腕掌側(cè)入路加壓螺釘由腕舟骨近極向遠(yuǎn)極固定和由遠(yuǎn)極向近極固定對(duì)腕舟骨骨折的療效比較

丁德偉

[摘要]目的 探討腕掌側(cè)入路加壓螺釘從近極到遠(yuǎn)極治療腕舟骨骨折和從遠(yuǎn)極向近極治療腕舟骨骨折兩種方法的臨床療效。方法 選取我院2012年1月～2015年1月進(jìn)行治療的腕舟骨骨折患者100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組50例，其中觀察組采用從近極到遠(yuǎn)極的方法治療，對(duì)照組采用從遠(yuǎn)極向近極治療。比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果 觀察組患者愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者有效率、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分、改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 觀察組患者采用從近極到遠(yuǎn)極治療腕舟骨骨折，其療效要優(yōu)于對(duì)照組患者，因此值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腕舟骨骨折；腕掌側(cè)入路；加壓螺釘；遠(yuǎn)極固定；近極固定

[中圖分類號(hào)]R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—211—04

腕舟骨骨折大多數(shù)因?yàn)榛颊咚蛘邏櫬鋫?，?dǎo)致腕關(guān)節(jié)背伸位支撐所導(dǎo)致，當(dāng)發(fā)生骨折之后，患者的主要表現(xiàn)如下：患者的腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部腫脹，鼻煙窩出現(xiàn)軟組織凹陷，患者出現(xiàn)不同程度的腕關(guān)節(jié)疼痛，部分患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)受到損害。腕舟骨骨折是腕部高發(fā)的骨折種類之一，占所有腕部骨折的71.2%。由于腕部的供血情況比較特殊，易在腕部發(fā)生骨折后出現(xiàn)骨壞死或骨不連的現(xiàn)象。治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。本次研究主要探討從近極到遠(yuǎn)極以及從遠(yuǎn)極向近極兩種治療方法，比較哪種方法更適合治療腕舟骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究觀察我院2012年1月～2015年1月收治的100例外傷引起的閉合性舟骨骨折患者，患者隨機(jī)分為觀察組（腕掌側(cè)入路加壓螺釘從近極到遠(yuǎn)極組）和對(duì)照組（腕掌側(cè)入路加壓螺釘從遠(yuǎn)極向近極組）。觀察組患者中男38例，女12例，年齡18～67歲，平均（36.0±5.3）歲；左側(cè)11例，右側(cè)39例。按照舟骨骨折Herbert分類方法，Ⅰa型骨折2例，Ⅰb型骨折6例，Ⅱa型骨折5例，Ⅱb型骨折18例，Ⅱc型骨折6例，Ⅱd型骨折5例，Ⅱe型骨折4例，Ⅲ型骨折1例，Ⅳa型骨折2例，Ⅳb型骨折1例。對(duì)照組患者中男40例，女10例，年齡18～61歲，平均（35.1±5.1）歲；左側(cè)14例，右側(cè)36例。按照舟骨骨折Herbert分類方法，Ⅰa型骨折5例，Ⅰb型骨折4例，Ⅱa型骨折6例，Ⅱb型骨折17例，Ⅱc型骨折5例，Ⅱ d型骨折4例，Ⅱe型骨折3例，Ⅲ型骨折3例，Ⅳa型骨折2例，Ⅳb型骨折1例。兩組患者年齡、性別、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組 采取從近極到遠(yuǎn)極治療方法。采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，上氣囊止血帶；經(jīng)掌側(cè)入路，以舟骨結(jié)節(jié)為中心縱向“S”型切開(kāi)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及橈側(cè)腕屈肌腱的腱鞘，分別將橈側(cè)腕屈肌腱和橈血管牽向橈側(cè)和尺側(cè)，暴露腕關(guān)節(jié)囊并縱向切開(kāi)：背伸腕關(guān)節(jié)，顯露骨折端，清除斷端之間的組織（陳舊性骨折者需刮除斷端之間的瘢痕或硬化組織）。醫(yī)生要將患者的橈動(dòng)脈向橈側(cè)牽引開(kāi)，從而展現(xiàn)出腕骨前的韌帶和關(guān)節(jié)囊，并進(jìn)行縱行切開(kāi)掌側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊，清晰顯露腕骨骨折位置，使用克氏針從近極到遠(yuǎn)極進(jìn)行鉆入，固定骨折端，從舟韌帶附近沿著舟骨軸放置合適的加壓螺釘。最后拔除克氏針，活動(dòng)患者的腕關(guān)節(jié)，檢查骨折端是否穩(wěn)定，待穩(wěn)定之后，再進(jìn)行切口的閉合工作。

1.2.2對(duì)照組 使用同樣規(guī)格的克氏針從骨折位置由遠(yuǎn)到近進(jìn)行鉆入，固定骨折的位置，以同樣的方式在從舟韌帶附近沿著舟骨軸放置合適的加壓螺釘。最后拔除克氏針，活動(dòng)患者的腕關(guān)節(jié)，檢查骨折端是否穩(wěn)定，待穩(wěn)定之后，再進(jìn)行切口的閉合工作。術(shù)中對(duì)陳舊性舟骨骨折取自體髂骨或橈骨莖突進(jìn)行植骨。術(shù)后以短石膏托將患手固定于腕關(guān)節(jié)中立位、拇指外展位，4周后去除石膏外固定開(kāi)始指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。每月拍攝1次X線片，直至骨折愈合。

