預(yù)防晚期腫瘤病人發(fā)生PICC異位的循證護(hù)理

劉珊珊,牟倩倩,李俊英

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預(yù)防晚期腫瘤病人發(fā)生PICC異位的循證護(hù)理

劉珊珊,牟倩倩,李俊英

[目的]為預(yù)防1例晚期肺癌病人PICC置入發(fā)生異位制定全面、科學(xué)、個性化的循證護(hù)理方案。[方法]根據(jù)病人的病情提出臨床問題,全面檢索美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南、Trip database、The Cochrane Library、Medline、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時限為2000年—2015年10月，獲取并評價相關(guān)的臨床指南、證據(jù)摘要、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗及綜述證據(jù)的真實性、重要性和適用性。[結(jié)果]共納入有關(guān)PICC置管預(yù)防其發(fā)生異位的隨機(jī)對照試驗12篇和回顧性研究2篇。根據(jù)檢索結(jié)果并結(jié)合病人病情和意愿,為病人制定出有效的預(yù)防導(dǎo)管異位的護(hù)理方案:選擇肘正中靜脈置管,病人及家屬知情同意選擇的PICC置管方式為在床旁B超引導(dǎo)下,結(jié)合指壓法和轉(zhuǎn)頭低下頜法預(yù)防PICC異位,PICC置管成功后通過X線胸片證實未發(fā)生導(dǎo)管異位。[結(jié)論]采用循證護(hù)理的方法為PICC置管病人制定全面、科學(xué)、個體化的護(hù)理方案來預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生,可有效減少臨床PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC;導(dǎo)管異位;循證護(hù)理;預(yù)防

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)在臨床工作中已得到廣泛的應(yīng)用,其具有留置時間較長、操作簡單、保護(hù)病人血管、置管時病人痛苦小等優(yōu)點[1]。其中導(dǎo)管異位是PICC常見的近期并發(fā)癥[2]。有項國外文獻(xiàn)報道某一醫(yī)學(xué)中心1 654例病人PICC置管情況,其中163例病人發(fā)生異位,占10%[3]。床邊置管后X線胸片示PICC導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈內(nèi),而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或其他血管、心臟等即為導(dǎo)管異位。異位的發(fā)生常導(dǎo)致導(dǎo)管保留困難、治療中斷,甚至增加其他并發(fā)癥如靜脈炎及局部肢體腫脹、疼痛的發(fā)生率[4]。然而,在臨床工作中PICC已經(jīng)很常見,其并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理也是各式各樣,能否找到最佳的預(yù)防病人導(dǎo)管異位的方法具有十分重要的臨床意義。筆者對1例需要做PICC置管的晚期并轉(zhuǎn)移的肺癌病人進(jìn)行循證護(hù)理,結(jié)果置管過程順利,未發(fā)生導(dǎo)管異位?，F(xiàn)報告如下。

1　病例介紹

病人,女,57歲。1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴痰中帶血,經(jīng)皮肺穿刺活檢示右上肺腫塊活檢為中低分化腺癌,免疫組化支持上述診斷。遂開始口服吉非替尼治療,門診定期復(fù)查。1年后病人因胸悶、氣緊且活動后加重,再次住院,胸部CT結(jié)果顯示:右肺上葉尖端縱隔旁腫塊,雙肺、右側(cè)斜裂、水平裂區(qū)多發(fā)小結(jié)節(jié),確定診斷為右上肺腺癌伴肺內(nèi)、骨、右胸膜轉(zhuǎn)移。完善血常規(guī)、生化、大小便常規(guī),生命體征平穩(wěn),醫(yī)生與病人商定擇期化療。病人因需要靜脈化療,給病人講解了PICC置管的目的,病人知情同意后于當(dāng)日下午同意置管,安置前B超探查發(fā)現(xiàn)病人右側(cè)貴要靜脈塌陷,又考慮肘正中靜脈血管解剖結(jié)構(gòu),需要進(jìn)一步商榷。

