“體外碎石”的誤解和真相

章宗武

體外沖擊波碎石術(shù)，英文縮寫為ESWL，目前被公認(rèn)為尿路結(jié)石的首選治療方式。但是，如同硬幣有兩個(gè)面，有真正懂它的，也有似是而非或根本就不懂它的，于是在治療時(shí)常常會(huì)產(chǎn)生一些本不應(yīng)該有的誤解，導(dǎo)致患者與接診醫(yī)生的訇然紅臉。下面這些誤解，您是不是也有呢？

誤解一、“體外碎石做過了，結(jié)石就沒有了”

真相：結(jié)石只是被粉碎，仍然在體內(nèi)等待被排出。

顯然這是對ESWL常識的欠缺。ESWL治療原理是利用體外沖擊波聚焦后把停留在體內(nèi)（腎，或輸尿管，或膀胱）的結(jié)石粉碎，使之隨尿液排出體外。換句話說，ESWL雖然做了，但不是直接把結(jié)石從體內(nèi)“趕跑”，而是將體積大的結(jié)石粉碎成體積小的顆粒狀結(jié)石（碎石顆粒）。這些碎石顆粒仍可能停留在原來部位，或可能從梗阻位置移至非梗阻位置，術(shù)后需配合輔助排石方法，才能促使碎石隨尿液部分或完全排出體外。

這種輔助排石方法包括：（1）患者多飲水、多排尿，口服排石藥物，可起到加強(qiáng)尿流產(chǎn)生的沖刷力和促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推力；（2）給予解痙藥物治療，減輕輸尿管管壁對碎石顆粒的阻力影響；（3）加強(qiáng)跳躍運(yùn)動(dòng)、調(diào)整合適排石體位等，使碎石顆粒間相互分離。最大限度利用碎石顆粒的自身重力作用，順應(yīng)尿路自然走行的曲線特征，促使結(jié)石排出。

整個(gè)排石過程，時(shí)間有長有短，因不同患者而異，多數(shù)在1～2周內(nèi)排出，約1/3的患者在ESWL治療3周后才有碎石陸續(xù)排出。若對術(shù)后輔助排石方法“重視不夠”，或者“知而不行”，是不可能達(dá)到理想的治療效果的。

誤解二、“一次交費(fèi)碎石，能不能包好？”

真相：再多的錢也沒用，神仙也不能包治百病。

（1）ESWL并非對所有的泌尿系結(jié)石都有效，目前仍然存在一定的失敗率。

（2）ESWL療效預(yù)測，具體到每位患者有很大的不確定性。

（3）ESWL后個(gè)體的排石差異會(huì)很大。

（4）ESWL也有一定的局限性。

（5）ESWL后仍有再生或復(fù)發(fā)可能。目前成人結(jié)石的復(fù)發(fā)率為8%～10%，10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，而且大多數(shù)患者的確切發(fā)病原因仍不十分清楚，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)任重道遠(yuǎn)。

誤解三、“震后好幾天了，未見結(jié)石排出，就接著再震”

真相：碎石術(shù)不是按摩，想做就做。

震石后，患者通常會(huì)被告知：震后2～3周需要常規(guī)隨訪。但部分患者有時(shí)震后1周內(nèi)進(jìn)行B超或X線檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石未排出，就認(rèn)定是碎石效果不佳，甚至有時(shí)“強(qiáng)迫”醫(yī)生施以不必要的再次碎石。

其實(shí)，很多情況下是患者對上一次的碎石效果認(rèn)識有悖。

（1）單用B超復(fù)查易造成對碎石狀態(tài)的錯(cuò)誤判斷。

（2）對碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不足。目前普遍把碎石顆粒直徑<4毫米（自排率可達(dá)到94%）作為碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)。而碎石成功并不表示尿路已沒有結(jié)石了，這些碎石顆粒還有待隨尿液逐漸排出。

（3）對耐心等待碎石自行排出缺乏信心。如果找不到急需處理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重復(fù)碎石，反而會(huì)加重組織水腫，欲速而不達(dá)。

誤解四、“不用再檢查了，以往震過，我就是結(jié)石，直接震”

