李金德，羅海濱，顧立陽，王海峰，張智才

（蘭州市第二人民醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州730046）

股骨骨內(nèi)脂肪瘤診療體會(huì)

李金德，羅海濱，顧立陽，王海峰，張智才

（蘭州市第二人民醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州730046）

骨內(nèi)脂肪瘤為良性骨腫瘤，一般預(yù)后好，無復(fù)發(fā)、惡變的可能。若術(shù)后復(fù)發(fā)，多考慮為首次手術(shù)腫瘤刮除不徹底，所以筆者認(rèn)為骨內(nèi)脂肪瘤手術(shù)刮除要徹底，并且要加強(qiáng)術(shù)后隨訪。

骨內(nèi)脂肪瘤；脂肪細(xì)胞；髓腔

骨內(nèi)脂肪瘤（intraosseouslipoma，IOL）是脂肪細(xì)胞的良性腫瘤，發(fā)生于髓腔、皮質(zhì)或骨表面等部位。發(fā)病罕見，占所有骨原發(fā)性腫瘤的0.1%［1］。可發(fā)生于任何年齡，以30～60歲多見，男性略多于女性?？砂l(fā)生于全身各個(gè)部位，常累及長(zhǎng)管狀骨的干骺端，特別是脛骨、股骨、腓骨和跟骨，其他部位也有發(fā)生［2］。

1　病例資料

患者，男性，44歲，左大腿下端腫脹5年，增大2年入院。入院后查體：左大腿下端內(nèi)側(cè)可見一7× 5cm×3cm橢圓形腫塊，局部皮膚無紅腫、破潰、靜脈怒張及色素沉著，腫塊觸之質(zhì)硬，與周圍組織境界清楚，無活動(dòng)度，無壓痛。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，左下肢血循、感覺、運(yùn)動(dòng)良好。生理反射存在，病理反射未引出。X線片檢查示：左股骨下端前內(nèi)側(cè)見一半球形腫塊，大部為低密度透亮區(qū)，邊緣清晰，呈殼狀，有膨脹性，內(nèi)可見不規(guī)則鈣化影，鈣化灶及骨殼近側(cè)與股骨皮質(zhì)相延續(xù)，無骨膜反應(yīng)。（如圖1所示）。CT檢查顯示左股骨下端溶骨性病變，腫瘤與髓腔相通，其內(nèi)可見不規(guī)則骨小梁結(jié)構(gòu)和鈣化灶。（如圖2所示）。血、尿、糞常規(guī)及生化檢查未見異常。入院診斷：左股骨骨軟骨瘤？入院后在腰麻下行左股骨腫瘤病灶清除術(shù)，術(shù)中見腫瘤突起于股骨前內(nèi)側(cè)，局部骨皮質(zhì)隆起、變薄，表面色白，覆蓋有包膜，約7cm×5cm×3cm大小，內(nèi)有淡黃色的脂肪樣組織，與骨樣組織混雜。將腫瘤病灶徹底清除。術(shù)后病理切片示：瘤組織由大量分化成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，正常骨小梁結(jié)構(gòu)不明顯，其間有少量纖維結(jié)締組織，未見造血細(xì)胞。（如圖3所示）。病理診斷：左股骨骨內(nèi)脂肪瘤?；颊咝g(shù)后1周康復(fù)出院，出院后定期隨訪，術(shù)后3年無復(fù)發(fā)。

圖3　術(shù)后病理切片

2　討論

目前骨內(nèi)脂肪瘤的病因?qū)W機(jī)制仍不十分明確，其常分為原發(fā)性的骨腫瘤、創(chuàng)傷和骨梗死后的反應(yīng)性骨破壞等。也有學(xué)者認(rèn)為先天基因突變、遺傳因素可能是骨內(nèi)脂肪瘤的病因。

2.1臨床表現(xiàn)

骨內(nèi)脂肪瘤發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，一般無明顯的臨床癥狀或癥狀輕微且不典型，常因局部輕度脹痛不適，或無意中發(fā)現(xiàn)腫塊而就診，因而常誤診為其他疾病。少數(shù)患者常有局部輕微疼痛，觸痛或腫脹。部位表淺的病骨膨脹隆起，使局部腫脹?；颊呖梢杂休p度不適感或疼痛，勞動(dòng)、活動(dòng)后癥狀加重，休息后癥狀減輕或消失，一般不影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。發(fā)生于跟骨者，行走時(shí)足跟部有明顯疼痛。臨床檢查時(shí)患處有壓痛，皮膚張力可增加，但皮溫不升高，皮下血管無異常充盈。當(dāng)腫瘤位于長(zhǎng)骨骨干時(shí)，?？捎|及腫塊，質(zhì)硬、不活動(dòng)、表面光滑，也可觸及到結(jié)節(jié)樣改變。血、尿、便常規(guī)檢查及各項(xiàng)生化檢查一般無異常。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

