宋桂英，李紅，朱靜

(河北省秦皇島市婦幼保健院，秦皇島　066000)

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不同術(shù)式子宮切除術(shù)后盆底功能障礙性疾病癥狀的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)因素分析

宋桂英*，李紅，朱靜

(河北省秦皇島市婦幼保健院，秦皇島066000)

目的探討不同術(shù)式子宮切除后對(duì)盆底功能障礙性疾病(PFD)癥狀發(fā)生的影響及其風(fēng)險(xiǎn)因素分析。方法選取我院2012年8月至2015年8月間因婦科良性疾病行子宮切除患者(術(shù)前無(wú)PFD)，其中經(jīng)腹子宮切除(TAH)100例為A組，經(jīng)陰道子宮切除(TVH)100例為B組，腹腔鏡下子宮切除(LTH)100例為C組，通過(guò)調(diào)查問卷的方式隨訪患者術(shù)后PFD癥狀發(fā)生情況及相關(guān)影響因素。結(jié)果不同手術(shù)方式的A、B、C三組患者術(shù)后12個(gè)月的PFD相關(guān)癥狀發(fā)生率分別為28%、27%、28%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單因素分析中，年齡>50歲、孕產(chǎn)次>2、子宮全切、術(shù)后時(shí)間>6個(gè)月、術(shù)前患有糖尿病、吸煙等因素的患者PFD癥狀發(fā)生率高(P<0.05)；多因素分析顯示，患者發(fā)生PFD癥狀與年齡、孕產(chǎn)次、術(shù)后時(shí)間、術(shù)前患有糖尿病、吸煙等因素相關(guān)(OR值分別為4.46、23.00、7.01、6.79、10.79)(P<0.05)。結(jié)論子宮切除術(shù)后患者發(fā)生PFD癥狀與年齡、孕產(chǎn)次、術(shù)后時(shí)間、術(shù)前患有糖尿病、吸煙等因素相關(guān)，與不同途徑切除子宮無(wú)關(guān)。

子宮切除；盆底功能障礙；危險(xiǎn)因素

全子宮切除術(shù)是多數(shù)良性子宮病變最常采用的術(shù)式之一，有報(bào)道稱手術(shù)增加了各種盆底功能障礙疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的發(fā)生[1-2]。子宮切除術(shù)后PFD主要包括膀胱功能障礙、陰道頂脫垂、直腸功能障礙以及性功能障礙，臨床癥狀主要有陰道腫物脫出、下腹部墜脹感、尿失禁、排尿困難、便失禁、便秘、性交困難等。子宮切除造成的盆底結(jié)締組織、筋膜、肌肉和韌帶等組織損傷，造成嚴(yán)重解剖異常，神經(jīng)組織及血管損傷所致營(yíng)養(yǎng)障礙均可導(dǎo)致PFD，引起陰道頂端脫垂[3-4]。本研究對(duì)300例子宮切除患者通過(guò)調(diào)查問卷的方式了解術(shù)后PFD發(fā)生情況，并對(duì)發(fā)病的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：選取我院2012年8月至2015年8月間因婦科良性疾病單純行全子宮切除術(shù)的患者300例，根據(jù)手術(shù)途徑分成3組，每組100例：A組為經(jīng)腹子宮切除術(shù)(TAH)、B組為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TVH)、C組為腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LTH)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮切除；(2)良性子宮疾??；(3)術(shù)前無(wú)PFD；(4)愿意并能正常交流自己的感受及其他情感；(4)愿意接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢切除；(2)惡性腫瘤；(3)術(shù)前已有盆底功能障礙性疾??；(4)精神障礙。

2.隨訪方法：采用電話問詢方式記錄調(diào)查問卷中所有問題。所有調(diào)查員按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查人員年齡在25～35歲之間，均為女性，溝通能力較好，具備相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)調(diào)查對(duì)象所敘述的相關(guān)臨床癥狀可以做出準(zhǔn)確的判斷與記錄。實(shí)施調(diào)查問卷的過(guò)程中，調(diào)查人員按照統(tǒng)一的語(yǔ)言和調(diào)查者取得溝通。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：納入對(duì)象回答調(diào)查問卷的所有問題。此問卷涉及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，如果有癥狀，選擇影響程度；20個(gè)問題，最高分為80分，分?jǐn)?shù)越高對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

