經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)

張泉軍

[摘要]目的比較經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷影響，為臨床治療提供參考。方法回顧分析2013年1月～2014年8月本院接診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床病例資料，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)納入90例患者，按治療方法不同分為觀察組45例和對照組45例，觀察組患者采用經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，對照組患者采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，記錄兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間，進(jìn)行術(shù)后1d和2d疼痛vAS評分，出院后隨訪2個(gè)月，進(jìn)行美容效果的滿意度和SF-36生活質(zhì)量調(diào)查。結(jié)果觀察組術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后ld和2d疼痛vAS評分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯低于對照組（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。觀察組隨訪2個(gè)月后的手術(shù)滿意率為97.78%，明顯高于對照組51.11%（x=25.756，P<0.05）；觀察組的SF-36綜合評分明顯高于對照組（t=8.460，P<0.05）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，觀察組為8.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x=4.406，P<0.05）。結(jié)論經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)可具備達(dá)到開放手術(shù)的治療效果，且具有創(chuàng)傷小、美容效果好、疼痛輕、安全性好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺良性結(jié)節(jié)；經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)；開放性手術(shù)；創(chuàng)傷

甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)病，以青年女性患者多見，發(fā)病率呈明顯增長的趨勢，大多需通過手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是治療甲狀腺腫大等甲狀腺疾病安全而且公認(rèn)有效的外科手術(shù)方法，但術(shù)后頸部可留下6～8cm手術(shù)疤痕，給患者術(shù)后生活及工作帶來一定負(fù)擔(dān)。隨著人們生活水平的提高，患者對美容提出了更高的要求，如何把手術(shù)切口微小化并轉(zhuǎn)移到更隱蔽的部位是甲狀腺外科學(xué)者苦苦思索的問題。腔鏡治療方式是目前療效較好治療甲狀腺的方式，但由于甲狀腺所處頸部這一特殊位置和其周圍解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，且無天然的腔隙作為手術(shù)空間，致使腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣較其它腔鏡手術(shù)滯后，首例經(jīng)腔鏡甲狀腺手術(shù)切除術(shù)由Hushcer于1997年成功實(shí)施，將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至身體的隱蔽部位，且手術(shù)創(chuàng)口大大減小，術(shù)后不在頸部遺留疤痕，備受青年女性患者的青睞，使得腔鏡行甲狀腺切除術(shù)發(fā)展迅速，已逐步成為微創(chuàng)外科的研究熱點(diǎn)之一。近年來我們對部分甲狀腺結(jié)節(jié)的患者采取經(jīng)乳暈徑路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，并與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較，具有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2013年1月～2014年8月本院接診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床病例資料，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)納入90例患者，按治療方法不同分為觀察組45例和對照組45例，觀察組中男16例，女29例，年齡為（42.4±7.2）歲，結(jié)節(jié)直徑為（2.7±0.6）em，結(jié)節(jié)部位左側(cè)32例，右側(cè)13例，實(shí)質(zhì)性腫物16例，混合性腫物16例，囊性腫物13例，對照組中男15例，女30例，年齡為（42.2±5.8）歲，結(jié)節(jié)直徑為（2.7±0.5）em，結(jié)節(jié)部位左側(cè)30例，右側(cè)15例，實(shí)質(zhì)性腫物16例，混合性腫物17例，囊性腫物12例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）結(jié)節(jié)最大直徑等于或者小于6cm；（2）無出血性疾病及嚴(yán)重感染及出血性疾病；（3）最近無創(chuàng)傷感染史；（4）無手術(shù)禁忌癥；（5）近3個(gè)月內(nèi)接受激素、手術(shù)治療；（6）無嚴(yán)重心、肝、腎功能損害；（7）甲狀腺癌除外；（8）醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.3治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，按照普通外科手術(shù)學(xué)的方法進(jìn)行，患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，令頭后仰，顯露頸部，在胸骨切跡上方圓橫指處做長6～8cm的切口，依據(jù)病變的實(shí)際情況進(jìn)行甲狀腺全切除或者部分切除，邊切邊止血腺體殘面上及殘面邊緣上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血，檢查無出血后，關(guān)閉殘腔，小心地逐層縫合，逐層縫合，留置引流管，術(shù)畢。