X平片顯示腫瘤位于骨髓腔內(nèi)，呈溶骨性缺損，有時(shí)可見灶性鈣化，表現(xiàn)為單囊或大小不等的多囊狀透亮區(qū)。硬化邊緣可有可無。其內(nèi)常見殘存的骨小梁，呈錯(cuò)綜交織的網(wǎng)狀影。病灶多有膨脹，一般無骨膜反應(yīng)，邊界清楚。由于腫瘤中有骨小梁鈣化、骨化的存在，在X片上?？梢娒芏炔痪鶆虻牟灰?guī)則陰影，還可有小葉狀或囊泡狀的改變，偶見骨膜下新生骨的形成。CT檢查顯示溶骨性病變，其CT值為脂肪密度，通過測(cè)定值可確定腫瘤的脂肪性質(zhì)。MRI檢查：T1、T2加權(quán)均顯示為高信號(hào)。MRI檢查可有效顯示病灶在骨內(nèi)的精確范圍。骨內(nèi)脂肪瘤應(yīng)須與單純性骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相鑒別［3］。

2.3病理特點(diǎn)

大體標(biāo)本所見：骨內(nèi)脂肪瘤在大體外觀上與軟組織脂肪瘤十分相似。瘤體有薄的被膜，內(nèi)容物為黃色、淺黃色、灰黃色不等。有的呈分葉狀，柔軟、質(zhì)脆弱，完整地充滿骨性瘤腔，與周邊骨質(zhì)界限清晰。瘤腔內(nèi)壁光滑。部分可有少量骨組織，亦可有不同程度的鈣化。光鏡下可見到病灶邊界清楚，結(jié)節(jié)狀，淺黃色分化成熟的脂肪細(xì)胞，其內(nèi)有散在的骨小梁，無造血成分。

2.4診斷及鑒別診斷

因發(fā)病率低，容易誤診，文獻(xiàn)報(bào)告的病例幾乎都有誤診的過程。根據(jù)患者的發(fā)病部位、臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)考慮到骨內(nèi)脂肪瘤的可能性，X線檢查、CT掃描及MRI的特征性改變有助于診斷，骨內(nèi)脂肪瘤在X線片和CT上表現(xiàn)為骨內(nèi)脂肪性透亮影或骨質(zhì)缺損區(qū)，MRI上病灶為脂肪信號(hào)，診斷較為容易，但最終確診有賴于病理檢查。當(dāng)診斷比較困難時(shí)，臨床上常做局部腫瘤切除術(shù)后活檢，既起到治療作用同時(shí)達(dá)到了診斷目的。

主要與骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤及骨梗死相鑒別：

1）骨囊腫：CT可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)均勻的液性密度影，好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端的骨松質(zhì)或骨干的髓腔內(nèi)，不跨越骺板，病灶常出現(xiàn)病理性骨折，術(shù)中骨囊腫腔內(nèi)為淡黃色液體，而骨內(nèi)脂肪瘤腔內(nèi)充滿淡黃色脂肪樣組織，質(zhì)軟。

2）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：多呈偏心性生長(zhǎng)，膨脹明顯，常呈多房狀，有時(shí)囊內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化或骨化。

3）骨巨細(xì)胞瘤：好發(fā)于骨骺閉合后的骨端，多呈囊狀或皂泡狀結(jié)構(gòu)。MRI骨巨細(xì)胞瘤和骨囊腫為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，且骨巨細(xì)胞瘤CT值較高，與肌肉相似。

4）骨梗死：主要骨骼改變?yōu)槟覡罴胺秩~狀透光區(qū)，病灶內(nèi)可見硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影，易累及四肢長(zhǎng)骨的松質(zhì)部分，以股骨上部最多見。

2.5治療后預(yù)后

患者若無臨床癥狀，較小的骨內(nèi)脂肪瘤多不需要手術(shù)治療，定期X線檢查，隨癥觀察。腫瘤較大且有臨床癥狀時(shí)，可行腫瘤刮除術(shù)，切開膨脹的骨皮質(zhì)，徹底刮除病灶內(nèi)的組織，如病灶范圍較大，刮除后骨的強(qiáng)度受到影響，有病理性骨折的可能。應(yīng)在病灶刮除后植骨并根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定。

骨內(nèi)脂肪瘤為良性骨腫瘤，一般預(yù)后好，無復(fù)發(fā)、惡變的可能［4］。若術(shù)后復(fù)發(fā)，多考慮為首次手術(shù)腫瘤刮除不徹底，所以筆者認(rèn)為骨內(nèi)脂肪瘤手術(shù)刮除要徹底，并且要加強(qiáng)術(shù)后隨訪。

［1］ Milgram J W（1988）.Intraosseous lipomas.A clinicopathologic study of 66cases.Clin Orthop277-302.

［2］ Miller Md，Ragsdale BD，Sweet DE（1992）.Parosteal lipomas：a new perspective.Pathology24：132-139.

［3］ 徐萬鵬，馮傳漢主編.骨科腫瘤學(xué)第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：305-306.

［4］ 馮傳漢，張鐵良主編.臨床骨科學(xué)第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：3552-3553.

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