田堃

[摘要] 目的 分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2013～2015年于本院行初次甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的1034例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者60例，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的72例，比較兩組間的一般臨床特征，采用多元Logistic回歸分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 ①132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者中，與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高（58.33% vs 22.22%，P<0.05）。②應(yīng)用多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)多灶；非微??；甲狀腺乳頭狀癌；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0024-03

甲狀腺癌中約90%為預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌[1]，但早期易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移率為30%～80%[2]。手術(shù)治療是甲狀腺乳頭狀癌最重要的治療方法。術(shù)前判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)范圍的確定以及減少淋巴結(jié)清掃所帶來(lái)的并發(fā)癥具有重要的意義。目前報(bào)道術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%[3]。本研究回顧分析我院甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的臨床資料，將發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行對(duì)照，旨在為術(shù)前判斷是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年8月～2015年12月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院行初次甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者1034例，所有患者均有明確術(shù)后組織病理學(xué)診斷資料。其中良性結(jié)節(jié)患者796例，甲狀腺癌患者238例。甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者60例，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移72例。

1.2方法

1.2.1 基本情況觀察 記錄患者的年齡、性別、甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、結(jié)節(jié)大小、病理類型。納入患者均為初次行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，均無(wú)既往甲狀腺功能減退癥病史，無(wú)惡性腫瘤病史。

1.2.2 病理檢查 所有甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎均經(jīng)術(shù)后病理組織報(bào)告證實(shí)。術(shù)后病理報(bào)告記錄了甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型，有無(wú)甲狀腺外侵襲、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)的數(shù)目及位置。結(jié)合患者術(shù)前彩超、ECT甲狀腺靜態(tài)顯像及術(shù)后病理結(jié)果對(duì)結(jié)節(jié)多灶性進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者術(shù)前均采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)血清促甲狀腺激素。

1.2.3分組及方法 將甲狀腺非微小乳頭狀癌患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，比較兩組間的一般臨床特征。對(duì)甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析。

1.2.4手術(shù)方式 132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者均行患側(cè)甲狀腺全切、對(duì)側(cè)次全切及中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃，當(dāng)患者有明顯頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或超聲高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行改良甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，采用方差齊性檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組一般臨床特征比較

132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者（男56例，女76例）中，按照有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（60例，45.45%）、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（72例，54.55%）。與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高（58.33% vs 22.22%，P<0.05）、結(jié)節(jié)直徑更大[（2.41±0.95） vs （2.08±0.76）cm，P<0.05]，兩組的發(fā)病年齡[（38.77±14.18） vs （40.36±13.74）歲，P>0.05]、性別構(gòu)成（女性比例51.67% vs 62.50%，P>0.05）、血清促甲狀腺激素水平[（2.59±0.13）vs （2.06±0.51）miu/L，P>0.05]、合并橋本甲狀腺炎的比例（30.00% vs 30.56%，P>0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2影響甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

應(yīng)用多元Logistic回歸分析顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（OR=2.041，95%CI 1.763～2.364，P<0.05），提示甲狀腺結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見(jiàn)病。近期流行病學(xué)研究結(jié)果顯示觸診獲得甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率彩超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%[4]。大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但其中5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，即甲狀腺癌[5]。

文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中年輕的、結(jié)節(jié)較小、合并橋本甲狀腺炎的惡性風(fēng)險(xiǎn)更高[6，7]，超過(guò)90%的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌[1]，早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為30%～80%[2，3]。甲狀腺微小乳頭狀癌是指原發(fā)甲狀腺乳頭狀癌最大直徑≤1 cm，一般認(rèn)為其生長(zhǎng)緩慢、較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生物學(xué)行為較好，預(yù)后較好。而腫瘤直徑>1 cm的甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則大大增加。研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于患者生存率有無(wú)影響尚無(wú)定論，但其為局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。在甲狀腺手術(shù)中，對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行清掃術(shù)已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于清掃范圍及未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者清掃的必要性一直存在爭(zhēng)議[8]。術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)于外科手術(shù)方式的選擇及患者的預(yù)后均有重要的臨床意義。鑒于術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%[3]。如何提高術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，是需要解決的問(wèn)題。

既往研究報(bào)道，甲狀腺癌患者年齡越大頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高[9]，男性甲狀腺癌患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]，腫瘤直徑越大越容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]，合并橋本甲狀腺炎可降低頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[12]，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別構(gòu)成、合并橋本甲狀腺炎發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，可能原因與樣本例數(shù)較少有關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌多癌灶患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]，但對(duì)于多結(jié)節(jié)灶患者術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高，而且危險(xiǎn)因素分析也提示結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究對(duì)甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)多灶患者的術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)切除的范圍選擇等臨床問(wèn)題提供一定依據(jù)。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)前彩超、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并參考細(xì)針穿刺結(jié)果，進(jìn)行綜合評(píng)估以決定治療方案。研究報(bào)道BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14，15]，接下來(lái)可進(jìn)一步進(jìn)行分子生物學(xué)在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的研究，從而進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前判斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王文涵，詹維偉，徐上妍，等. 甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（3）：231-234.

[2] 路忠志，張艷，李東生，等. 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2015， 30（9）：698-700.

[3] 張大偉，梁懷祝，婁禮廣，等. 甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)范圍的研究[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（11）：1749.

[4] 單志東，鞏鵬，王忠裕，等. 多灶性甲狀腺乳頭狀癌的構(gòu)成比變化及臨床分析[J]. 國(guó)際外科學(xué)雜志，2013，40（5）：306-310.

[5] 陳一峰，鐘清木，張白凌，等. Kiss-1、3-catenin蛋白在甲狀腺乳頭狀癌中的表達(dá)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（22）：53-55.

[6] 胡金華，孫文海，孫彥，等. 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療甲狀腺乳頭狀癌的意義[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（9）：1558-1561.

[7] 胡耀杰，羅曉燕，楊岳，等. 多態(tài)性上皮黏蛋白1和15在老年甲狀腺乳頭狀癌患者中的表達(dá)及意義[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（5）：534-538.

[8] 鄒賢，朱國(guó)華，胡本順，等. 甲狀腺乳頭狀癌（cN0）頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)癌癥雜志，2012， 22（10）：770-773.

[9] 陳萬(wàn)軍，王天鐸，許安廷，等. 微小型甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的臨床研究[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2003，3（2）：85-87.

[10] 唐小喬，張寅，桑劍鋒，等. 甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)及清掃價(jià)值[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25（1）：38-41.

[11] 劉新文，仲少文，高杰，等. 手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后及其影響因素分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012， 19（23）：38-39.

[12] 嚴(yán)麗，冀宏，李清懷，等. 甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床因素分析[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33（3）：765-767.

[13] 張磊，楊進(jìn)寶，樊宇芳，等. cN0甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)癌癥雜志，2016，26（1）：73-79.

[14] 石臣磊，丁超，秦華東，等. BRAFV600E突變與乳頭狀甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（11）：1522-1526.

[15] 張玉潔，劉寶國(guó)，趙治艷，等. 甲狀腺乳頭狀癌中BRAF基因突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系及臨床意義[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，48（3）：502-506.

（收稿日期：2016-06-29）