莫永芳，伍業(yè)冬，杜娟嬌，黃　新（.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧5300；.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧53003）

PBL教學法在臨床麻醉學實習帶教中的應(yīng)用探索

莫永芳1，伍業(yè)冬2，杜娟嬌2，黃新2
（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；
2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

PBL教學法；麻醉學；教學改革

臨床實習是醫(yī)學生從學生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的重要階段，對培養(yǎng)學生的臨床思維及動手實踐能力具有重要意義。臨床麻醉學是臨床醫(yī)學的一門重要學科，其理論和技術(shù)集基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學和醫(yī)學生物工程等綜合發(fā)展而成，具有很強的操作技術(shù)性。如何使實習生在時間有限的麻醉科實習期間，掌握其基本理論與操作技能，是每一位麻醉醫(yī)師值得深思的問題。PBL（problem-based learning）教學法是以問題為導向的教學方法，能有效地激發(fā)學生的學習熱情，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，使學生養(yǎng)成終身學習的習慣，是目前醫(yī)學教學改革中應(yīng)用較廣的一種教學方法［1］。廣西中醫(yī)藥大學直屬教學醫(yī)院每年都承擔著大量的實習生、進修生的帶教工作，麻醉科也是臨床醫(yī)學本科專業(yè)的重要輪轉(zhuǎn)科室，筆者于2014年5月至2015年5月，在麻醉科臨床實習帶教中運用PBL教學方法，收效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1教學對象選擇2014年5月至2015年5月在麻醉科實習的2015屆廣西中醫(yī)藥大學醫(yī)學本科類實習生58名，即廣西中醫(yī)藥大學2010級臨床醫(yī)學本科專業(yè)30名和2010級中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)28名，其中男生27人，女生31人。兩個專業(yè)實習生均已掌握了必要的臨床醫(yī)學基本知識，學習了人體解剖學、組織胚胎學、生理學、生物化學、基礎(chǔ)藥理學、病理學、診斷學、內(nèi)科學，學習外科學時均已對《麻醉》章節(jié)進行了相同學時、相同內(nèi)容的系統(tǒng)理論授課。將58名實習生隨機分為PBL教學組（實驗組）和傳統(tǒng)教學組（對照組），其中實驗組29人，男生13人、女生16人，麻醉理論學習成績82.15±6.43分；對照組29人，男生14人、女生15人，麻醉理論學習成績82.64±6.02分。兩組學生的性別構(gòu)成比、麻醉理論學習成績和教育背景等沒有顯著差異，具有可比性。

1.2教學方法

1.2.1對照組對照組的29名實習生分批進入麻醉科輪轉(zhuǎn)實習，每批實習生約4～5人，實習時間為3周。按照傳統(tǒng)帶教模式，固定一位帶教老師帶實習生。帶教老師根據(jù)實習大綱要求，對麻醉科常見的麻醉方法、操作流程等內(nèi)容采用傳統(tǒng)灌輸式的方式授課。在3周的實習時間內(nèi)，實習生在帶教老師的指導下，盡可能觀摩麻醉科臨床工作的各種麻醉方法及操作。對于一些較簡便的操作，實習生在帶教老師的指導下自己操作完成。

1.2.2實驗組實驗組的29名實習生也分批進入麻醉科輪轉(zhuǎn)實習，每批實習生約4～5人，實習時間為3周。帶教老師根據(jù)麻醉科實習大綱要求，采用PBL教學的方式進行授課。

1.2.2.1撰寫PBL教學劇本及教案選取有代表性的臨床病案撰寫成PBL教學劇本、教案。PBL教學劇本的撰寫，應(yīng)緊扣麻醉學教學大綱、符合教學目標；以問題為導向，問題設(shè)計時，其范圍需涵蓋麻醉學的基本內(nèi)容、基本知識，如：麻醉前患者的病情評估、麻醉前準備事項、麻醉前用藥，手術(shù)中麻醉方式的選擇、并發(fā)證、適應(yīng)證和禁忌證，麻醉期間和麻醉恢復期間的監(jiān)測、管理等。PBL中的問題情景是結(jié)構(gòu)不良的、能夠自由探索的，劇本問題的設(shè)計能引出與所學領(lǐng)域相關(guān)的概念原理；問題能夠激發(fā)學生的動機，鼓勵學生去探索、學習。

結(jié)合教學醫(yī)院實習生在一個科室輪轉(zhuǎn)的周期一般為3周的情況，麻醉學的PBL教學劇本一般分為3幕進行討論，第一幕的問題設(shè)計以術(shù)前訪視為主，第二幕的問題設(shè)計以術(shù)中麻醉方式與操作為主，第三幕的問題設(shè)計以術(shù)后麻醉并發(fā)癥為主。