按照得分情況劃分影響程度：無(wú)影響(0～20分)、輕度影響(20～40分)、中度影響(40～60分)、重度影響(60～80分)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用χ2檢驗(yàn)對(duì)3組不同手術(shù)方式患者術(shù)后PFD的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用二分類多因素logistic回歸分析評(píng)價(jià)各組PFD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者術(shù)后隨訪PFD癥狀發(fā)生及評(píng)分：A、B、C組不同手術(shù)方式的患者在術(shù)后12個(gè)月的PFD相關(guān)癥狀總發(fā)生率分別為28%(28/100)、27%(27/100)、28%(28/100)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全部患者在術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)PFD癥狀發(fā)生率分別為12.33%(37例)、20.33%(61例)、27.67%(83例)，隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)PFD癥狀的患者逐漸增多；各組患者術(shù)后不同時(shí)間段的PFD癥狀發(fā)生及評(píng)分有所不同(表1～3)。

2.三組患者術(shù)后發(fā)生PFD癥狀的影響因素：PFD癥狀的發(fā)生在不同術(shù)式切除子宮者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在年齡>50歲、孕產(chǎn)次>2次、術(shù)后時(shí)間>6個(gè)月、吸煙、術(shù)前患糖尿病的患者中顯著升高(P<0.05)。子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD相關(guān)臨床不適而影響生活者，與年齡、手術(shù)范圍、術(shù)后時(shí)間、是否患有糖尿病及是否吸煙有關(guān)(P<0.05)，而與手術(shù)方式、產(chǎn)傷無(wú)關(guān)(P>0.05)(表4)。

3.術(shù)后發(fā)生PFD癥狀的相關(guān)因素的多因素分析：利用二元logistics回歸分析，對(duì)上述術(shù)后發(fā)生PFD癥狀的相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明：年齡、孕產(chǎn)次、術(shù)后時(shí)間、術(shù)前患有糖尿病、吸煙為子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表5)。

表1　經(jīng)腹子宮切除術(shù)后PFD癥狀發(fā)生及

表2　經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)后PFD癥狀發(fā)生

注：該組患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，有3例隨訪失聯(lián)。

表3　經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后PFD癥狀發(fā)生

注：該組患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)有1例隨訪失聯(lián)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)有2例隨訪失聯(lián)。

表4　患者術(shù)后發(fā)生PFD癥狀的影響因素

注：χ2檢驗(yàn)分析，*P<0.05

表5　多因素logistic 回歸分析

三、討論

子宮切除術(shù)是多數(shù)良性子宮病變最常采用的術(shù)式之一，但同時(shí)也增加了各種盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[1-2]。越來(lái)越多的臨床資料顯示，子宮切除術(shù)后陰道頂脫垂的發(fā)生率為0.2%～43%[3]，考慮其發(fā)生原因是：子宮切除造成的盆底結(jié)締組織、筋膜、肌肉和韌帶等組織損傷，造成嚴(yán)重的解剖異常；同時(shí)損傷了周圍的血管，影響盆腔其他臟器的營(yíng)養(yǎng)供給，患者可能因盆底結(jié)構(gòu)異常、營(yíng)養(yǎng)缺乏及神經(jīng)支配受損而導(dǎo)致PFD。

PFD相關(guān)的臨床不適癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)常感到下腹部墜脹，盆腔疼痛，陰道有腫物脫出，膀胱排尿不盡或排尿困難，需手指托起陰道的膨出部分或改為體位來(lái)協(xié)助排尿，常常感到尿頻，漏尿，排尿急迫；無(wú)法排盡大便或排便困難，需要推壓陰道或直腸來(lái)協(xié)助排便，不能控制排便或不能控制肛門排氣，在排便時(shí)感到疼痛，排便急迫，在排便時(shí)或者之后感到有腸管從直腸脫出來(lái)，感到下腹或生殖道不適等[5]。本研究中300例患者術(shù)前均排除PFD，術(shù)后隨訪過(guò)程中，術(shù)后3、6、12 個(gè)月的PFD相關(guān)癥狀發(fā)生率分別為12.33%、20.33%、27.67%，在問卷調(diào)查過(guò)程中，眾多患者具有主觀上的不適感，已影響到生活，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我們的估計(jì)。

