黃貝貝

（河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級，鄭州450000）

糖尿病足病因病機的中西醫(yī)認識

黃貝貝

（河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級，鄭州450000）

糖尿病是一種代謝紊亂性疾病，其病程長，并發(fā)癥多，病因病機復(fù)雜。隨著糖尿病發(fā)病率越來越高，糖尿病足的患者越來越多，是糖尿病常見的嚴重慢性并發(fā)癥，如治療不當，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來痛苦，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。但其病因病機復(fù)雜，目前仍未闡明，是多種因素共同作用的結(jié)果。本文將糖尿病足的中西醫(yī)發(fā)病機制做一綜述，為糖尿病足的中西醫(yī)診斷及治療提供可能的思路。

糖尿病足；病因病機；綜述；脫疽；消渴

糖尿病足的世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織的破壞，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。糖尿病足在中醫(yī)屬于脫疽范疇，在中醫(yī)古籍中早有論述，《圣濟總錄·消渴門》曰：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)雍澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽。”

1　中醫(yī)對糖尿病足病因病機的認識

中醫(yī)認為本病與營衛(wèi)失調(diào)、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪入經(jīng)等有密切關(guān)系，如《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^：“高粱之變，足生大丁。”《素問·奇病論》載：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴?！薄恶T氏錦囊秘錄·卷十九》記載：“郁怒傷肝脾……，氣血難達，易致筋潰骨脫?！薄鹅`樞·九針論》又曰：“音者冬夏之分，分于子午，陰與陽別，寒與熱爭，兩氣相搏，合為癰膿者也?！薄鹅`樞·癰疽》謂：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。”陳亮光［1］認為其主要病機主要是氣陰虧虛則筋脈失養(yǎng)，臟腑受損，陰損及陽，陰陽俱虛，虛則無力抗邪，濕熱之邪則乘虛而入足；陰虛則內(nèi)熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，消渴病癰膿而致；氣虛無力推動血液運行則血運受阻、血脈瘀滯、淤血阻絡(luò)，淤血日久則化熱，濕熱博結(jié)，化腐成膿故成；外感濕熱：消渴日久，久則脾腎俱虛，脾氣虛弱，水濕運化失常，濕邪浸淫，濕熱日久，化熱成毒；脾腎虛弱則無力抗邪，濕熱之邪乘虛入侵，濕熱蘊結(jié)、腐蝕筋肉、足部壞疽終成。朱敏婷［2］認為長期過食肥甘厚味，脾失健運，濕濁留滯中焦，水谷精微不得輸布，不僅引起血糖的升高，而且使機體得不到濡養(yǎng)，因而每于下肢足部發(fā)為脫癰。趙挺洋［3］總結(jié)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的觀點認為在消渴病的基礎(chǔ)上，高齡、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑功能失調(diào)等，均可引起糖代謝紊亂，陰津虧損、燥熱偏盛，消渴日甚、陰虛火旺、熱灼津血、血行澀滯；或熱盛耗氣、氣陰兩虛、無以運行、血行無力，或陰液虛虧、陰損及陽、陽虛不能溫煦血脈，血瘀脈阻、血行不暢，致肢體局部尤其足部失養(yǎng)。陳龍云［4］對糖尿病足患者血疲證進行認真的研究，證實糖尿病足患者中有血瘀證存在的患者占68.33%，說明糖尿病足的發(fā)生與血瘀有著密切的關(guān)系?？梢娪傺秦灤┫什〉闹匾C。王軍等［5］認為糖尿病足緣于體質(zhì)素虛，陰陽失調(diào)，陰虛火毒熾盛，熱灼津液，血行失常，瘀阻下肢脈道，郁阻日久，脈絡(luò)閉塞，筋骨皮肉失去氣血之榮養(yǎng)，熱腐成膿，故壞死感染，遂成本病。

2　西醫(yī)對糖尿病足發(fā)病機制的認識

糖尿病足的發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)在研究認為該病是由多種因素共同作用的結(jié)果，包括神經(jīng)病變、血管病變、感染等，其病理生理基礎(chǔ)是高血糖、高血脂、高糖蛋白、高血壓、代謝紊亂等及其他致病因子，導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)損傷、動脈粥樣硬化，致使血管內(nèi)腔狹窄或阻塞，毛細血管內(nèi)皮細胞損傷與增生。

2.1神經(jīng)病變神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)病變，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?。其發(fā)病機制可能與神經(jīng)滋養(yǎng)血管、神經(jīng)損害性因素增強與保護性因素（神經(jīng)營養(yǎng)子）減弱或消失有關(guān)［6］。自主神經(jīng)病變常可引起下肢無汗致足部皮膚干燥產(chǎn)生裂紋和龜裂及去交感神經(jīng)狀態(tài)和交感神經(jīng)功能障礙動靜脈分流及毛細血管溫度調(diào)節(jié)機制障礙損壞了正常組織的血液供應(yīng)和毛細血管都為感染提供了條件［7］。馬朋朋等總結(jié)外周神經(jīng)病變的機制主要為血管神經(jīng)障礙學(xué)說、代謝異常學(xué)說、多元醇代謝紊亂學(xué)說、肌醇代謝紊亂學(xué)、蛋白質(zhì)非酶性糖基化產(chǎn)物增多學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說、免疫損傷機制學(xué)說、胞凋亡機制學(xué)說、遺傳因素學(xué)說等［8］。由于神經(jīng)病變發(fā)病機制的復(fù)雜性，現(xiàn)仍無統(tǒng)一定論，但大多數(shù)學(xué)者認為是多種機制共同作用的結(jié)果。