真相：貪小便宜吃大虧，自以為是禍害自己。

臨床上不時(shí)碰到這樣的患者，由于經(jīng)濟(jì)或其他原因，必要的檢查項(xiàng)目不愿意做，除了誤導(dǎo)醫(yī)生造成治療不當(dāng)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥外，自己也容易成為一些機(jī)構(gòu)或個(gè)人濫用ESWL技術(shù)的目標(biāo)，導(dǎo)致：

（1）無結(jié)石或結(jié)石較小卻給予碎石。一些患者結(jié)石直徑小于4 毫米，多數(shù)可自排，不需碎石治療，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易導(dǎo)致組織、器官損傷。

（2）誤當(dāng)成結(jié)石去治療。

（3）不必治療的結(jié)石卻進(jìn)行碎石。一些無癥狀的腎盞結(jié)石，本身可不需要治療。

（4）不能治療的結(jié)石卻進(jìn)行碎石。結(jié)石與輸尿管黏膜粘連的時(shí)間長，腎積水嚴(yán)重，腎功能差，尿液分泌少，碎石效果顯然不理想；對一些直徑大于3厘米的較大結(jié)石或鹿角型結(jié)石，不適合碎石卻一味反復(fù)治療。

（5）只治標(biāo)卻忽視治本。前列腺增生合并膀胱結(jié)石，該結(jié)石擊碎后由于增生的前列腺壓迫尿道，結(jié)石不易排出，即使排出也會(huì)因前列腺增生而容易復(fù)發(fā)。

可見，在治療前，首要的是診斷明確，對必須要檢查的項(xiàng)目絕不能吝嗇。

誤解五、“我過去經(jīng)常震，腰痛時(shí)就來震一下，忙著呢”

真相：任何“借口”都不能當(dāng)作治療依據(jù)。

此類情況大多數(shù)發(fā)生于依從性差的患者。可能因?yàn)椤肮ぷ髅Α?，可能因?yàn)椤疤弁措y忍”，有些患者一來就只是要求醫(yī)生怎么怎么做就行了，并“聲稱”一切后果自己承擔(dān)。往往導(dǎo)致一些“原則性不強(qiáng)”或“怕事”的醫(yī)生被動(dòng)犯錯(cuò)：要么是ESWL術(shù)前檢查沒完善；要么是ESWL適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)。

首先，在ESWL前必須完善術(shù)前必要的檢查，以便醫(yī)生能對病情作出總體的評估。其次，ESWL治療并非無副作用，必須合理選擇有適應(yīng)證的患者。如對于有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流；通過延長治療間隔時(shí)間（一般為10～14天）、減少?zèng)_擊次數(shù)（不超過3～5次）、一次粉碎結(jié)石不宜過多（盡量粉碎為很小的顆粒）；對較大或多發(fā)結(jié)石實(shí)行分次按順序碎石（或預(yù)置雙J管）；對于結(jié)石較大或復(fù)雜性結(jié)石需聯(lián)合URS、PNL等措施，均在于盡量減少并發(fā)癥，避免嚴(yán)重事件的發(fā)生。

誤解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”

真相：藥物治療無效的頑固性腎絞痛才用ESWL治療。

多數(shù)伴有腎絞痛的輸尿管結(jié)石患者，往往認(rèn)為結(jié)石震過了，就不會(huì)再疼痛了?？墒墙Y(jié)石震后再發(fā)絞痛時(shí)，他們會(huì)很不理解地找醫(yī)生“興師問罪”：怎么震后還會(huì)疼痛？

其原因有以下可能：（1）與絞痛發(fā)作時(shí)診斷不清、定位不準(zhǔn)有關(guān)；（2）與碎石顆粒難以迅速排出，短期結(jié)石梗阻仍然存在有關(guān)；（3）與絞痛時(shí)繼發(fā)炎癥的刺激作用有關(guān)。

因此，我們主張對于腎絞痛發(fā)作者，還是應(yīng)該遵循先藥物鎮(zhèn)痛、解痙，大部分癥狀都可得到緩解。只有在藥物治療無效的情況下（頑固性腎絞痛）首選ESWL治療，可盡快緩解疼痛，但治療后3天內(nèi)仍需密切觀察，常規(guī)使用抗生素，并限制排石速度，以預(yù)防再發(fā)絞痛和腎內(nèi)感染的發(fā)生。需要提醒的是，千萬不能因?yàn)橐粫r(shí)不痛了就忽視此后的復(fù)查，下一步的診斷和治療還沒完。