本研究數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，表明年齡大于50歲、孕產(chǎn)次大于2次、術(shù)后時(shí)間大于6個(gè)月、吸煙、術(shù)前患糖尿病等為子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD相關(guān)臨床不適的相關(guān)危險(xiǎn)因素。全子宮切除術(shù)后患者中有PFD表現(xiàn)致臨床不適的發(fā)生率明顯高于次全子宮切除術(shù)后患者，這一點(diǎn)理論支持是：全子宮切除術(shù)在切除患者的宮頸同時(shí)，不僅切斷支持盆腔中心的子宮主韌帶和骶韌帶，還要下推膀胱和直腸，損傷了膀胱、直腸的神經(jīng)、血管支配，改變盆底整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)[6]。故如何在子宮切除術(shù)中很好保護(hù)盆底組織結(jié)構(gòu)，如何保護(hù)盆底各部位筋膜韌帶的張力與支撐力，預(yù)防盆底器官脫垂及功能障礙，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)、功能、生理、力學(xué)等基礎(chǔ)研究與手術(shù)方式的改進(jìn)急需大量研究及臨床探索。

多元回歸分析表明，年齡大于50歲是子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]可能的原因是：50歲以后的女性大多數(shù)處于絕經(jīng)期及更年期，患者卵巢功能減退，雌激素減少或缺乏[7]。隨著年齡的增加盆底組織的厚度會(huì)有所下降，大于60歲的婦女與年輕婦女相比，其盆底組織變薄更加明顯，另外與年齡相關(guān)的慢性肺部疾病、高血壓和糖尿病等慢性疾病可能加重PFD的發(fā)生[8]。

隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，子宮切除術(shù)后PFD相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生率明顯增高，多元回歸分析表明，術(shù)后時(shí)間是子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有研究證實(shí)肛門外括約肌和骨盆肌存在雌激素受體。Wesnes等[9]發(fā)現(xiàn)雌激素對(duì)患有糞失禁的絕經(jīng)后婦女的治療有一定益處，故子宮切除術(shù)后患者體內(nèi)雌激素水平變化可能會(huì)影響術(shù)后PFD相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生率。Gotoh等[10]在一項(xiàng)對(duì)治療手術(shù)后脫垂或失禁病史女性的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后應(yīng)用激素能夠降低失禁或脫垂發(fā)生的危險(xiǎn)率，但只有在激素使用時(shí)間超過(guò)5年的患者中才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故術(shù)后短期內(nèi)(<1年)子宮切除術(shù)可以增加PFD相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生率，而遠(yuǎn)期發(fā)生率的高低與子宮切除術(shù)的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

陰道分娩是PFD的高危因素，考慮分娩時(shí)盆底支持結(jié)構(gòu)肌肉和筋膜損傷可能是其發(fā)病原因之一[11]，且產(chǎn)次增加，PFD發(fā)生概率增加。Kim等[12]通過(guò)女性對(duì)照性分析發(fā)現(xiàn)，年齡超過(guò)70歲、經(jīng)產(chǎn)3次以上為PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者因營(yíng)養(yǎng)缺乏致體力衰弱、肌肉松弛、盆腔內(nèi)筋膜萎縮及盆底支持功能減退而發(fā)生PFD[13]。

目前減少PFD發(fā)生的措施主要包括干預(yù)生活方式、行為治療、藥物治療和物理治療等保守方法，在一定程度上可預(yù)防或減少PFD的發(fā)生。其中物理治療主要包括子宮托、盆底肌鍛煉、電刺激、生物反饋等治療。法國(guó)等多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用這種非手術(shù)治療方式，也取得了良好的治療效果[14]。有研究表明，針對(duì)子宮切除術(shù)后患者，因組織損傷會(huì)造成不同程度的盆底功能障礙，術(shù)后進(jìn)行盆底功能鍛煉，有利于促進(jìn)術(shù)后盆底功能的恢復(fù)，具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)性小、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，且不受時(shí)間地點(diǎn)的限制，即使鍛煉效果不佳，也可減輕相關(guān)癥狀[15]。如能堅(jiān)持鍛煉，可成為術(shù)后患者長(zhǎng)期的自我康復(fù)手段。故子宮切除術(shù)后患者是否建議行相關(guān)盆底功能訓(xùn)練，是否有必要設(shè)計(jì)一個(gè)合理有效的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，包括療效評(píng)估和適應(yīng)證及禁忌證，有待進(jìn)一步討論。

綜上所述，子宮切除術(shù)對(duì)女性盆底功能的近期影響是明確的，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)、功能、生理、力學(xué)等基礎(chǔ)研究與手術(shù)方式的改進(jìn)急需大量研究及臨床探索。因研究樣本例數(shù)較小，結(jié)論需要進(jìn)一步探討和研究。子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD受多種因素的影響，故應(yīng)開展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照和循證醫(yī)學(xué)研究。

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[編輯：辛玲]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.015

2016-03-01；

2016-05-04

宋桂英，女，河北秦皇島市人，副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

，Email：1052194563@qq.com)