觀察組患者采用經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，采用三孔法，在前胸頸部預(yù)造空間區(qū)做皮下注射腎上腺素，于乳溝中間切一約10mm縱向切口（鏡孔位置A孔），于左右乳暈上緣各切約10mm和5mm的皮膚切口（B、C兩孔），將皮下分離棒按照由小到大的順序從A孔插入胸前皮下深筋膜層下，頸部部分在緊貼頸闊肌下的疏松結(jié)締組織層分離，建立置管通道及部分空間，在A孔處放置10mm Trocar和30。10mm腔鏡，注入CO，氣體，在B、c兩孔置入lmm和5mm套管針，用超聲刀和電刀交替分離深筋膜下層，暴露甲狀腺，行甲狀腺次全切除術(shù)或者甲狀腺瘤切除術(shù)，如果是甲狀腺單個(gè)良性結(jié)節(jié)，用超聲刀直接將結(jié)節(jié)切除，若行甲狀腺大部分切除術(shù)，注意勿損傷喉上神經(jīng)，檢查無活動性出血，置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，進(jìn)行術(shù)后1d和2d疼痛VAS評分，使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。出院后隨訪2個(gè)月，進(jìn)行美容效果的滿意度和SF-36生活質(zhì)量量表調(diào)查，包括包括生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛、總體健康8個(gè)領(lǐng)域，每一維度最大可能評分為100，最小可能評分為0，8個(gè)維度評分之和的均值為綜合評分，得分越高所代表的功能損害越輕，生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期患者觀察指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后1d和2d疼痛VAS評分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯低于對照組（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者隨訪期間的滿意度和生活質(zhì)量調(diào)查比較

觀察組隨訪2個(gè)月后的手術(shù)滿意率為97.78%，明顯高于對照組51.11%（x2=25.756，P<0.05）；觀察組的SF-36綜合評分為（82.54±5.29）分，明顯高于對照組（76.82±4.88）分（f=8.460，P<0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對照組術(shù)后皮下積液2例，頸部感覺異常6例，聲音嘶啞、嗆咳2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，觀察組術(shù)后聲音嘶啞、嗆咳1例，皮下積液1例，頸部感覺異常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.406，P<0.05）。

3討論

經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至身體的隱蔽部位，許多作者探索出不同的手術(shù)方法，包括胸骨切跡上徑路、鎖骨下徑路、腋徑路和雙乳徑路。經(jīng)乳暈徑路操作容易，簡便，能同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶，不會在頸部留下切口，胸部疤痕微小，部位隱蔽，術(shù)后美容效果較佳，越來越受女青年患者的青睞，成為腔鏡甲狀腺手術(shù)的主要方式。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后1d和2d疼痛VAS評分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，與文獻(xiàn)研究相符。腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中超聲刀可邊切割邊止血，故可顯著降低了術(shù)中出血量，解剖層次正確的分離幾乎不出血，使用超聲刀在處理甲狀腺實(shí)質(zhì)及血管時(shí)也無需額外地縫合及結(jié)扎。超聲刀止血確切，但可導(dǎo)致組織蛋白變性，且人造空間有較大的創(chuàng)面，滲出葉較多，多需放置引流管，避免術(shù)后皮下積液和感染的發(fā)生，且其對機(jī)體的創(chuàng)傷可能比開放手術(shù)大，但張健等認(rèn)為乳暈入路腔鏡甲狀腺術(shù)和開放甲狀腺術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷程度相似。

隨訪2個(gè)月后的手術(shù)滿意率為97.78%，明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)51.11%，SF-36綜合評分為（82.54±5.29）分，明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)。傳統(tǒng)開放式手術(shù)會在頸部留下相當(dāng)明顯的手術(shù)瘢痕，影響了自身的外在形象，直接導(dǎo)致對術(shù)后美容效果產(chǎn)生不滿情緒，經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)只在兩側(cè)乳暈及乳頭邊緣留下微小切口，經(jīng)手術(shù)造成的切口愈合后形成細(xì)小瘢痕也容易被乳暈的色澤遮蓋，且有衣物的遮蓋，切口不外露，兼具美容與心理微創(chuàng)效應(yīng)。生活質(zhì)量內(nèi)容寬泛，包括生理、心理、精神和社會等方面，術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高是醫(yī)生選擇治療方式的重要參考因素，經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后恢復(fù)速度更快，可早期下床活動，滿足了患者自尊需求，提高了患者術(shù)后生活治療。

由于腔鏡的放大作用，手術(shù)操作者能夠清晰分清甲狀腺周圍的血管和神經(jīng)，有效降低手術(shù)對喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸總動脈等組織的損傷，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較低，喉上喉返神經(jīng)損傷是腔鏡甲狀腺手術(shù)最常見并發(fā)癥，腔鏡手術(shù)以神經(jīng)損傷為主，而開放手術(shù)術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥，這與超聲刀的不恰當(dāng)使用，或者視野范圍狹窄有關(guān)，最好在喉返神經(jīng)附近不使用超聲刀，使用超聲刀的功能刀頭應(yīng)朝向上，不要太深，避免熱損傷。

綜上所述，經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)可具備達(dá)到開放手術(shù)的治療效果，且具有創(chuàng)傷小、美容效果好、疼痛輕、安全性好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