蔡程名　駱倩倩　張洪芹

[摘要]目的 探討植骨對伴骨膜缺損的脛骨骨折患者術(shù)后炎性反應(yīng)、疼痛及骨折端愈合時(shí)間的影響，為該類患者是否行植骨提供依據(jù)。方法 收集2012年9月～2014年9月本科室收治的脛骨骨折且均伴骨膜缺損的病例150例。按照術(shù)中是否行取自體髂骨植骨，分成實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組均行脛骨切開復(fù)位鋼板螺釘固定并取自體髂骨植骨術(shù)，而對照組僅行脛骨切開復(fù)位鋼板螺釘固定術(shù)。分別記錄兩組患者術(shù)后CRP（C-反應(yīng)蛋白）、血沉（ESR）、肌酸激酶水平等相關(guān)生化指標(biāo)；行VAS疼痛評分；復(fù)查拍片、臨床檢查記錄骨性愈合所需時(shí)間。結(jié)果 兩組患者術(shù)后血沉、CRP、肌酐激酶水平及VAS疼痛評分等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而相比較對照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后骨折端及臨床功能愈合的時(shí)間顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于伴有骨膜缺損的脛骨骨折，術(shù)中行取自體髂骨植骨，能夠有效的縮短骨折端愈合及臨床功能恢復(fù)的時(shí)間，并且不會(huì)增加傷口感染及疼痛程度，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]骨膜缺損；脛骨骨折；骨折愈合；植骨

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-192-04

隨著現(xiàn)代社會(huì)老齡化、機(jī)械工業(yè)及道路交通業(yè)的迅速發(fā)展，高能量暴力損傷導(dǎo)致的骨折較為多見。據(jù)報(bào)道，高能量暴力所致的骨折多合并周圍軟組織損傷，尤其是骨膜損傷。骨膜損傷或缺損，對骨折愈合有非常明顯的影響。在下肢骨中，常因外力打擊、局部小腿外傷及車禍撞擊等直接暴力和（或）摔傷、扭傷等間接暴力導(dǎo)致的脛骨骨折最為多見。目前，針對脛骨骨折，臨床采取最多的一種手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定。因脛骨皮下組織及肌肉等都比較薄弱，血液供應(yīng)較差的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，脛骨骨折，尤其是中下段骨折伴有骨膜缺損者，術(shù)后發(fā)生延遲愈合或不愈合較為常見。鑒于目前脛骨骨折治療過程中是否需植骨治療，尚無統(tǒng)一意見。故我院針對脛骨骨折治療過程中，是否植骨存在隨機(jī)性。依據(jù)該隨機(jī)性，以術(shù)中是否植骨為條件，隨機(jī)將我科自2012年9月～2014年9月間，收治的150例外傷性脛骨中下段骨折患者分為實(shí)驗(yàn)組（術(shù)中植骨）及對照組（術(shù)中未植骨）。本研究通過對伴有骨膜缺損的一類脛骨骨折患者，研究比較采用傳統(tǒng)的取自體髂骨植骨術(shù)方式，與不植骨手術(shù)方式相比，能否有效的縮短骨折端愈合時(shí)間及患肢達(dá)到臨床功能恢復(fù)時(shí)間，且在術(shù)后炎性反應(yīng)程度、患者疼痛程度評分等方面，是否存在明顯差異，從而為該類患者手術(shù)治療中是否需植骨提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取自2012年9月～2014年9月間，本科室收治外傷性脛骨中下段骨折患者150例，且均伴有骨膜缺損。其中男93例，女57例；年齡24～59歲，平均（48.0±9.5）歲。其中左側(cè)82例，右側(cè)68例；閉合性84例，骨折端與外界相通者66例。隨機(jī)將合并骨膜缺損的脛骨中下段骨折患者150例分為實(shí)驗(yàn)組83例（術(shù)中植骨），對照組67例（術(shù)中未植骨）。在術(shù)后愈合時(shí)間、炎性反應(yīng)程度及患者痛苦等方面進(jìn)行比較分析。兩組患者在年齡、性別和骨折部位等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者均簽署內(nèi)固定手術(shù)知情同意書，實(shí)驗(yàn)組患者均簽署取自體髂骨植骨術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法