1.2.2.2討論前準備帶教老師在入科的每批實習生中選取一位組織能力較強的學生做為該組組長，負責PBL教學討論主持及協(xié)調(diào)。將PBL教學劇本在組織實習生討論前的3～5天發(fā)給實習生，以讓學生有充足的時間去查閱資料。帶教老師同時要指導學生如何進行相關(guān)資料的收集，并提供相關(guān)教材、期刊論文、網(wǎng)站等教學資源給學生。學生要從既有的知識與問題情境出發(fā)，查閱資料，形成自己的觀點。

1.2.2.3PBL教學討論討論時，要充分體現(xiàn)學生是學習的主體，老師是學習的指導者，師生地位平等的討論氛圍。教師方面，注意做到鼓勵學生展示和交流學生自己查閱到的學習資料；傾聽和鼓勵學生發(fā)言，控制討論氣氛；善于提出啟發(fā)式問題促進學生開展討論，能向?qū)W生提供及時、恰當和鼓勵性的反饋；對學生查閱的資料進行收集，對學生的發(fā)言進行適當記錄，并對以上內(nèi)容進行評分，作為學生的形成性評價成績之一。學生方面，學生應(yīng)主動、積極、自覺地學習，將收集到的資料以及自己的觀點大膽展示。

實習生在入科的第一周周一先熟悉麻醉科的一般工作流程及相關(guān)制度，周二將第一幕PBL劇本發(fā)放給學生，周五進行第一幕討論，經(jīng)討論后得出第一幕結(jié)論，并同時將第二幕劇本發(fā)放給學生，做好第二周周三進行第二幕討論的準備，至此完成第一幕的討論。以此類推，整個PBL教學討論需要3個周期分別進行3幕討論。每幕討論時間為1～2小時，每幕開展的間隔時間不要超過1周，以保證討論的連續(xù)性。3幕討論結(jié)束后，由帶教老師對PBL教學進行歸納總結(jié)：一是劇本中問題的答案解析，并結(jié)合麻醉學的最新進展進行深入講解，幫助學生建立臨床思維與批判性思維；二是對實習生在討論中的表現(xiàn)進行點評與評價，鼓勵學生發(fā)言，激發(fā)學習興趣。

1.3評價方法3周實習結(jié)束后，實習生需參加科室的出科考試，兩組均采用相同的試卷進行閉卷考試。結(jié)合實習教學大綱內(nèi)容，將試題劃分為基礎(chǔ)知識題、理解記憶題、病例分析題、實際操作題4部分，分別占總分的15%、20%、25%、40%。基礎(chǔ)知識題為麻醉醫(yī)學基礎(chǔ)知識，以概念及定義為主；理解記憶題考核理解的基礎(chǔ)上對知識的記憶，主要考核學生的理解能力；病例分析題要求應(yīng)用所學知識，綜合分析、判斷臨床病案的診斷與治療，主要考核學生的臨床思維；實際操作題是考核學生的實際動手操作能力。統(tǒng)一由1名老師進行考核及閱卷，滿分為100分。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料均以x±s表示，兩組資料間的比較采用t檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組與實驗組在理解記憶題、病例分析題的得分均高于對照組，有顯著性差異（P<0.05），而基礎(chǔ)知識題、實際操作題的得分基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組考試結(jié)果的比較情況詳見表1。

表1　對照組與實驗組麻醉科考試結(jié)果對比（分±s）

表1　對照組與實驗組麻醉科考試結(jié)果對比（分±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別n基礎(chǔ)知識題理解記憶題病例分析題實際操作題實驗組2912.03±2.2617.1±2.94①22.59±2.41①34.07±5.33對照組2912.07±2.3012.13±3.1813.45±3.7835.21±5.20

3　討論

PBL是基于現(xiàn)實問題的以學生為中心的教學方式，強調(diào)以學生為中心，老師為引導者，以自主學習及小組討論為教學形式的課程模式。PBL教學能有效地培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有助于提高學生的創(chuàng)造力、人際交往及協(xié)作能力，使學生真正養(yǎng)成終身學習的習慣。PBL教學時學生必須通過查閱大量的資料，經(jīng)過自己的思考、綜合分析、判斷才能獲得想要的答案，進而在討論過程中提出自己的觀點。整個教學過程體現(xiàn)了以學生為中心的教學模式，學生在邊查閱資料、邊解決問題的過程中，逐漸培養(yǎng)自主學習的能力及建立自己的臨床思維。

