗證前人的觀點正確與否，這樣方能不被束縛，進而不斷發(fā)展中醫(yī)中藥理論及拓展臨床應(yīng)用。

［1］周仲瑛.補中益氣湯臨床新用［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2006，30（2）：156.

［2］王涵，周強，顧成娟，等.仝小林教授運用三升陽方的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（5）：743.

［3］張春玲.補中益氣湯異病同治驗案3則［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，7（18）：57.

［4］許經(jīng)川.甘溫除熱法治驗3則［J］.新中醫(yī)，2001，33（9）：64.

［5］趙明波.甘溫除熱法治驗2則［J］.新中醫(yī)，2002，34（9）：42.

［6］胡曉麗.中醫(yī)辨證治療內(nèi)傷發(fā)熱的體會［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，30（4）：20.

［7］馮松杰.腎臟病低熱辨證論治驗案3則［J］.天津中醫(yī)藥，2003，20（6）：76.

［8］魯文濤，韓麗華.補中益氣湯加味治療急性心肌梗死后非感染性發(fā)熱48例［J］.新中醫(yī)，2008，40（9）：85.

［9］歐陽云，彭清華，譚涵宇，等.補中益氣湯眼科應(yīng)用舉隅［J］.河南中醫(yī)，2014，34（3）：542.

［10］陳保安.論《補中益氣湯》在臨床上的運用［J］.中外醫(yī)療，2009（6）：96.

［11］丁邦晗，呂冠華，馬智.補中益氣湯加味治療成人Still病1例［J］.中醫(yī)雜志，1999，40（6）：350.

［12］瞿晟程.從李東垣“陰火”理論論治潰瘍性結(jié)腸炎［D］.杭州：浙江中醫(yī)藥大學，2014.

［13］濮玉龍.甘溫除熱法在外科病癥中運用舉隅［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（2）：235.

［14］張衛(wèi)紅，趙春英，鄭潔，等.補中益氣湯在乳腺疾病中的應(yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（1）：158.

［15］周崇仁.東垣陰火病機探析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1982，16（10）：39.

［16］游志紅.甘溫除熱法臨床運用體會［J］.甘肅中醫(yī)，2000（4）：33.

［17］呂長青，呂麗青.補中益氣湯新用［J］.新中醫(yī)，2000，32（11）：58.

［18］李穎，王雪京.東垣甘溫除熱法［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2013，25（3）：311.

［19］何倫.甘溫除熱的機理與適用范圍（綜述）［J］.陜西中醫(yī)，1984，4（3）：32.

［20］童玉芝.甘溫除熱法治療婦產(chǎn)科疾病術(shù)后發(fā)熱體會［J］.河南中醫(yī)，2005，25（9）：30.

［21］方愛國.甘溫除熱法臨床運用舉隅［J］.江西中醫(yī)藥，2005（9）：52.

［22］鄭宏.甘溫除熱法治療多臟器功能不全綜合征高熱的臨床體會［J］.北京中醫(yī)，2006，25（4）：224.

［23］李琛琛，董振華.董振華運用甘溫除熱法辨治嗜酸性粒細胞增多癥驗案1則［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（2）：31.

［24］萬友生.略談“甘溫除大熱”［J］.新中醫(yī)，1991，23（2）：21.

［25］徐坡，孫騰，朱洪.大劑量生黃芪在ICU中的應(yīng)用［J］.新中醫(yī)，2011，43（1）：156.

［26］顏德馨，孫忠強.氣虛發(fā)熱治驗［J］.黑龍江中醫(yī)藥，1985 （4）：40.

［27］楊光欽.甘溫以除熱守病機而圓用［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2002（1）：45.

［28］洪廣祥.補中益氣湯臨床心悟［J］.中醫(yī)藥通報，2008（4）：6.

［29］傅貞亮，張登本，邢玉瑞.補中益氣湯對氣虛邪侵發(fā)熱動物體溫的影響［J］.中醫(yī)雜志，1998，39（4）：236.

［30］劉進娜，謝鳴，高秀蘭，等.脾虛發(fā)熱證大鼠模型的研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2012，18（2）：150.

【責任編輯：賀小英】

R255.1

A

1007-3213（2016）05-0740-04

10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．05．028

2015-12-25

顧思臻（1988-），男，住院醫(yī)師；E-mail:gusizhen@126.com

竇丹波（1971-），男，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師；E-mail:doudanbo@126.com

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目，上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才建設(shè)項目（編號:ZY3-RCPY-1-1001）