周春獻(xiàn)，張剛，董達(dá)

南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院影像科，江蘇吳江 215200

CT引導(dǎo)下縱膈旁肺占位性病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

周春獻(xiàn)，張剛，董達(dá)

南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院影像科，江蘇吳江 215200

目的 探討CT引導(dǎo)下縱膈旁肺占位性病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的可行性和技術(shù)方法。方法 回顧性分析了2014年10月—2016年8月間該院收治的19例縱隔旁肺占位性病變的CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病例資料，分析穿刺技術(shù)要點(diǎn)，觀察穿刺成功率及并發(fā)癥情況。 結(jié)果19例行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病例均順利取出病理組織，穿刺成功率100%，術(shù)后出現(xiàn)肺內(nèi)出血11例（57.9%），咯血1例（5.3%），血?dú)庑?例（5.3%），氣胸1例（5.3%），沒(méi)有出現(xiàn)縱隔內(nèi)臟器和組織損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是相對(duì)可靠、安全的定性方法。

CT引導(dǎo)；縱膈旁肺占位性病變；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

肺占位性病變是指肺內(nèi)性質(zhì)不明的新生組織，有良惡性的分別，病理類(lèi)型的不同導(dǎo)致其治療方法的選擇完全不同，預(yù)后也完全不同，因此確立肺占位性病變的病理類(lèi)型非常重要。目前肺門(mén)部支氣管內(nèi)的肺占位性病變可以行纖維支氣管鏡檢查，鏡下行活檢術(shù)，活檢組織行病理檢查明確病變性質(zhì)[1]；而位于周?chē)筒∽兓虿∽兾挥谥夤芡獾牟∽儯珻T引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)就可以發(fā)揮作用[2-3]。對(duì)于纖維支氣管鏡活檢失敗的貼近縱膈的肺占位性病變，可行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，由于病變位置貼近重要的器官或組織，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此探討 C T引導(dǎo)下縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，對(duì)增加穿刺成功率和降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。該研究回顧性的分析了2014年10月—2016年8月間該院收治的19例縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病例資料，對(duì)相關(guān)的技術(shù)要點(diǎn)、成功率和并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2014年10月—2016年8月間因縱膈旁肺占位性病變行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病例共19例，男性10例，女性9例，中位年齡66.8歲（47±84）歲。其中病灶位于胸主動(dòng)脈旁5例，心臟旁4例，氣管旁9例，肺門(mén)部1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

穿刺前詳細(xì)閱讀患者近期的肺部CT資料，在PACS系統(tǒng)中模擬穿刺，選擇最佳的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑，根據(jù)進(jìn)針?lè)较蝾A(yù)先設(shè)定合適的體位，以使能水平或垂直方向進(jìn)針。查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及心肺功能檢查。將凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能低下、病灶周?chē)蟹螝饽[或肺大泡、臨床懷疑為血管性疾病的病例視為穿刺禁忌癥。

1.3 儀器與方法

儀器設(shè)備：西門(mén)子雙源CT，重建層厚為1 mm；美創(chuàng)半自動(dòng)活檢槍?zhuān)?6/18G）。

方法：根據(jù)模擬穿刺結(jié)果擺放合適的體位，常規(guī)吸氧監(jiān)護(hù)，并開(kāi)放靜脈通道。將金屬柵貼于目標(biāo)穿刺點(diǎn)區(qū)域，在患者緩慢勻速呼吸的條件下行病灶區(qū)域薄層CT平掃，確認(rèn)皮膚處穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065388）穿刺點(diǎn)處局部麻醉，保留針頭再次行薄層CT掃描確認(rèn)穿刺點(diǎn)是否合適，確認(rèn)穿刺點(diǎn)合適后尖頭刀片破皮，活檢槍上膛（病灶＞2 cm的選2 cm檔，＜2 cm的選1 cm檔），按預(yù)定的角度穿刺進(jìn)針，進(jìn)針約1/2～2/3深度時(shí)重復(fù)薄層CT掃描確認(rèn)活檢槍進(jìn)針?lè)较蚝歪樇馕恢?，調(diào)整后繼續(xù)進(jìn)針至病灶邊緣并推入活檢槍針芯；再次薄層CT掃描確認(rèn)針芯是否穿過(guò)病灶，若針芯已準(zhǔn)確地穿過(guò)病灶即可行活檢術(shù)，若有偏差繼續(xù)調(diào)整，調(diào)整到位后行活檢術(shù)。在無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下常規(guī)活檢取病理組織兩條，取得的病理組織置入福爾馬林液體固定后送病理科進(jìn)一步行病理檢查。術(shù)畢行全肺CT掃描，確認(rèn)有無(wú)血?dú)庑?、肺?nèi)出血及縱膈內(nèi)臟器及組織損傷等并發(fā)癥。若穿刺過(guò)程出現(xiàn)肺組織內(nèi)出血或咯血情況，即刻靜脈推注血凝酶（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080633）2 U。

