VSD聯(lián)合二期髓內固定治療小腿高能量損傷療效觀察

史　明，梁　毅，黃　華，王生余（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧530001）

VSD聯(lián)合二期髓內固定治療小腿高能量損傷療效觀察

史明，梁毅，黃華，王生余
（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧530001）

［目的］觀察負壓封閉引流術（VSD）聯(lián)合髓內固定治療小腿高能量損傷的臨床療效。［方法］將60例小腿高能量損傷的患者隨機分組，治療組30例采用VSD聯(lián)合二期髓內固定治療，對照組30例采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥結合二期鋼板內固定治療，對兩組病例住院時間、骨折愈合時間、患肢功能康復、術后并發(fā)癥等各項指標進行觀察并進行統(tǒng)計學處理。［結果］平均隨訪22個月。兩組患肢功能康復情況無明顯差異（P>0.05）；治療組骨折愈合較快，住院時間較短，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低（P< 0.05）。［結論］VSD聯(lián)合二期髓內固定治療小腿高能量損傷安全可靠，并發(fā)癥相對較少，總體療效滿意。

VSD；髓內固定；高能量損傷；小腿

小腿作為高能量骨折的易發(fā)部位，早期處理不當易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、感染和骨不連等并發(fā)癥。為了獲得堅強的骨折固定，避免軟組織的繼發(fā)損傷，達到骨折端力學及軟組織生物學環(huán)境的雙重優(yōu)化，我們應用負壓封閉引流術（VSD）聯(lián)合二期髓內固定治療小腿高能量損傷，并與常規(guī)清創(chuàng)、換藥結合二期鋼板內固定的治療方法進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

2012年6月～2014年9月本院收治不同原因造成小腿高能量損傷的患者共60例，其中男47例，女13例，年齡17～62歲。60例患者均為開放性骨折，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男22例，女8例；年齡20～58（32±4.3）歲；Gustilo分型Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。對照組男25例，女5例；年齡17～62（29±3.7）歲；Gustilo分型Ⅰ型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。兩組患者性別、年齡、骨折Gustilo分型等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組采用VSD聯(lián)合二期髓內固定治療。所有患者入院后均急診行跟骨牽引術，開放性骨折則進行一期創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，使用VSD進行創(chuàng)面處理（根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將Vacuseal敷料進行剪裁，使其充分接觸并完全覆蓋創(chuàng)面，在距創(chuàng)面2～3 cm正常皮膚處鉆孔牽出引流管，Vacuseal邊緣與周圍皮膚縫合固定，將生物半透性薄膜粘貼密閉整個創(chuàng)面，確保不漏氣），術后將引流管連接病房中心負壓吸引器持續(xù)負壓吸引，負壓維持在0.02～0.04 MPa。在布朗氏架上維持跟骨牽引，經早期處理，軟組織環(huán)境改善，5～6天后拆除Vacuseal敷料，在2～3周內行二期骨折內固定術。選擇閉合復位或小切口開放復位，帶鎖髓內釘內固定術（不擴髓）。術后予預防感染、脫水消腫及抗凝治療。

2.2對照組采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥結合二期鋼板內固定治療。所有患者入院后均急診行跟骨牽引術及一期創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，對創(chuàng)口進行換藥處理，在布朗氏架上維持跟骨牽引，創(chuàng)面情況改善后，2～3周內行二期切開復位、鋼板內固定術。術后予預防感染、脫水消腫及抗凝治療。

3　療效觀察

3.1觀察指標骨折愈合情況、骨折愈合時間、住院時間及相關并發(fā)癥（感染及皮膚壞死、骨折延遲愈合、骨不連、慢性骨髓炎等）的發(fā)生率。

3.2評價標準

3.2.1骨折愈合標準［1］符合骨折臨床愈合標準，且X線片顯示骨癡通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。

3.2.2骨折愈合時間以X片骨折線模糊、連續(xù)性骨痂通過的時間來定。以月為計算單位。

3.2.3療效標準患肢功能康復療效根據(jù)Johner-Wruhs療效分析法［2］進行評價。優(yōu)：關節(jié)功能良好，無肌肉萎縮，X線片示骨折線消失；良：關節(jié)功能良好，輕度肌肉萎縮，X線片示骨折線模糊；可：關節(jié)功能輕度受限，輕度肌肉萎縮，X線片示骨折處有連續(xù)骨痂生長；差：骨折處疼痛，需輔助外固定，X線片示骨折仍清晰可見。

3.3結果兩組病例全部進行隨訪，隨訪時間11～33個月，平均22個月。治療組一期正常骨性愈合27例（90.0%），平均骨性愈合時間為7.3個月，術后傷口感染及皮膚壞死缺損者3例（10.0%），骨折延遲愈合2例（6.7%），骨不連1例（3.3%），慢性骨髓炎0例，平均住院時間為22.5天；對照組一期正常骨性愈合20例（66.7%），平均骨性愈合時間為8.7個月，術后傷口感染及皮膚壞死缺損者6例（20.0%），骨折延遲愈合5例（16.7%），骨不連3例（10.0%），慢性骨髓炎2例（6.7%），平均住院時間為36.3天。兩組療效比較見表1，兩組并發(fā)癥比較見表2，兩組骨折愈合情況比較見表3。