患者入院后給予患肢制動(dòng)、抬高。完善術(shù)前脛腓骨正側(cè)位x線片；骨折端三維CT重建片；患肢靜脈血管彩超等常規(guī)術(shù)前檢查。所有患者手術(shù)時(shí)間與傷后時(shí)間均短于8h。對于66例開放性骨折患者，術(shù)中嚴(yán)格按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)徹底清創(chuàng)。實(shí)驗(yàn)組中取患側(cè)小腿脛前縱行切口，顯露骨折端，判斷局部骨膜損傷情況，確定符合伴有骨膜缺損的入選病例條件。將骨折端周圍嵌頓的軟組織適當(dāng)予以清理，注意避免剝離及損傷周圍骨膜，并避免損傷周圍的血管神經(jīng)等重要組織。牽引患肢，將骨折端撬撥、復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗適當(dāng)予以固定，避免對骨折端及周圍的骨質(zhì)造成二次損傷。放入脛骨外側(cè)加壓接骨板（統(tǒng)一廠家、型號），電鉆鉆孔、絲攻擴(kuò)孔后，依次擰入螺絲釘固定。同時(shí)，取患側(cè)髂前上棘，切口注意避免損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)。骨刀鑿取適當(dāng)髂骨塊，創(chuàng)面用骨蠟封閉止血，縫合傷口。將所取的髂骨塊適當(dāng)修剪，平均植于骨折端周圍骨膜缺損處。術(shù)中均使用c型臂透視，見骨折端對位對線良好，內(nèi)固定物位置滿意，骨折端周圍可見植骨樣影。修復(fù)周圍組織后，縫合關(guān)閉切口。對照組：手術(shù)切口及內(nèi)固定順序、方法均同實(shí)驗(yàn)組，但不行取髂骨植骨術(shù)。僅將骨折端復(fù)位后用加壓接骨板固定。同樣用c型臂透視確定骨折端達(dá)到解剖復(fù)位。所有兩組患者手術(shù)中氣囊止血帶使用時(shí)間均為單次，且均控制于60min之內(nèi)，確保骨折端不會(huì)因術(shù)中缺血時(shí)間過長對愈合造成影響。所有手術(shù)患者術(shù)后傷口常規(guī)放置引流條，且均于術(shù)后48min之內(nèi)拔除。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者術(shù)后血沉、CRP、肌酸激酶水平魏氏法檢測血沉ESR水平ELISA檢測兩組患者術(shù)后CRP水平，肌酸顯色法檢測肌酸激酶水平，試劑和儀器均由羅氏公司提供。

1.3.2兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分 VAS由一條長100mm直線組成，一端標(biāo)記為0表示“無痛”，另一端標(biāo)記為100表示“無法忍受的疼痛”，患者將自身感受的疼痛程度標(biāo)記在直線上，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表其疼痛水平。術(shù)后每天早晚兩次，由團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員對術(shù)后患者的疼痛程度進(jìn)行客觀公正的評分。

1.3.3兩組患者骨折愈合時(shí)間 影像學(xué)指標(biāo)：x線示有連續(xù)性骨痂通過骨折端的時(shí)間。將x線所示骨小梁通過骨折端的時(shí)間確定為骨折愈合時(shí)間。功能指標(biāo)：患肢不扶拐情況下步行至少3min，且不少于30步。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件，計(jì)量數(shù)值應(yīng)用（x±s）表達(dá)，兩組間計(jì)量資料差異采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1檢驗(yàn)指標(biāo)

兩組患者術(shù)后2周平均血沉、CRP、肌酸激酶水平均增高。相比較對照組，實(shí)驗(yàn)組患者血沉、CRP、肌酸激酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3骨折端愈合時(shí)間

術(shù)后x線提示骨折端有連續(xù)性骨痂通過的時(shí)間。相比較對照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間及臨床功能愈合時(shí)間均顯著縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

骨折患者的愈合過程分為兩類：不產(chǎn)生外骨痂的一期愈合和產(chǎn)生外骨痂的間接愈合。一期愈合多見于AO理念所指導(dǎo)的固定方式；此時(shí)骨折端無移動(dòng)，使利于骨折愈合的應(yīng)力刺激完全消除或可忽略不計(jì)。這種對骨痂形成起積極促進(jìn)作用的刺激減少會(huì)相應(yīng)的減少骨折端的骨痂產(chǎn)生，甚至沒有骨痂生成。其主要過程為：血腫逐漸吸收轉(zhuǎn)化為修復(fù)組織；幾周內(nèi)骨折內(nèi)部骨單位（哈弗管系統(tǒng)）開始重建。在穩(wěn)定的情況下逐漸為板層骨所填充。二期愈合發(fā)生于相對穩(wěn)定固定時(shí)。骨折塊間的壓縮應(yīng)力可促進(jìn)骨痂的產(chǎn)生；與胚胎學(xué)中骨的發(fā)生相似，同時(shí)包括膜內(nèi)成骨和軟骨成骨。其主要分為以下四期：（1）炎性期，軟組織損傷和血小板脫顆?？梢鹨幌盗醒仔苑磻?yīng)，在骨折端形成血腫，其內(nèi)包含纖維蛋白、網(wǎng)狀纖維和膠原纖維等。（2）軟骨痂形成期：骨痂作為該期的特征。此期應(yīng)力刺激促使骨內(nèi)、外膜生發(fā)層中的干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，從而在外骨膜形成一個(gè)套袖狀編織骨，靠近骨折端時(shí)，間充質(zhì)干細(xì)胞增生擴(kuò)散，分化為成纖維細(xì)胞、纖維組織和軟骨組織（即肉芽組織），逐漸取代血腫。（3）硬骨痂形成期：斷端軟骨痂相連時(shí)，出現(xiàn)骨化，此時(shí)骨痂由外周向中心替代為編織骨。（4）重塑期：板層骨逐漸取代原來的骨痂，開始將骨痂進(jìn)行塑形。