2 結(jié)果

所有患者均順利取得活檢組織，穿刺成功率為100%，病理結(jié)果：肺鱗癌5例（26.3%），肺腺癌10例（52.6%），肺小細(xì)胞癌1例（5.3%），間葉源性惡性腫瘤1例（5.3%），轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌1例（5.3%），機(jī)化性肺炎1例（5.3%）。術(shù)后出現(xiàn)肺內(nèi)出血11例（57.9%），咯血1例（5.3%），血?dú)庑?例（5.3%），氣胸1例（5.3%），所有病例無(wú)縱膈內(nèi)臟器和組織的損傷；所有出現(xiàn)并發(fā)癥病例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

自1976年Gaaga報(bào)道了CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)以來(lái)，該技術(shù)已成為鑒別肺占位性病變的有效方法，目前在周?chē)筒∽冎袘?yīng)用廣泛，其活檢陽(yáng)性率可達(dá)88%～96.2%[4]。縱膈旁肺占位性病變是一種特殊類(lèi)型，由于縱膈內(nèi)包含心臟和大血管等人體重要器官和組織，一旦損傷可有致命性風(fēng)險(xiǎn)，因此縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)較周?chē)筒∽兙哂懈叩氖中g(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，需要術(shù)者對(duì)病變做更好地評(píng)估，并具有更良好的穿刺技術(shù)。

該研究19例病例均取得活檢組織，穿刺成功率達(dá)100%，高于學(xué)者[4-5]報(bào)道的結(jié)果，總結(jié)一下可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)前常規(guī)PACS系統(tǒng)中行模擬穿刺，選擇最佳的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，穿刺路徑必須避開(kāi)重要臟器和組織[6]。常規(guī)采用水平或垂直方向進(jìn)針，特殊部位采取重要臟器切線位方向進(jìn)針，穿刺方向與臟器切線平行，可以有效地避免縱膈內(nèi)重要臟器和組織的損傷（圖1）。②避免使用俯臥位，因?yàn)樵擉w位可導(dǎo)致患者不適，以致術(shù)中無(wú)法順利配合。中后縱膈旁病灶全部采用側(cè)臥位體位，一定程度上增加患者術(shù)中的配合度[7]；同時(shí)根據(jù)進(jìn)針的方向，對(duì)體位做出一定的調(diào)整，使進(jìn)針趨向水平（圖2）。另外側(cè)臥位時(shí)重力作用會(huì)使縱膈會(huì)向低側(cè)移動(dòng)，這樣就會(huì)改變病灶與縱膈的相對(duì)位置關(guān)系，有可能會(huì)增加穿刺時(shí)的操作空間，使得原本具有很大風(fēng)險(xiǎn)的操作風(fēng)險(xiǎn)明顯降低（圖3）。③根據(jù)針尖與病灶在水平面上的關(guān)系，平穩(wěn)呼吸下選擇呼氣相或吸氣相進(jìn)針，增加了患者的配合度及穿刺的成功率，該方法與學(xué)者[8]報(bào)道的穿刺過(guò)程中呼吸配合具有同樣的效果。④術(shù)中反復(fù)1 mm薄層掃描避免部分容積效應(yīng)引起的定位偏差，使得穿刺點(diǎn)更加精確、穿刺針與病灶的關(guān)系更加精確。雖然這樣可能會(huì)增加患者的X線輻射劑量，但可以明顯提高穿刺的成功率。⑤該研究全部選用半自動(dòng)活檢槍?zhuān)涮攸c(diǎn)是行活檢前需將針芯推入病灶內(nèi)，而不像全自動(dòng)活檢槍到達(dá)病灶邊緣即可激發(fā)，帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)是我們可以行CT掃描來(lái)確認(rèn)針芯的位置是否滿意，不滿意可及時(shí)調(diào)整，以避免活檢失敗；另外可以觀察針尖與縱膈的距離，當(dāng)位置過(guò)分靠近時(shí)可及時(shí)調(diào)整以避免縱膈損傷的可能性（圖 3）。

