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      經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)

      2016-10-08 15:14:32張泉軍
      中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年4期
      關(guān)鍵詞:徑路乳暈腔鏡

      張泉軍

      [摘要]目的比較經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷影響,為臨床治療提供參考。方法回顧分析2013年1月~2014年8月本院接診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床病例資料,根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)納入90例患者,按治療方法不同分為觀察組45例和對照組45例,觀察組患者采用經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療,對照組患者采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療,記錄兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間,進(jìn)行術(shù)后1d和2d疼痛vAS評分,出院后隨訪2個(gè)月,進(jìn)行美容效果的滿意度和SF-36生活質(zhì)量調(diào)查。結(jié)果觀察組術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后ld和2d疼痛vAS評分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯低于對照組(t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552,P<0.05)。觀察組隨訪2個(gè)月后的手術(shù)滿意率為97.78%,明顯高于對照組51.11%(x=25.756,P<0.05);觀察組的SF-36綜合評分明顯高于對照組(t=8.460,P<0.05)。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%,觀察組為8.89%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x=4.406,P<0.05)。結(jié)論經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)可具備達(dá)到開放手術(shù)的治療效果,且具有創(chuàng)傷小、美容效果好、疼痛輕、安全性好的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

      [關(guān)鍵詞]甲狀腺良性結(jié)節(jié);經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù);開放性手術(shù);創(chuàng)傷

      甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)病,以青年女性患者多見,發(fā)病率呈明顯增長的趨勢,大多需通過手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是治療甲狀腺腫大等甲狀腺疾病安全而且公認(rèn)有效的外科手術(shù)方法,但術(shù)后頸部可留下6~8cm手術(shù)疤痕,給患者術(shù)后生活及工作帶來一定負(fù)擔(dān)。隨著人們生活水平的提高,患者對美容提出了更高的要求,如何把手術(shù)切口微小化并轉(zhuǎn)移到更隱蔽的部位是甲狀腺外科學(xué)者苦苦思索的問題。腔鏡治療方式是目前療效較好治療甲狀腺的方式,但由于甲狀腺所處頸部這一特殊位置和其周圍解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜,且無天然的腔隙作為手術(shù)空間,致使腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣較其它腔鏡手術(shù)滯后,首例經(jīng)腔鏡甲狀腺手術(shù)切除術(shù)由Hushcer于1997年成功實(shí)施,將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至身體的隱蔽部位,且手術(shù)創(chuàng)口大大減小,術(shù)后不在頸部遺留疤痕,備受青年女性患者的青睞,使得腔鏡行甲狀腺切除術(shù)發(fā)展迅速,已逐步成為微創(chuàng)外科的研究熱點(diǎn)之一。近年來我們對部分甲狀腺結(jié)節(jié)的患者采取經(jīng)乳暈徑路腔鏡下甲狀腺手術(shù),并與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較,具有明顯的優(yōu)勢,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

      1資料與方法

      1.1一般資料

      回顧分析2013年1月~2014年8月本院接診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床病例資料,根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)納入90例患者,按治療方法不同分為觀察組45例和對照組45例,觀察組中男16例,女29例,年齡為(42.4±7.2)歲,結(jié)節(jié)直徑為(2.7±0.6)em,結(jié)節(jié)部位左側(cè)32例,右側(cè)13例,實(shí)質(zhì)性腫物16例,混合性腫物16例,囊性腫物13例,對照組中男15例,女30例,年齡為(42.2±5.8)歲,結(jié)節(jié)直徑為(2.7±0.5)em,結(jié)節(jié)部位左側(cè)30例,右側(cè)15例,實(shí)質(zhì)性腫物16例,混合性腫物17例,囊性腫物12例,兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

      (1)結(jié)節(jié)最大直徑等于或者小于6cm;(2)無出血性疾病及嚴(yán)重感染及出血性疾病;(3)最近無創(chuàng)傷感染史;(4)無手術(shù)禁忌癥;(5)近3個(gè)月內(nèi)接受激素、手術(shù)治療;(6)無嚴(yán)重心、肝、腎功能損害;(7)甲狀腺癌除外;(8)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者知情同意。

      1.3治療方法

      對照組患者采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療,按照普通外科手術(shù)學(xué)的方法進(jìn)行,患者行氣管插管全身麻醉,取仰臥位,令頭后仰,顯露頸部,在胸骨切跡上方圓橫指處做長6~8cm的切口,依據(jù)病變的實(shí)際情況進(jìn)行甲狀腺全切除或者部分切除,邊切邊止血腺體殘面上及殘面邊緣上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血,檢查無出血后,關(guān)閉殘腔,小心地逐層縫合,逐層縫合,留置引流管,術(shù)畢。

