武文慧　崔靜杰　劉淑娥遼寧省大連市婦幼保健院藥劑科，遼寧大連　116033

某婦幼保健院門急診處方點評及用藥合理性分析

武文慧崔靜杰劉淑娥
遼寧省大連市婦幼保健院藥劑科，遼寧大連116033

目的 分析大連市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）門急診處方用藥合理性，促進臨床合理用藥。方法 隨機抽取我院2015年7～12月門急診處方，包括每個月對門急診25%具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方，每名醫(yī)師抽取的處方數(shù)不少于50份，每個月100張門急診普通處方以及每個月指定一日的全部急診處方，處方點評人員對抽取的處方進行點評。結果 共抽取門急診處方4381張，不合理處方318張，不合理處方率為7.26%，其中不規(guī)范處方44張，占全部不合理處方的13.8%，主要表現(xiàn)為新生兒及嬰幼兒未寫明日/月齡、診斷書寫不明確、單張門急診處方超過5種藥品，以及急診處方超過3 d用量；用藥不適宜處方224張，占全部不合理處方的70.4%，主要表現(xiàn)為用法用量不適宜、適應證不適宜和給藥途徑不適宜；此外還有無正當理由分解處方50張，占全部不合理處方的15.7%。結論 我院門急診處方基本合理，但仍然存在一定的問題，建議繼續(xù)加強對臨床醫(yī)師相關法律法規(guī)的培訓，加強藥師與醫(yī)師的溝通，藥師向臨床醫(yī)師提出用藥合理化建議時提供更為充分的依據(jù)，以利于減少不合理用藥的發(fā)生。

婦幼保健院；處方點評；門急診；用藥合理性

［Abstract］Objective To analyze the rationality of the outpatient and emergency department of in the Maternal and Child Health Hospital of Dalian（“our hospital”for short），promoting rational use of clinical drug therapy.Methods E-valuated prescriptions from the Department of Outpatient and Emergency of our hospital from July to December 2015 were selected randomly.The samples included prescriptions from 25%physician which have the right to prescribe antibiotics in outpatient and emergency with no less than 50 pieces every month for each doctor，100 pieces of general prescriptions each month，and all emergency prescriptions in one fixed day for each month.The prescriptions were eveluated by prescription comments personnel.Results Among the 4381 prescriptions，318 prescriptions were irrational，the irrational rate was 7.26%：44（13.8%）prescriptions were irregular，224（70.4%）prescriptions were inappropriate and 50（15.7%）prescriptions were unreasonable resolved.Common problems presented in irregular prescriptions were absence of age in day or month for baby，irregular diagnostic writing，more than 5 kinds of drugs on single prescription，and exceeding dosage of 3 days on single emergency prescription.Inappropriate prescriptions were mainly characterized by unsuitable usage and dosage，inappropriate indications and unreasonable route of administration. Conclusion The prescriptions are basically rational in our hospital，but still have some problems，strengthening clinicians training of related laws and regulations，as well as facilitating communication between pharmacists and physicians to provide vigorous support is needed to improve the rationality of drug-use.

［Key words］Department of Maternal and Child Health Hospital；Prescription review；Outpatient and emergency department；Rational drug usage

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性 （用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制訂并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程［1］。處方點評是提高臨床用藥合理性的重要手段。大連市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）自2010年起由醫(yī)務部、藥劑科、臨床專家、微生物學專家共同組成處方點評專家組，并在藥劑科設立由臨床藥師組成的處方點評小組。如今，定期的處方點評已經(jīng)成為我院臨床藥學的常規(guī)工作內容之一。經(jīng)過多年的努力，處方合格率已大幅提高，但是近來處方點評小組在工作中發(fā)現(xiàn)一些不合理現(xiàn)象略有回升，為了解目前我院用藥不合理情況，抽取2015年7～12月門急診處方進行點評和分析，以期進一步規(guī)范處方，提高臨床用藥合理性。

1　資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》［1］和《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》［2］抽樣率要求，隨機抽取我院2015年7～12月門急診處方4381張，包括每個月對門急診25%具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方，其中每名醫(yī)師抽取的處方數(shù)不少于50份，每個月100張門急診普通處方以及每個月指定一日的全部急診處方。處方點評人員對抽取的處方進行點評及用藥合理性分析。