圖1 男性患者，73歲，胸主動(dòng)脈旁病灶，選擇穿刺點(diǎn)盡量靠近棘突，以胸主動(dòng)脈切線位方向進(jìn)針，取得組織，病理結(jié)果為鱗癌

圖2 男性患者，42歲，氣管旁病灶，選擇穿刺點(diǎn)盡量靠近棘突，患者側(cè)臥位（稍俯臥），水平方向進(jìn)針，取得組織，病理結(jié)果肺小細(xì)胞癌

圖3 女性患者，68歲，心臟旁病灶，左側(cè)臥位改變心臟與病灶的位置關(guān)系，增加穿刺操作空間，貼近脊柱近水平進(jìn)針，順利取得組織，病理結(jié)果為腺癌

該研究中肺內(nèi)出血11例，占總病例數(shù)的57.9%，高于學(xué)者[9-10]報(bào)道的結(jié)果，可能與本組多個(gè)病例選用16G的活檢針及術(shù)中多次調(diào)整等因素相關(guān)。肺內(nèi)出血主要CT表現(xiàn)為針道周?chē)纳愿呙芏饶：埃渲?例患者出現(xiàn)咯血情況，該患者病灶離胸膜距離達(dá)6.4 cm，經(jīng)過(guò)的肺組織多，穿刺過(guò)程中可能損傷了血管，因此穿刺時(shí)盡量選擇最短路徑，同時(shí)盡量避開(kāi)肺內(nèi)血管；因此，對(duì)遠(yuǎn)離胸壁的病灶行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)，需高度重視可能出現(xiàn)的咯血情況，該患者術(shù)中及時(shí)推注血凝酶，術(shù)后回病房繼續(xù)止血治療后好轉(zhuǎn)。另出現(xiàn)少量氣胸兩例，其中一例合并少量血胸，與學(xué)者[8]報(bào)道的結(jié)果基本一致，該兩例患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。本組病例中沒(méi)有出現(xiàn)縱隔內(nèi)臟器和組織損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明縱膈旁肺占位性病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是相對(duì)安全的。

綜上所述，經(jīng)過(guò)術(shù)前詳細(xì)的評(píng)估和模擬穿刺，穿刺時(shí)采用半自動(dòng)活檢槍?zhuān)Y(jié)合合適的體位，緩慢勻速呼吸下的薄層掃描，縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是相對(duì)安全可靠的定性方法，可以進(jìn)一步推廣應(yīng)用。由于該研究樣本量少，需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical Application of CT-Guided Percutaneous Lung Biopsy of Parapharyngeal Space-Occupying Lesions

ZHOU Chun-xian,ZHANG Gang,DONG Da
Department of Radiology,Wujiang Hospital Affiliated to Nantong University,Wujiang,Jiangsu Province,215200 China

Objective To study the feasibility and technique of CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of mediastinal space-occupying lesions.Methods The clinical data of 19 cases of percutaneous lung biopsy under CT guidance were analyzed retrospectively from October 2014 to August 2016,and the puncture technique was analyzed.Rate and complications.Results All the 19 patients underwent percutaneous lung biopsy were successfully removed.The success rate of puncture was 100%.11 cases(57.9%) were pulmonary hemorrhage,1 case(5.3%)hemoptysis,1 case 5.3%)And pneumothorax(5.3%).There was no serious complication of mediastinal organ and tissue injury.Conclusion Percutaneous needle aspiration biopsy of mediastinal space occupying lesion is a reliable and safe method.

CT-guided;Mediastinal space-occupying lesions;Percutaneous lung biopsy

R687.3

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.22

2016-10-11；

2016-11-26

周春獻(xiàn)（1981.3－），男，江蘇吳江人，碩士，主治醫(yī)師,主要從事影像診斷和介入治療工作。