2.2血管病變糖尿病患者外周動脈疾病發(fā)生率較高，胰島素缺乏和高血糖可導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)性毛細血管血流減少，使下肢缺乏營養(yǎng)而致糖尿病足的發(fā)生；糖尿病患者因長期高血糖，使中血管和微血管發(fā)生病變，特別是使下肢小血管平滑肌增生，血管收縮增強，同時引起血管內(nèi)皮細胞機能不良，毛細血管基底膜增生，導(dǎo)致糖尿病性動脈硬化，從而使血管管腔變窄，肢體供血障礙［9］。另一方面可使血小板聚集力增強血液粘稠度增加促進動脈粥樣硬化及血栓形成使血管腔狹窄或閉塞［10］。彭智［11］等認為血管內(nèi)皮的損傷是動脈粥樣硬化發(fā)生的始動因子；糖尿病環(huán)境中各種代謝紊亂是誘發(fā)內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能異常的主要原因；高血糖與山梨醇代謝途徑激活使細胞受損。晚期糖基化終末產(chǎn)物搖使動脈管壁順應(yīng)性降低；蛋白激酶C（PKC）激活，導(dǎo)致細胞內(nèi)信號通路的改變及血管功能的障礙而促使糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展；脂肪毒性作用可增加活性氧的產(chǎn)生，致使氧化應(yīng)激機制增強，損傷內(nèi)皮細胞。

2.3感染由于胰島素合成或分泌相對不足，蛋白質(zhì)合成減少分解增多，兼且高血糖抑制細胞功能，使其細胞免疫和體液免疫降低，同時高血糖造成組織缺氧和為細菌、微生物的生長提供了良好的培養(yǎng)基［12］。外周血管疾病是足部感染發(fā)生的4個獨立危險因素之一［13］。感染被認為是誘發(fā)糖尿病足并使其加重的重要因素，是糖尿病足壞疽的繼發(fā)因素，常在神經(jīng)病變及血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生［14］。同時由于老年人年老體弱、抵抗力差，長期限制飲食致血漿蛋白低、營養(yǎng)不良、缺乏維生素和微量元素等，及感染時涉及到的多種致病菌，都使感染難以控制；脫水、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒亦增加了其易感性，于是在多種因素的作用下，發(fā)生截肢等不可逆的后果。John［15］認為D F感染的常見誘因是：①鞋子不合適；②水皰??；③雞眼；④足底的肉敖；⑤足趾間霉菌感染；⑥甲溝炎；⑦修甲損傷。其中以修甲損傷和鞋擦傷為多見。細菌之間的協(xié)同作用是值得注意的問題，歸納起來有以下幾種情況：①需、厭氧菌混合感染，需氧菌消耗了環(huán)境中氧而利于厭氧菌生長。②厭氧菌產(chǎn)生一種酶類破壞抗生素，從而保護與其公生的對某些抗生素敏感的細菌。③專性厭氧菌能抗吞噬，保護共生菌不被吞噬細胞所吞噬。④某些非致病菌與不易生長的致病菌協(xié)同時，前者代謝過程產(chǎn)生后者生長所必需的維生索及其他元素，支持致病菌共同生長而共同致?。?6］。

綜上所述，糖尿病足發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)無統(tǒng)一論述，神經(jīng)病變、血管病變、感染等多種因素共同作用的結(jié)果越來越得到認可。隨著老齡化社會的到來及糖尿病足發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足的防治顯的至關(guān)重要。對糖尿病足發(fā)病機制的闡述可以更好的指導(dǎo)臨床。標本兼顧、內(nèi)外并重的中西醫(yī)結(jié)合治療，對降低糖尿病足的截肢率、減輕患者的經(jīng)濟負擔、提高生活質(zhì)量有著積極的作用。

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HUANG Beibei
（Grade 2014Graduate， Henan University of Traditiona1Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China）

Diabetes is a metabo1ic disorder with 1ong course and more comp1ications，and its etio1ogy and pathogenesis is comp1ex. With the increasing incidence of diabetes，more and more patients suffer from diabetic foot which is a common serious chronic comp1ication of diabetes.Improper treatment brings not on1y physica1and menta1suffering to the patients，but a1so heavy financia1burden to socia1and fami1y.However，the etio1ogy and pathogenesis of diabetes has not yet been c1ear because it invo1ves mu1tip1e factors and comp1ex.This review is about the pathogenesis of diabetic foot in traditiona1Chinese and Western Medicine ways，and may provide ideas for diagnosis and treatment of diabetic foot.

diabetic foot；etio1ogy and pathogenesis；review；gangrene of digit；consumptive thirst

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.066

1672-2779（2016）-12-Ⅲ-02

（本文編輯：張文娟本文校對：張文娟2016-03-08）