1.2方法

依據(jù)《處方管理辦法》［3］《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）［4］《新編藥物學》《婦產(chǎn)科學》及藥品說明書等參考資料進行合理性分析并統(tǒng)計，對于同一天內，同一患者在同一科室開具的所有處方視為一張?zhí)幏竭M行綜合分析。

2　結果

2.1綜合指標

2015年7～12月門急診處方總數(shù)為235 353張，占同期門急診總收入的30.04%。共抽查4381張門急診處方，平均每張?zhí)幏接盟帲?.42±0.73）種，抗菌藥物使用率為14.5%，注射劑使用率為4.86%，外用藥使用率為20.83%，中成藥使用率為43.06%，基本藥物品種數(shù)占全部處方藥品的20%，平均每張?zhí)幏浇痤~為（124.92±73.89）元。各科室處方分布情況見表1。

表1　抽查處方科室分布情況

2.2不合理處方

抽查出的不合理處方318張，占全部抽查處方的7.26%（318/4381）。不規(guī)范處方44張，占全部不合理處方的13.8%，主要表現(xiàn)為新生兒及嬰幼兒未寫明日/月齡（2.5%）、診斷書寫不明確（3.4%）、單張門急診處方超過5種藥品（2.2%）以及急診處方超過3 d用量（5.7%）；用藥不適宜處方224張，占全部不合理處方的70.4%，主要表現(xiàn)為用法用量不適宜（61.3%）、給藥途徑不適宜（4.4%）、適應證不適宜（3.4%）、遴選藥物不適宜（1.3%）；此外還有無正當理由分解處方50張（15.7%）。具體情況見表2。用法用量不適宜處方中涉及藥品331例次，具體分布情況見表3。

表2　不合理處方存在的問題分布情況

表3　用法用量不適宜處方中的藥品分類情況

3　討論

3.1綜合指標分析

2015年7～12月我院門急診處方總數(shù)為235353張，占同期門急診總收入的30.04%，較為合理。抽查處方4381張，抽查率為1.86%。抽查中門急診抗菌藥物使用率為14.5%，符合婦幼保健院≤20%的要求［4］。國家基本藥物使用率為20%，基本符合相關規(guī)定［5］。中成藥使用率為43.06%，在婦產(chǎn)科領域，中成藥有其獨特的優(yōu)勢，但目前很多中成藥由西醫(yī)醫(yī)師開具，缺乏中醫(yī)基本知識，不能正確辨證，導致用藥與中醫(yī)治療原則相違背，因此應用中需充分考慮辨證論證，并使中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，以促進中成藥的合理使用［6］。

3.2不規(guī)范處方

3.2.1新生兒及嬰幼兒未寫明日/月齡醫(yī)師為部分早產(chǎn)新生兒開具處方時直接使用母親的就診卡，處方前記錄患者的自然情況均是母親的信息，使藥師無法進行相應的處方審核。

3.2.2診斷書寫不明確患者就診時，醫(yī)師為患者輸入的診斷為婦科檢查或者待查，進行相關檢查后未更新為相應的診斷就開具處方，同樣使藥師無法進行相應的處方審核。

3.2.3急診處方超過3 d用量抽查中發(fā)現(xiàn)急診處方超過3 d用量的處方18例，占全部急診處方9.9%（18/181），這18例患者均為妊娠早期有先兆流產(chǎn)征象的患者，部分此類患者最終妊娠結局是難免流產(chǎn)，急診時開具過量的保胎藥如果不進行退藥，則造成患者經(jīng)濟上的損失，且容易引發(fā)醫(yī)患糾紛；如果給予退藥，則會產(chǎn)生新的問題，若退回的藥品全部報廢，則醫(yī)院承擔了較大的經(jīng)濟負擔，若退回到門、急診藥局再次發(fā)放給其他患者，又會給后續(xù)的藥品批號管理和發(fā)放流程的追溯造成管理混亂［7］，藥品離開藥局期間的儲存條件無法把控，增加回流藥品的安全風險；且流產(chǎn)患者退藥往往會在較長的休息之后發(fā)生，更加容易發(fā)生上述問題，這也是我院作為婦幼保健?？漆t(yī)院的特點。