2　提出問題

進(jìn)行PICC置管,藥物很快直接進(jìn)入上腔靜脈,減少組織損傷。但PICC的并發(fā)癥也隨之而來,導(dǎo)管異位就是近期并發(fā)癥中最常見的[5]。導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥,反復(fù)多次的調(diào)管易致局部感染,同時增加了病人的痛苦,影響了護(hù)士置管的信心[6]。目前預(yù)防和處理導(dǎo)管異位的措施很多,臨床上常用的預(yù)防方法是傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)頭低下頜法。為避免發(fā)生導(dǎo)管異位,減輕病人的痛苦,提出以下護(hù)理問題:①與目前常用的傳統(tǒng)方法比較,是否有其他更有效、更簡潔的預(yù)防方法？②使用這些新的預(yù)防方法的效果如何？是否有其他副反應(yīng)？

3　證據(jù)檢索

3.1檢索原則按照Haynes等[7]的循證實踐證據(jù)“5S”模型,依次檢索有關(guān)PICC頸內(nèi)靜脈異位的治療與護(hù)理措施的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價/Meta分析和設(shè)計良好的大樣本隨機(jī)對照試驗(RCT)、小樣本RCT、非隨機(jī)的臨床對照試驗、綜述及專家意見。

3.2檢索資源計算機(jī)檢索美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南、Trip database、The Cochrane Library、MedLine、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括PICC病人導(dǎo)管異位的治療及護(hù)理的臨床指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、RCT、非隨機(jī)對照試驗及綜述。檢索內(nèi)容為預(yù)防、治療、護(hù)理PICC導(dǎo)管異位的措施。檢索詞為:Peripherally Inserted Central Catheters，PICC，catheter malposition、migration、repositioned，prevent;經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管、導(dǎo)管異位、遷移、復(fù)位和預(yù)防。檢索時限從2000年—2015年10月)。檢索策略為CL:(malposition or migration.mp.) and (PICC or Peripherally Inserted Central Catheters.mp.);Tripdatabase:(malposition or migration.mp.)and(PICC or Peripherally Inserted Central Catheters.mp.);PubMed:repositioning and pressure ulcer Limits:Clinical Trial,Meta-Analysis,Practice Guideline,Randomized Controlled Trial,Revie;CNKI:(關(guān)鍵詞=PICC 或者關(guān)鍵詞=外周靜脈置入中心靜脈插管) and (關(guān)鍵詞=導(dǎo)管異位或者關(guān)鍵詞=導(dǎo)管移位)(模糊匹配);時間排序;跨庫檢索(高級檢索);萬方數(shù)據(jù)庫:(關(guān)鍵詞=PICC或者關(guān)鍵詞=外周靜脈置入中心靜脈插管) and (關(guān)鍵詞=導(dǎo)管異位或者關(guān)鍵詞=導(dǎo)管移位)(模糊匹配);時間排序;跨庫檢索(高級檢索)。

3.3檢索結(jié)果剔除重復(fù)文獻(xiàn),并仔細(xì)閱讀文題、摘要和全文進(jìn)行篩選,最終納入RCT 12篇和非隨機(jī)性臨床研究2篇。見表1。

表1　納入文獻(xiàn)的基本情況

4　證據(jù)分析

將檢索結(jié)果的真實性、重要性和適用性按照GRADE2011版證據(jù)分級及推薦級別進(jìn)行分級和評價(證據(jù)水平4個,推薦級別4級)。最終納入14篇文獻(xiàn):2篇來自The Cochrane Library(PubMed),9篇來自CNKI,3篇來自萬方數(shù)據(jù)庫。