      觀察組患者采用經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療,患者行氣管插管全身麻醉,取仰臥位,采用三孔法,在前胸頸部預(yù)造空間區(qū)做皮下注射腎上腺素,于乳溝中間切一約10mm縱向切口(鏡孔位置A孔),于左右乳暈上緣各切約10mm和5mm的皮膚切口(B、C兩孔),將皮下分離棒按照由小到大的順序從A孔插入胸前皮下深筋膜層下,頸部部分在緊貼頸闊肌下的疏松結(jié)締組織層分離,建立置管通道及部分空間,在A孔處放置10mm Trocar和30。10mm腔鏡,注入CO,氣體,在B、c兩孔置入lmm和5mm套管針,用超聲刀和電刀交替分離深筋膜下層,暴露甲狀腺,行甲狀腺次全切除術(shù)或者甲狀腺瘤切除術(shù),如果是甲狀腺單個(gè)良性結(jié)節(jié),用超聲刀直接將結(jié)節(jié)切除,若行甲狀腺大部分切除術(shù),注意勿損傷喉上神經(jīng),檢查無活動性出血,置引流管,縫合切口。

      1.4觀察指標(biāo)

      記錄兩組患者術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間,進(jìn)行術(shù)后1d和2d疼痛VAS評分,使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。出院后隨訪2個(gè)月,進(jìn)行美容效果的滿意度和SF-36生活質(zhì)量量表調(diào)查,包括包括生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛、總體健康8個(gè)領(lǐng)域,每一維度最大可能評分為100,最小可能評分為0,8個(gè)維度評分之和的均值為綜合評分,得分越高所代表的功能損害越輕,生活質(zhì)量越好。

      1.5統(tǒng)計(jì)分析

      將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2結(jié)果

      2.1兩組患者圍手術(shù)期患者觀察指標(biāo)比較

      觀察組術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后1d和2d疼痛VAS評分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯低于對照組(t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552,P<0.05)。見表1。

      2.2兩組患者隨訪期間的滿意度和生活質(zhì)量調(diào)查比較

      觀察組隨訪2個(gè)月后的手術(shù)滿意率為97.78%,明顯高于對照組51.11%(x2=25.756,P<0.05);觀察組的SF-36綜合評分為(82.54±5.29)分,明顯高于對照組(76.82±4.88)分(f=8.460,P<0.05)。見表2。

      2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

      對照組術(shù)后皮下積液2例,頸部感覺異常6例,聲音嘶啞、嗆咳2例,并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%,觀察組術(shù)后聲音嘶啞、嗆咳1例,皮下積液1例,頸部感覺異常1例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.406,P<0.05)。

      3討論

      經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至身體的隱蔽部位,許多作者探索出不同的手術(shù)方法,包括胸骨切跡上徑路、鎖骨下徑路、腋徑路和雙乳徑路。經(jīng)乳暈徑路操作容易,簡便,能同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶,不會在頸部留下切口,胸部疤痕微小,部位隱蔽,術(shù)后美容效果較佳,越來越受女青年患者的青睞,成為腔鏡甲狀腺手術(shù)的主要方式。

      本研究結(jié)果顯示,經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后1d和2d疼痛VAS評分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù),與文獻(xiàn)研究相符。腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中超聲刀可邊切割邊止血,故可顯著降低了術(shù)中出血量,解剖層次正確的分離幾乎不出血,使用超聲刀在處理甲狀腺實(shí)質(zhì)及血管時(shí)也無需額外地縫合及結(jié)扎。超聲刀止血確切,但可導(dǎo)致組織蛋白變性,且人造空間有較大的創(chuàng)面,滲出葉較多,多需放置引流管,避免術(shù)后皮下積液和感染的發(fā)生,且其對機(jī)體的創(chuàng)傷可能比開放手術(shù)大,但張健等認(rèn)為乳暈入路腔鏡甲狀腺術(shù)和開放甲狀腺術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷程度相似。

      隨訪2個(gè)月后的手術(shù)滿意率為97.78%,明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)51.11%,SF-36綜合評分為(82.54±5.29)分,明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)。傳統(tǒng)開放式手術(shù)會在頸部留下相當(dāng)明顯的手術(shù)瘢痕,影響了自身的外在形象,直接導(dǎo)致對術(shù)后美容效果產(chǎn)生不滿情緒,經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)只在兩側(cè)乳暈及乳頭邊緣留下微小切口,經(jīng)手術(shù)造成的切口愈合后形成細(xì)小瘢痕也容易被乳暈的色澤遮蓋,且有衣物的遮蓋,切口不外露,兼具美容與心理微創(chuàng)效應(yīng)。生活質(zhì)量內(nèi)容寬泛,包括生理、心理、精神和社會等方面,術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高是醫(yī)生選擇治療方式的重要參考因素,經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后恢復(fù)速度更快,可早期下床活動,滿足了患者自尊需求,提高了患者術(shù)后生活治療。

      由于腔鏡的放大作用,手術(shù)操作者能夠清晰分清甲狀腺周圍的血管和神經(jīng),有效降低手術(shù)對喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸總動脈等組織的損傷,術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較低,喉上喉返神經(jīng)損傷是腔鏡甲狀腺手術(shù)最常見并發(fā)癥,腔鏡手術(shù)以神經(jīng)損傷為主,而開放手術(shù)術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥,這與超聲刀的不恰當(dāng)使用,或者視野范圍狹窄有關(guān),最好在喉返神經(jīng)附近不使用超聲刀,使用超聲刀的功能刀頭應(yīng)朝向上,不要太深,避免熱損傷。

      綜上所述,經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)可具備達(dá)到開放手術(shù)的治療效果,且具有創(chuàng)傷小、美容效果好、疼痛輕、安全性好的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣

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