劉俊杰　何嘉琳　梁偉雄　蔣邦好　關(guān)玉峰　蔡育志

[摘要]目的 分析急性胃穿孔采用不同手術(shù)治療方案的臨床效果。方法 抽選我院2005年6月～2014年6月期間收治的患者90例作為研究對象，按照不同手術(shù)方法分為兩個組別，每組各45例。其中對照組實(shí)施單純胃修補(bǔ)術(shù)，試驗(yàn)組實(shí)施胃大部分切除術(shù)，觀察手術(shù)治療指標(biāo)，比較術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量多，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間長，和對照組比較差異顯著。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生3例（6.7%），穿孔復(fù)發(fā)1例（2.2%）；對照組并發(fā)癥發(fā)生10例（22.2%），穿孔復(fù)發(fā)7例（15.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于急性胃穿孔患者而言，單純胃修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)均有良好效果。其中前者治療恢復(fù)時(shí)間短，后者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。

[關(guān)鍵詞]急性胃穿孔；修補(bǔ)術(shù)；切除術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號]R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-128-03

急性胃穿孔是消化道多發(fā)疾病，是腸胃潰瘍的并發(fā)癥之一，由于發(fā)病急、病情重，威脅到患者的生命安全。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，隨著人們生活飲食方式的轉(zhuǎn)變、工作壓力的增加，該疾病發(fā)病率處于持續(xù)提升中，改善治療和預(yù)后效果，成為臨床醫(yī)師的重要研究課題。手術(shù)治療方式較多，本研究選取我院患者進(jìn)行分析，比較了單純修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院就診的急性胃穿孔患者90例，納入時(shí)間段為2005年6月-2014年6月，按照不同手術(shù)方法分為對照組和試驗(yàn)組，每組45例。在對照組中，男26例（57.8%），女19例（42.2%）；年齡20～62歲，平均（38.5±2.2）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～35h，平均（4.7±0.8）h。穿孔位置：胃前壁22例、胃側(cè)壁14例、其他9例；疾病史：胃潰瘍16例、高血壓7例、糖尿病5例。在試驗(yàn)組中，男28例（62.2%），女17例（37.8%）；年齡18～59歲，平均（39.4±2.7）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1.5～32h，平均（5.1±0.6）h。穿孔位置：胃前壁19例、胃側(cè)壁16例、其他10例；疾病史：胃潰瘍18例、高血壓9例、糖尿病6例。兩組一般資料差異差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，患者經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診：腹腔穿刺檢查存在膿性液體，x線腹片檢查顯示膈下有游離氣體。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者資料完整，簽署知情同意書，自愿參與本次研究，能夠積極配合臨床操作。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者、心肝腎功能病變患者、合并胃腸道腫瘤患者。

1.3治療方法

患者入院后禁食禁飲，進(jìn)行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能等。具體手術(shù)操作如下。

1.3.1對照組 實(shí)施單純胃修補(bǔ)術(shù)，患者取平臥位，麻醉方式為硬脊膜外麻醉，手術(shù)切口選擇在右上腹直肌部位。第一步，探查穿孔組織，使用生理鹽水沖洗，清除腹腔積液和食物殘留；第二步，選用7號線對穿孔組織進(jìn)行縫合，一般為3-4針；第三步，將大網(wǎng)膜覆蓋在縫合組織處，并實(shí)施結(jié)扎和適當(dāng)固定；第四步，留置引流管，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3.2試驗(yàn)組 實(shí)施胃大部分切除術(shù)，患者體位、麻醉方式、切口部位同對照組。第一步，探查穿孔組織，使用生理鹽水沖洗，清除腹腔積液和食物殘留；第二步，根據(jù)患者實(shí)際病變情況切除遠(yuǎn)端胃組織；第三步，實(shí)施胃空腸吻合術(shù)，或者胃十二指腸吻合術(shù)；第四步，選擇甲硝唑溶液沖洗腹腔，留置引流管后關(guān)閉切口。