4.1臥位對預(yù)防導(dǎo)管異位的作用呂玉芳等[8]的RCT對半臥位和仰臥位預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的作用進(jìn)行了比較,共納入47例病人,隨機(jī)分為對照組(24例)和干預(yù)組(23例),其結(jié)果顯示:半坐臥位具有一定的預(yù)防導(dǎo)管異位的作用,其導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯降低,對照組發(fā)生率為25.0%,干預(yù)組為4.4%。①病人取半臥位后,其肩部水平高于心房平面,導(dǎo)管進(jìn)入無名靜脈后可以依靠重力的作用,使導(dǎo)管更易向下行進(jìn),避免進(jìn)入頸內(nèi)靜脈;②抬高床頭可以增加上腔靜脈回流血量及血流速,導(dǎo)管在血流的作用下,促進(jìn)其向下進(jìn)入頭臂靜脈;③半坐臥位下病人仍能較好地配合插管,且病人更加舒適,尤其對于呼吸困難的病人,所以對于臨床工作有更大的意義。該研究組間基線較一致,可比性強(qiáng),統(tǒng)計方法交代明確(中級證據(jù)、強(qiáng)推薦)。金瑛等[9]的RCT探討了低半坐臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法在神經(jīng)外科PICC置管病人中的應(yīng)用,其結(jié)果顯示：低半坐臥位(床頭抬高20°～30°)聯(lián)合指壓法,對減少導(dǎo)管異位的發(fā)生起一定作用,由于多為腦部受傷的病人，故要考慮床位抬高會降低顱內(nèi)壓,同時腦部灌注壓也會降低,床頭抬高以20°～30°為宜,所以本研究雖然結(jié)果顯示抬高床頭有利于降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率,但是只適用于神經(jīng)外科腦部受傷的病人(中級證據(jù),弱推薦)。

4.2手臂擺放的角度對預(yù)防導(dǎo)管異位的作用張秋艷[10]的RCT探討了病人置管側(cè)上肢的體位對導(dǎo)管異位的影響。將172例病人分為兩組,研究組病人在送管至肩部時,穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏呈20°～30°,對照組采用穿刺側(cè)上肢與肢體呈90°,其結(jié)果顯示:研究組的導(dǎo)管異位發(fā)生率為2.32%,低于對照組的發(fā)生率(15.11%),其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),當(dāng)病人穿刺側(cè)上肢與頭部的夾角小于30°時,上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎處于同一水平線上,與頸內(nèi)靜脈形成的夾角很小,導(dǎo)管既不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈反折,可以更有效地降低導(dǎo)管異位發(fā)生率。兩組病人一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(中級證據(jù),強(qiáng)推薦)。戚紅萍等[11]的RCT探討了改變穿刺側(cè)上肢角度對改善導(dǎo)管腋靜脈異位的效果評價。將1 065例病人按入科行穿刺置管術(shù)的順序分為對照組(482例)和觀察組(583例),觀察組在PICC置管時手臂與軀體呈45°～90°,而對照組按常規(guī)呈90°,結(jié)果顯示:觀察組腋靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率(0.3%)低于對照組發(fā)生率(2.7%),改變了穿刺側(cè)上肢擺放的角度(45°～90°)使腋靜脈導(dǎo)管的異位發(fā)生率降低。腋靜脈處是PICC導(dǎo)管在走行過程中的第一個可能發(fā)生異位的點,通過變小穿刺側(cè)上臂擺放的角度,使腋靜脈與胸腹臂靜脈的夾角變小,腋靜脈通向鎖骨下靜脈的角度加大,阻斷PICC導(dǎo)管在腋靜脈異位,使導(dǎo)管順利向下行走。該研究為大樣本,基線可認(rèn)為一致,統(tǒng)計方法交代明確。但腋靜脈導(dǎo)管異位并不是臨床最常見的導(dǎo)管異位(中級證據(jù),弱推薦)。黃敏清等[12]的RCT探討了置管病人改良置管體位對于導(dǎo)管異位的影響。選擇病人196例,隨機(jī)分為對照組和觀察組各98例,觀察組使穿刺上肢與軀干呈鈍角(90°～180°),對照組使用常規(guī)體位(穿刺上肢與肢體呈90°),結(jié)果顯示:觀察組導(dǎo)管末端位置、導(dǎo)管異位和機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率降低,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因與張秋艷[10]的RCT相似。而且該操作簡單易行,不受醫(yī)療設(shè)備的限制,免除過多的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費用負(fù)擔(dān)和風(fēng)險。該研究組間基線較一致,可比性強(qiáng),納入排除標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計方法交代明確(中級證據(jù)、強(qiáng)推薦)。