本研究表明，應(yīng)用PBL教學方法的實驗組學生的理解記憶、病例分析題得分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“灌輸式”教學組，也體現(xiàn)了PBL教學法更能激發(fā)學生學習興趣、加深知識理解及提高知識應(yīng)用理論水平，結(jié)果與國內(nèi)學者報道基本一致［2］。

筆者認為原因如下：一是學生要想獲得PBL劇本中問題的答案，必須主動、積極地去查閱大量資料，將所查資料與所學知識整理、思考、歸納、總結(jié)形成自己的觀點，從而在討論時能闡述自己的理由及答案。二是PBL劇本中所呈現(xiàn)的問題都來源于臨床麻醉工作中的真實案例，但這種案例的問題是結(jié)構(gòu)不良的，可以展開討論，有利于學生思維的培養(yǎng)。三是學生在討論甚至是辯論時，需有理有據(jù)，自己通過發(fā)言、聆聽其他同學的發(fā)言以及老師的引導，自己的思維得到鍛煉，激發(fā)了靈感與創(chuàng)新能力。四是PBL劇本中的問題起到了“以點帶面”、“拋磚引玉”的作用，學生獲得自己觀點的過程，就是一個“去偽存真、知識歸納、探索發(fā)現(xiàn)”的過程。比如PBL劇本中麻醉方式的選擇，只有知道了全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉的機制、生理、適應(yīng)證、禁忌證等基礎(chǔ)知識，才可以通過現(xiàn)有的問題、現(xiàn)已掌握的知識去思考，到底哪種麻醉方式更加適合患者的病情，用這個問題的“點”，來思考、探索其他相關(guān)知識的“面”。五是討論結(jié)束時，老師根據(jù)學生的發(fā)言及表現(xiàn)給予評價，并根據(jù)劇本將麻醉學知識聯(lián)系最新進展、動態(tài)前沿等展開分析講解，做到重點突出、簡明扼要，再次將麻醉學知識總結(jié)歸納，使學生知識掌握更加牢固。由此可知，經(jīng)過3個周期的PBL教學，學生的麻醉學知識基本已涵蓋，深度及廣度均在收集資料及討論時得到進一步擴展，故其在理解記憶、病例分析應(yīng)用能力方面有明顯優(yōu)勢。

本研究表明PBL實驗組與傳統(tǒng)教學對照組相比，學生的基礎(chǔ)知識與實際操作題得分無顯著性差異。傳統(tǒng)的教學模式下老師把學習知識點、重點、難點等直接傳授給學生，學生比較容易掌握，無需額外查閱資料即可獲得相關(guān)的基礎(chǔ)知識；傳統(tǒng)教學以“課”為教學活動單元，能保證學習活動循序漸進，使學生獲得系統(tǒng)、扎實、完整的科學知識。

無論是PBL教學法還是傳統(tǒng)教學法，給予學生的都是一種理論的學習方法，對于提高臨床的實際操作能力，都沒有較突出的優(yōu)勢。醫(yī)學與其他學科相比，其臨床實踐性是特有的，只有通過長期的臨床實踐、多動手、多鍛煉才能提高自身的操作水平，麻醉醫(yī)學更是如此。因此，在麻醉學的教學過程中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院自身特點及條件，充分利用PBL教學與傳統(tǒng)教學模式的各自優(yōu)勢：在理論授課時，為利于學校合理安排教學內(nèi)容和進度并加強教學管理，可采取固定班級人數(shù)和統(tǒng)一時間來進行傳統(tǒng)教學授課，從而贏得教學的高速度；在進入臨床實習時，為利于學生臨床思維建立及培養(yǎng)分析問題、解決問題能力，可采取PBL教學模式，從而提高學生應(yīng)變能力、語言表達能力及自主學習能力。只有通過將不同教學方法進行有機結(jié)合，揚長避短，才能不斷推動醫(yī)院的教學改革、提高教學水平及人才培養(yǎng)質(zhì)量。

［1］Barrows H S.A taxonomy of problem-based-learning methods［J］.Medical Education，1986（20）:481-486.

［2］陳治軍，莫碧文，鄧一嵐，等.PBL教學法與傳統(tǒng)教學法在臨床麻醉教學中應(yīng)用比較［J］.華夏醫(yī)學，2013，26（1）: 160-162.

（編輯湯敏華）

R614；G642.4

A

2095-4441（2016）01－0116－03

2015-11-25

2015年度廣西高等教育本科教學改革工程項目（編號：2015JGB269）

莫永芳（1979-），女，主治醫(yī)師，講師，主要從事麻醉科臨床、教學、科研工作

杜娟嬌，女，副主任醫(yī)師，E-mial：dujuanjiao@126.com