1.3.3術(shù)后處理 患者術(shù)后禁食禁飲，觀察臨床癥狀表現(xiàn)和不適反應(yīng)；使用抑酸劑，行胃腸減壓操作；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持；加強(qiáng)護(hù)理管理，積極防治并發(fā)癥，選擇合適時(shí)機(jī)拔除引流管。當(dāng)患者切口愈合后，給予流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)到正常飲食。

1.4觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)治療指標(biāo)，以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間為代表。（2）觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，并在組間進(jìn)行比較，常見并發(fā)癥如：切口感染、腸瘺、出血、中毒性休克等。（3）患者術(shù)后開展為期1年的隨訪，觀察胃穿孔復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分析軟件采用SPSS18.0版本，并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率作為計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)；手術(shù)治療指標(biāo)作為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)治療指標(biāo)比較

由數(shù)據(jù)可知，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量多，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間長，和對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者在感染、腸瘺、出血、休克等并發(fā)癥上出現(xiàn)3例，發(fā)生率為6.7%；對照組共計(jì)出現(xiàn)10例，發(fā)生率為22.2%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者中胃穿孔復(fù)發(fā)1例，占總例數(shù)的2.2%；對照組患者中復(fù)發(fā)7例，占總例數(shù)的15.6%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.939，P=0.026）。

3.討論

胃穿孔的發(fā)病主要是胃潰瘍所致，同時(shí)不良飲食習(xí)慣會促進(jìn)穿孔發(fā)生，部分患者穿孔后會導(dǎo)致胃結(jié)腸瘺，另外部分患者則會發(fā)生腹腔粘連?；颊吲R床表現(xiàn)為：嚴(yán)重腹痛，從上腹部延伸到整個腹部；惡心嘔吐、腹脹等。由于胃穿孔后導(dǎo)致大量胃腸液流入腹腔，容易引發(fā)腹膜炎、中毒性休克，因此需要及時(shí)診斷并治療。在石曉東的研究報(bào)道中稱，患者于發(fā)病后的6～12h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，能夠獲得良好的治療效果。另外，患者治療期間，要求護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理管理，通過健康教育增強(qiáng)疾病認(rèn)知，提高治療依從性。另外，要對患者的飲食進(jìn)行干預(yù)，養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣。

在臨床治療上，手術(shù)方案應(yīng)用較多，主要分為單純修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)兩種。其中，單純修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作簡單、時(shí)間短、安全性高，主要適應(yīng)證是腹腔嚴(yán)重污染患者、穿孔時(shí)間超過12h患者。該手術(shù)方案因其適應(yīng)范圍廣受到醫(yī)師和患者好評，但最大的缺點(diǎn)是術(shù)后并發(fā)癥多，且病灶容易復(fù)發(fā)。

相比之下，胃大部分切除術(shù)可以徹底解決患者的胃部穿孔問題，同時(shí)有效治療潰瘍，具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢；缺點(diǎn)則是手術(shù)流程復(fù)雜、安全性低，延長了患者的恢復(fù)時(shí)間。該手術(shù)方案適應(yīng)證包括長期潰瘍史患者、穿孔范圍較大患者，單純修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者。在張曉君的研究中提出，患者行胃大部分切除術(shù)后，有效胃容量顯著縮小，且正常的胃腸道解剖位置改變，患者飲食過程中會出現(xiàn)食量減少、食欲不振、消瘦等現(xiàn)象，對正常的生活造成不良影響。

本次研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)中出血量平均為71.5mL，低于試驗(yàn)組的108.6mL；手術(shù)時(shí)間為51.2min，住院時(shí)間為8.8d，短于試驗(yàn)組的86.3min、13.2d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后并發(fā)癥上，試驗(yàn)組僅有2例感染、1例腸瘺發(fā)生，占比6.7%，低于對照組的22.2%，和陳陸奇的研究數(shù)據(jù)接近。隨訪結(jié)果表明，試驗(yàn)組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2.2%，遠(yuǎn)低于對照組的15.6%。

綜上，對于急性胃穿孔患者而言，單純胃修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)均有良好效果。其中前者治療恢復(fù)時(shí)間短，后者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。