4.3指壓法對導(dǎo)管異位的作用宋敏等[13]的RCT探討了阻止PICC異位入頸靜脈的有效方法。將471例病人隨機(jī)分為觀察組(241例)和對照組(230例),對照組采用傳統(tǒng)方法，即當(dāng)導(dǎo)管即將進(jìn)入鎖骨下靜脈中段時,囑病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)使下頜盡量靠近肩部;觀察組采用指壓法,由助手用食指、中指、無名指并攏后在鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力按壓鎖骨上窩,阻斷導(dǎo)管入頸靜脈的通路。結(jié)果顯示:與對照組比較,觀察組PICC異位發(fā)生率較低,置管操作時間也比較短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01,)。傳統(tǒng)方法使病人頭部盡量靠近肩部,只是為了減小頸靜脈與鎖骨下靜脈匯合處的銳角,從而避免異位產(chǎn)生,而在臨床工作中,很多病人不能配合轉(zhuǎn)頭,再加上緊張、恐懼等負(fù)性情緒,導(dǎo)致全身的血管痙攣,加大送管阻力,使導(dǎo)管尖端不能順利到達(dá)上腔靜脈。根據(jù)頸外靜脈在體表的定位,用手指并攏壓在鎖骨上緣內(nèi)1/2段,用力按壓鎖骨上窩,從而阻斷導(dǎo)管入頸靜脈的通路。指壓法可以減少PICC異位入頸靜脈的概率,且安全簡便,尤其適用于頭部發(fā)育異常、老年人韌帶僵硬、頸部疾病、急危重癥等轉(zhuǎn)頭困難的病人。該研究兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性,統(tǒng)計方法明確(中級證據(jù)、弱推薦)。徐海萍等[14]的RCT探究了轉(zhuǎn)頭低下頜法和指壓結(jié)合轉(zhuǎn)頭低下頜的差異。將233例乳腺癌病人的分為常規(guī)組和改進(jìn)組,結(jié)果顯示:改進(jìn)組發(fā)生異位率(1.8%)低于常規(guī)組(10.0%),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),指壓和轉(zhuǎn)頭低下頜法都阻斷了PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈的通路,較好地避免了發(fā)生頸靜脈異位的情況。兩組基線一致,具有可比性,統(tǒng)計方法明確。陳虹等[6]的RCT也證實了這一點(中級證據(jù)、強(qiáng)推薦)。胡倩等[15]的RCT比較了偏頭法、指壓法、按壓器法3種方法對置管時預(yù)防導(dǎo)管異位的效果評價,將480例病人隨機(jī)分為3組,結(jié)果顯示:使用按壓器法的導(dǎo)管異位發(fā)生率最低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,按壓器與手指按壓法相比較,可以改善指壓法的一些缺點(用力不均且持續(xù)發(fā)力困難),避免了由于助手持續(xù)按壓出現(xiàn)手指酸累疼痛致用力不均造成的頸部異位。該研究組間基線一致,可比性強(qiáng),統(tǒng)計方法明確,具有納入標(biāo)準(zhǔn),臨床推廣性更強(qiáng)(高級證據(jù)、強(qiáng)推薦)。