在骨折愈合骨痂形成過程中，骨膜是骨修復(fù)、骨愈合過程中最關(guān)鍵的細(xì)胞貢獻(xiàn)者，骨膜也被認(rèn)為是更有潛力的干細(xì)胞來源。骨膜在血腫機(jī)化期可釋放大量干細(xì)胞于骨折端，同時(shí)還有大量生長因子，對骨折愈合有明顯促進(jìn)作用。骨膜分為3層：由外向內(nèi)依次分為纖維層，未分化層，以及生發(fā)層。纖維層位于淺表，主要由粗大膠原纖維構(gòu)成。未分化層位于中間，主要由尚未進(jìn)行分化的細(xì)胞和細(xì)小血管組成，起滋養(yǎng)作用。最后一層生發(fā)層作為骨組織生成與重建的主要細(xì)胞來源，主要由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，其成骨作用最為重要。成骨量約占全部成骨量的30%，也是骨膜成骨的基礎(chǔ)。同時(shí)骨膜含有大量多能干細(xì)胞以及分子因子，可以調(diào)控細(xì)胞行為。潘巨利等研究已證明小型豬下頜骨缺損在5cm以內(nèi)，可以僅依靠骨膜和骨斷端的成骨潛能完成缺損骨斷端的連接。

不止骨膜本身對骨折愈合有重要作用，骨膜的血運(yùn)同樣意義重大。70%～80%的動(dòng)脈血供和90%～100%的靜脈回流依靠骨膜血管。損傷后可導(dǎo)致以下后果：（1）損傷了骨膜血管，可影響骨愈合過程中的血腫炎癥機(jī)化期，導(dǎo)致骨折端沒有足夠的軟骨痂形成。（2）骨膜損傷破壞了局部軟組織的血運(yùn)，需待到肌肉和軟組織重新附著后，新生血管才能長入骨組織，從而新建血運(yùn)通路。這能夠減弱斷端骨組織的成骨能力，使成骨的進(jìn)程和質(zhì)量均受到不同程度的影響。（3）在骨重塑過程中，正常骨膜能夠改塑骨骼外形。如果骨膜受到損害，影響局部骨質(zhì)的生長調(diào)控，使骨表面逐漸變得粗糙。在發(fā)育期骨皮質(zhì)的形成過程中，骨膜通過調(diào)節(jié)骨皮質(zhì)的外形和成骨質(zhì)量等發(fā)揮作用。在骨皮質(zhì)生長過程中，骨膜刮除會(huì)使其表面逐漸變粗糙，主要表現(xiàn)為分布有許多孔隙，大小不等，骨皮質(zhì)的連續(xù)性得到破壞，密質(zhì)骨變薄。

骨折患者常常存在程度不一的骨膜損傷；而近年來實(shí)驗(yàn)報(bào)道骨膜對骨折愈合有重要作用。骨膜缺損可破壞相應(yīng)骨折部位的血供和膜內(nèi)成骨的能力；阻斷了軟骨痂形成期，易導(dǎo)致骨折不愈合及延遲愈合，而這些在臨床上是比較棘手的。若是開放性骨折，則情況更為復(fù)雜，可能伴有感染等炎性反應(yīng)，對骨膜的損傷更為嚴(yán)重。故有以下設(shè)想：骨膜損傷到什么程度，可導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連或骨缺損的可能性大大升高？此時(shí)若術(shù)中植骨，是否可以避免二期骨延長手術(shù)？Govender認(rèn)為，非常嚴(yán)重的損傷導(dǎo)致骨膜缺損、主要骨發(fā)生丟失時(shí)，可能發(fā)生骨不愈合。此種情況下應(yīng)早期制定防止骨不連的計(jì)劃；進(jìn)行重建該處骨缺損和刺激骨折愈合的外科手術(shù)。最常應(yīng)用的是自體松質(zhì)骨移植，但其由于來源有限、取骨處疼痛等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制。Govender研究證實(shí)，在脛骨開放性粉碎骨折的傷口中應(yīng)用重組人BMP覆蓋，可減少延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究針對取自體髂骨是否會(huì)增加患者術(shù)后疼痛程度，是否增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)以及是否真正有效促進(jìn)骨折端愈合等方面，通過臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出，兩組患者在術(shù)后ESR、CRP、肌酸激酶水平無明顯差異，植骨與否對患者疼痛無明顯影響，術(shù)后復(fù)查所見骨痂連續(xù)通過骨折線所需要的時(shí)間方面兩組間存在明顯差異。數(shù)據(jù)表明，術(shù)中植骨可有效縮骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)骨折部位骨痂形成，且不會(huì)明顯增加患肢疼痛程度及傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。故對于伴有骨膜缺損的脛骨骨折患者，建議術(shù)中取自體髂骨植骨，以促進(jìn)骨折愈合，降低骨不連的發(fā)生率。同時(shí)也進(jìn)一步驗(yàn)證了自體松質(zhì)骨植骨并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對于促進(jìn)骨折端愈合的積極作用。