3.3用藥不適宜處方

3.3.1用法用量不適宜本次抽查中，用法用量不適宜處方占用藥不適宜處方的首位（61.3%）。這種情況主要體現(xiàn)在口服營養(yǎng)類藥物（39.9%）、中成藥（29.0%）和抗菌藥物（11.5%）三大類。作為專科醫(yī)院，我院一半以上的就診患者是妊娠期婦女，很多就診的患者需要補充葉酸、鐵劑、鈣劑或其他多種微量元素。醫(yī)師在開具此類藥物的處方時，不能依據(jù)相關藥動學知識和說明書，給藥頻次和用量較為隨意。比如復方硫酸亞鐵葉酸片說明書上成人用量為4片/次，3次/d，醫(yī)師處方上為1片/次，3次/d，雖然有多項研究表明，對于妊娠期輕度貧血患者，采用低劑量（2片/次，3次/d）治療與常規(guī)劑量（4片/次，3次/d）治療比較無顯著性差異，且能降低不良反應的發(fā)生率［8-9］，但尚無證據(jù)支持1片/次，3次/d的給藥方法亦能達到此效果；或者維D2磷葡鈣片說明書上用量為成人2～3片/次，3次/d，醫(yī)師處方上為1片/次，1次/d。醫(yī)師處方用量遠低于說明書指導用量，無可靠依據(jù)，無法保證患者補鐵補鈣的需求。中成藥和抗菌藥物使用中同樣具有這樣的問題，比如紅花逍遙片說明書上用量為2～4片/次，3次/d，醫(yī)師處方為1片/次，2次/d；或者血府逐瘀膠囊說明書上用量為4粒/次，2次/d，醫(yī)師處方上為1片/次，3次/d。再比如為宮頸炎患者開具阿奇霉素分散片，醫(yī)囑為每日給藥2次，250 mg/次。阿奇霉素是十五元環(huán)的大環(huán)內酯類抗菌藥物，屬于生長期抑菌劑，為濃度依賴型藥物，應在體液中保持足夠的藥物濃度，以維持其作用，根據(jù)藥品說明書及相關資料，該藥物治療衣原體引起的宮頸炎為1 g單劑口服，淋病奈瑟菌性宮頸炎為2 g單劑口服［10］，單次劑量不足，不能迅速達到負荷劑量，不但影響治療效果，還會誘導耐藥性的發(fā)生。且阿奇霉素單次給藥后的t1/2為35～48 h，組織半衰期長達68～76 h，具有明顯的抗菌后效應，每日只需服用1次。再比如治療厭氧菌感染給予口服奧硝唑，應該每日給藥2次，但醫(yī)囑為每日給藥1次，奧硝唑活性代謝物M1、M2的消除半衰期分別為5 h和6 h，原形藥消除半衰期為11～14 h，每日僅給藥1次的話，無法保證有效的血藥濃度，達到預期的治療效果［11］。

3.3.2適應證不適宜適應證不適宜主要體現(xiàn)在抗菌藥物的應用上，比如給診斷為陰道不規(guī)則出血或不孕不育的患者處方抗菌藥物。陰道不規(guī)則出血是婦科門診的常見問題之一。一般來說，妊娠、子宮內膜或宮腔內病變是其主要病因，此外，內分泌失調、宮內節(jié)育器、生殖道感染、腫瘤等均有可能引起陰道不規(guī)則出血的癥狀［12］。在無明確檢驗結果表明是由于感染造成的陰道不規(guī)則出血的患者不具有抗菌藥物應用指征，此時開具抗菌藥物，屬于適應證不適宜，若行診斷性刮宮術，為預防術后感染而開具抗菌藥物，應該補充相應的臨床診斷。同樣，不孕不育是由多種病因導致的生育障礙狀態(tài)，女性不孕因素分為盆腔因素和排卵障礙［13］，排卵障礙和盆腔因素中的子宮內膜異位、子宮肌瘤等并不是抗菌藥物的應用指征，不應該為此類患者開具抗菌藥物。若經(jīng)查，患者是由于盆腔炎、輸卵管炎等炎性指證造成的不孕不育，或者需要進行輸卵管造影等侵入性檢查需要預防感染，此時需要使用抗菌藥物，那醫(yī)師也應該補充相應的臨床診斷。再比如，為慢性盆腔炎患者開具氟康唑片和阿奇霉素片，慢性盆腔炎多為急性盆腔炎治療不徹底、治療不當或患者體質較差、病程遷延所致，實際指的是急性炎癥過程的后遺癥，例如粘連、瘢痕和輸卵管梗阻等［14］?；颊卟∽兘M織中很少能分離出病原菌，抗菌藥物治療基本無效，而應采取增強患者體質、中藥治療、物理治療或手術治療等手段。