表1　兩組療效比較（例）

表2　兩組并發(fā)癥比較（例）

表3　兩組骨折愈合情況比較

4　討論

4.1小腿高能量損傷的特點小腿的高能量損傷除了具有一般高能量損傷的特點外，還具有自己的臨床特征，主要與它的解剖特點有關。小腿骨骼位置表淺，軟組織覆蓋相對較少，難以提供良好的彈性緩沖力，骨表面肌肉附著少，血液循環(huán)也少［3］，在遭受高能量損傷后，多形成開放性骨折伴嚴重軟組織損傷，絕大多數(shù)屬于Guslilo分型中Ⅲ型損傷，除了骨結構的破壞外，損傷對局部血運破壞較大，軟組織挫傷嚴重，創(chuàng)傷早期炎癥反應明顯，肌肉皮膚壞死并發(fā)骨關節(jié)與軟組織感染的風險很大，傷后處理不當易出現(xiàn)組織壞死、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞、骨畸形愈合、骨不連、骨髓炎等，需要反復多次手術治療，甚至需要二期截肢。所以，在小腿高能量損傷的治療中需要為骨與軟組織提供良好的修復環(huán)境，同時兼顧炎癥的控制與血運的保護。

4.2分期治療小腿高能量損傷的體會分期治療小腿高能量損傷的思路主要來自于創(chuàng)傷控制理念。高能量損傷往往合并有嚴重的復合傷及多發(fā)傷，機體處于應激狀態(tài)，生理條件往往不穩(wěn)定，生物儲備降低，面對這些困難，分期微創(chuàng)治療充分體現(xiàn)其優(yōu)越性。早期使用VSD處理傷口，手術簡單、快捷、安全。待全身狀況恢復、軟組織修復后，二期進行骨折內固定便無后顧之憂。

早期使用VSD可讓創(chuàng)面處于全封閉狀態(tài)，而且VSD特有的全創(chuàng)面負壓引流特點使得負壓吸引的壓力均勻分布，實現(xiàn)了高效通暢引流及真正的分泌物“零積聚”，從而顯著促進創(chuàng)面循環(huán)，降低血管通透性，減輕創(chuàng)面水腫，促進肉芽組織形成，明顯減少創(chuàng)面的細菌數(shù)量［4］。

本組病例在早期均予選用跟骨牽引以制動骨折，符合損傷控制原則，可減輕感染及組織壞死的風險。而傳統(tǒng)的小夾板或石膏外固定均會引起不同程度軟組織壓迫，造成“腫脹—缺血—腫脹”的惡性循環(huán)［5］，使得軟組織損傷進一步加重，延遲創(chuàng)傷愈合時間，部分甚至造成骨筋膜室綜合征［6］。所以，我們選擇應用跟骨牽引制動，既可維持骨折力線，又能有效對抗傷肢肌肉痙攣，減輕疼痛，方便傷口護理，能及時處理張力性水皰等早期并發(fā)癥，配合應用布朗氏架可加快患肢靜脈回流，進一步促進腫脹消退。

高能量骨折多為粉碎性，骨折內固定方法主要依據(jù)骨折類型而定，而交鎖髓內釘一般適用于距脛骨平臺6 cm以下及踝關節(jié)面5 cm以上的各種類型脛骨骨折［7］，尤其是脛骨中1/3段是其絕對適應證，髓內固定系中心軸固定，控制骨折部位的軸向應力，有利于應力傳導，避免鋼板偏心固定的應力遮擋效應，避免骨折部的骨質疏松和鋼板下骨壞死，交鎖髓內釘呈彈性固定，允許骨折端微動有利于骨痂生長［8］。本組研究結果也證實，VSD聯(lián)合二期髓內固定治療小腿高能量損傷，操作簡單，創(chuàng)傷小，可明顯減少皮膚壞死、骨髓炎和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床中值得進一步推廣。

［1］劉振東，馬夢然.骨折愈合理論研究現(xiàn)狀［J］.中國矯形外科雜志，2010（16）：1401-1405.

［2］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］．Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:779.

［4］楊潤功，張偉佳，侯樹勛，等．負壓封閉引流在GustiloⅢB和ⅢC型開放性骨折感染治療中的應用［J］．中國骨腫瘤骨病，2008，7（4）:195-196．

［5］裘法祖，孟承偉.外科學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:732-735．

［6］韓文冬，張強.小腿骨筋膜室綜合征的定位診斷與治療［J］．實用骨科雜志，2006，12（2）:175－176．

［7］羅先正，邱貴興.髓內釘固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:62-65．

［8］史明，梁毅，黃華，等.創(chuàng)傷控制骨科學理念在小腿高能量骨折治療中的應用體會［J］.廣西中醫(yī)藥大學學報，2014，17（1）：14-15.

（編輯劉強）

R683.42

A

2095-4441（2016）01－0052－03

2015-10-22

南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（合同編號：20133192）

史明（1983-），男，漢族，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，研究方向：脊柱及四肢創(chuàng)傷骨折