4.4床旁超聲定位下對預(yù)防導(dǎo)管異位的作用劉聿秀等[16]的RCT探討了超聲在監(jiān)測PICC置管過程中導(dǎo)管異位及異位后調(diào)整中的作用和效果。將533例門診病人分為B超組(291例)和非B超組(242例),比較其胸部X線攝片時導(dǎo)管異位的情況,并分析X線攝片后對異位導(dǎo)管B超調(diào)整位置情況,結(jié)果顯示:B超組異位比非B超組異位要少。在B超監(jiān)測下置管,導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定長度后,掃描頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,觀察B超有無回聲點、回聲線,再撤導(dǎo)絲拍攝X線胸片確定?？紤]到許多醫(yī)院置管室沒有X線拍片機(jī),帶導(dǎo)絲拍片,在病人運動過程中,會導(dǎo)致?lián)p傷血管內(nèi)膜,增加血栓形成的風(fēng)險,通過在B超監(jiān)測下,沒有在頸靜脈或者鎖骨下靜脈里,抽導(dǎo)絲后再去拍X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,可以減少因為導(dǎo)絲引起的并發(fā)癥。顯示兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,基線可比性較強(qiáng),統(tǒng)計方法正確(高級證據(jù),強(qiáng)推薦)。 Schweickert等[17]的RCT也證實在超聲引導(dǎo)下發(fā)生導(dǎo)管異位的概率降低(中級證據(jù),強(qiáng)推薦)。 胡君娥等[18]的研究證實對于發(fā)生導(dǎo)管異位的病人進(jìn)行超聲定位以及正位也是一種實用、安全、簡便的方法。

4.5SecurAcath設(shè)備在預(yù)防導(dǎo)管異位中的作用靜脈通路專家Whitchurch Cardiff的前瞻性研究中提到SecurAcath設(shè)備可以減少導(dǎo)管異位,這是一個創(chuàng)新的設(shè)備:用錨來引導(dǎo)導(dǎo)管已經(jīng)很成功地使導(dǎo)管遷移最小化,可以防止無意中的異位[19](中級證據(jù),不推薦)。

4.6部分導(dǎo)絲外撤在預(yù)防導(dǎo)管異位中的作用王碧蕓等[20]將對照組傳統(tǒng)方法與觀察組在置管20 cm后撤導(dǎo)絲5 cm的方法進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn),觀察組更能有效地降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率,而且這種方法簡便可行。但目前對于這種方法的研究還比較少,還有待于進(jìn)一步的研究證實(中級證據(jù),弱推薦)。

5　應(yīng)用證據(jù)

將所獲證據(jù)進(jìn)行綜合分析,告知病人和家屬,結(jié)合病人病情及意愿,根據(jù)操作的可行性,最后選擇的經(jīng)肘正中靜脈置入中心靜脈的置管方式為在床旁B超引導(dǎo)下、病人平臥位結(jié)合指壓法和轉(zhuǎn)頭低下頜法進(jìn)行PICC置管。這主要考慮到病人的自身血管情況以及科室具備床旁B超,比較方便且有大量臨床證據(jù)支持。按照最終選擇的PICC置管方式進(jìn)行置管,最后拍攝X線胸片顯示導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi),未發(fā)生導(dǎo)管異位,并對病人進(jìn)行PICC相關(guān)的健康教育,講解日?；顒拥淖⒁馐马?告知手臂不能大幅度活動及負(fù)重,鼓勵病人參與觀察,有任何不適,請及時告知主管護(hù)士并配合進(jìn)一步處理。

6　后效評價

在護(hù)理人員積極尋求預(yù)防PICC置入異位的證據(jù)和病人、家屬的良好配合下,利用上述證據(jù)對血管條件不是很好的晚期腫瘤病人進(jìn)行PICC置管,置管順利,未發(fā)生導(dǎo)管異位并發(fā)癥。

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(本文編輯孫玉梅)

Evidence-based nursing of preventing the occurrence of PICC malposition patients with advanced cancer

Liu Shanshan,Mu Qianqian,Li Junying

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610000 China)

四川省科學(xué)技術(shù)廳計劃項目,編號:2015SZ0155。

劉珊珊,護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:610000,四川大學(xué)華西醫(yī)院;牟倩倩、李俊英(通訊作者)單位:610000,四川大學(xué)華西醫(yī)院。

引用信息劉珊珊,牟倩倩,李俊英.預(yù)防晚期腫瘤病人發(fā)生PICC異位的循證護(hù)理[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3414-3417.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.033

1009-6493(2016)09C-3414-04

2015-11-13;

2016-07-11)