3.3.3給藥途徑不適宜抽查后發(fā)現(xiàn)個別處方還存在給藥途徑不適宜的問題，比如為盆腔炎、附件炎患者處方康婦消炎栓，根據(jù)藥品說明書應該為直腸給藥，個別處方為陰道給藥。直腸和陰道分泌液的pH、體積等均有較大不同，因而直腸栓和陰道栓在劑型設計時，其基質、形狀、酸堿度以及藥物對直腸和陰道的刺激性等均有不同［15］，且用藥部位不同，會明顯影響藥物的吸收分布。

3.3.4遴選藥物不適宜4例遴選藥物不適宜處方均出現(xiàn)在外用藥方面，比如為妊娠期陰道炎患者開具雙唑泰軟膏，藥品說明書上明確記載“孕婦禁用”，應該為此類患者選用其他藥物。

3.4無正當理由分解處方

本次抽查中發(fā)現(xiàn)，分解處方情況較為嚴重，同一患者單次就診時，醫(yī)師無正當理由分解處方的情況有50例，占不合理處方比例為15.7%（50/318），藥師審核處方時，需將同一患者單次就診時的多張?zhí)幏竭M行聯(lián)合分析［16］，往往發(fā)現(xiàn)存在多種不合理用藥情況，比如為妊娠中期患者分別在兩張?zhí)幏街虚_具復合維生素片和復方硫酸亞鐵葉酸片，復合維生素片中已經(jīng)含有0.8 mg葉酸，復方硫酸亞鐵葉酸片中也含有1 mg葉酸，患者補充鐵劑時可適當調整為其他單純的鐵劑，沒有必要開具復方硫酸亞鐵葉酸片；再比如鐵劑和鈣劑服用時應間隔一段時間，為妊娠中、晚期的患者分別在兩張?zhí)幏缴戏謩e開具鐵劑和鈣劑，會使藥師向患者進行用藥指導時產(chǎn)生盲區(qū)；甚至有個別處方將注射用的粉針劑與溶劑分為兩張?zhí)幏?，如注射用絨促性素及其溶劑0.9%氯化鈉注射液；且不必要的分解處方還造成紙張浪費、占用處方打印時間、人為增加患者等候時間等問題。

4　小結

我院處方點評組織健全，制度完善，不合理處方比率已由2012年的25%下降為2015年的7.26%，可以說通過處方點評對不合理用藥的干預起到了一定效果，目前我院門急診處方基本合理，但仍然存在一定的問題，尤其是與其他醫(yī)院報道的合理用藥水平相比，還有進一步下降的空間［17-20］。我院自2010年起實行電子處方，醫(yī)師開具處方后進行電子簽名，患者在門診藥局取藥時自動生成處方，由門診藥局打印留存，因此處方不存在缺項或書寫不規(guī)范的現(xiàn)象。但是電子處方在為醫(yī)院工作帶來便利的同時，也存在一定問題。本次抽查中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范處方中，新生兒及嬰幼兒未寫明日/月齡、診斷書寫不明確和無正當理由分解處方的情況均與電子處方管理不嚴格有一定關系，部分醫(yī)師勾選用法用量時較為隨意，這也是本次抽查中用法用量不合格的重要原因。目前，醫(yī)院應該繼續(xù)加強對臨床醫(yī)師進行處方管理及合理用藥相關法律法規(guī)的培訓，使醫(yī)師從思想上加強對合理用藥重要性的認識，減少不合理用藥的發(fā)生。藥師也應該努力提升專業(yè)水平，進一步加強處方審核，對處方不合理情況與醫(yī)師進行更加細致的溝通，向醫(yī)師提出用藥合理化建議時提供更為充分的依據(jù)，有助于減少不合理用藥的發(fā)生。

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Prescription review and analysis of rational drug usage in outpatient and emergency department of Maternal and Child Health Hospital

WU WenhuiCUI JingjieLIU Shu'e
Department of Pharmacy，the Maternal and Child Health Hospital of Dalian，Liaoning Province，Dalian116033，China

R969.3

A

1673-7210（2016）08（b）-0157-04

2016-05-08本文編輯：任念）

武文慧（1977.12-），女，副主任藥師；研究方向：醫(yī)院藥學。