1.2.3術(shù)后處理 兩組患者在手術(shù)后4周，去除石膏進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在進(jìn)行CT影像檢查之后再進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)術(shù)后4個(gè)月關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為最痛。并采用Jamar測(cè)力計(jì)測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括：腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏等。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用改良Mayo評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括功能狀態(tài)25分、握力25分、疼痛程度25分、活動(dòng)范圍25分；優(yōu)：91～100分；良：80～90分；可：65～79分；差：<65分。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

末次隨訪參照Herbert和Fisher腕舟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)效果，0級(jí)：非常滿意，無(wú)癥狀，功能正常，活動(dòng)不受限，影像學(xué)檢查示愈合牢固，無(wú)畸形；1級(jí)：改善，輕微癥狀，功能略差，活動(dòng)不受限，影像學(xué)檢查示愈合良好，輕微畸形：2級(jí)：無(wú)改善，中度癥狀，功能較差，活動(dòng)較受限，影像學(xué)檢查示可疑愈合，明顯畸形；3級(jí)：加重，癥狀嚴(yán)重，功能明顯喪失，活動(dòng)受限，影像學(xué)檢查示不愈合，螺釘松動(dòng)?？傆行?[（0級(jí)+1級(jí)），總例數(shù)]×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者愈合時(shí)間比較

觀察組患者愈合時(shí)間為（10.6±1.3）周，對(duì)照組患者愈合時(shí)間為（16.8±4.5）周，兩組患者愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.360，P<0.05）。

2.2兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率為98.0%，對(duì)照組患者總有效率84.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

兩組患者術(shù)前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）：觀察組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4兩組患者手術(shù)前后改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

腕舟骨形狀不規(guī)則，位于遠(yuǎn)近兩排腕骨之間，是兩排腕骨運(yùn)動(dòng)的銜接部位，對(duì)于維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和良好的運(yùn)動(dòng)功能具有重要作用。腕舟骨發(fā)生骨折后常會(huì)發(fā)生骨壞死或者骨不連的現(xiàn)象，導(dǎo)致骨壞死和骨不連的原因可能有固定操作并未實(shí)現(xiàn)完全或由其他原因引起的腕舟骨的血供減少。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，新鮮穩(wěn)定的舟骨骨折采用閉合復(fù)位外固定即可取得良好的臨床療效，不穩(wěn)定的新鮮骨折及陳舊骨折需要手術(shù)治療。但有研究表明，與閉合復(fù)位外固定相比，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療無(wú)移位的新鮮腕舟骨骨折可明顯縮短骨折愈合時(shí)間，可使患者獲得更好的關(guān)節(jié)功能。腕橈背側(cè)入路的方法會(huì)對(duì)腕舟骨的血管網(wǎng)的供血能力造成影響，減緩了骨折愈合的速度，甚至?xí)霈F(xiàn)骨壞死或者骨不連的現(xiàn)象。而腕掌側(cè)入路方式對(duì)舟骨骨外血管造成的損害很小，對(duì)骨折的愈合有更好的治療效果。因此，筆者認(rèn)為腕舟骨骨折特別是有移位的骨折應(yīng)盡量采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的手術(shù)入路主要有掌側(cè)入路和背側(cè)入路，掌側(cè)入路對(duì)舟骨的主要血供動(dòng)脈腕背側(cè)滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷較小，且周圍肌腱的干擾較少。喻永新等經(jīng)掌側(cè)入路手術(shù)的患者骨折愈合較快。除了保護(hù)骨折部位的血液供應(yīng)，骨折線接觸的緊密程度和內(nèi)固定的可靠性也是影響骨折愈合率的關(guān)鍵因素。空心螺釘固定可為舟骨骨折部位提供良好的加壓作用，固定可靠，保證早期功能鍛煉期間斷端之間的穩(wěn)定性，與克氏針固定相比可明顯提高骨折的愈合率。本研究結(jié)果顯示，保護(hù)患者腕舟骨血供情況、促進(jìn)骨折愈合情況，并有效改善腕關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者進(jìn)行從近極到遠(yuǎn)極治療，其療效要明顯高于從遠(yuǎn)極向近極治療。此外，腕舟骨骨折屬于節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)常合并患有軟骨骨折。在治療的過(guò)程中應(yīng)該盡量保護(hù)患者的腕舟骨血運(yùn)量，并保證骨折端具有良好的復(fù)位，通過(guò)固定保證復(fù)位后具有良好的位置。本研究結(jié)果顯示觀察組患者愈合時(shí)間為（10.6±1.3）周，對(duì)照組患者愈合時(shí)間為（16.8±4.5）周，兩組患者愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.360，P<0.05）；觀察組患者總有效率為98.0%，對(duì)照組患者總有效率為84.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示使用加壓螺釘固定腕舟骨骨折，具有良好的固定和加壓作用，從而有效保證腕舟骨骨折后能維持良好位置，有效促進(jìn)功能恢復(fù)，提高治愈率。本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者進(jìn)行腕掌側(cè)入路加壓螺釘由腕舟骨近極向遠(yuǎn)極固定治療，能夠有效保證腕舟骨血運(yùn)情況，是治療腕舟骨骨折有效的方法之一，值得在臨床上推廣應(yīng)用。