經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折效果評(píng)價(jià)

黃吉利，羅　明，潘　捷，任國(guó)海，趙鴻聲

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·論著·

經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折效果評(píng)價(jià)

黃吉利，羅明，潘捷，任國(guó)海，趙鴻聲

目的評(píng)價(jià)經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折的臨床效果。方法選取2012年8月～2015年3月診斷為胸腰椎骨折的老年患者68例作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各34例。觀察組男性21例，女性13例；平均年齡(54.3±8.4)歲。對(duì)照組男性20例，女性14例；平均年齡(52.8±9.1)歲。觀察組經(jīng)Wiltse肌間隙入路，對(duì)照組經(jīng)后路入路。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、Cobb’s 角、椎體前緣高度以及疼痛視覺(jué)摸擬量表(VAS)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分。結(jié)果觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后的Cobb’s角和椎體前緣高度較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后兩組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較術(shù)前均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后的VAS評(píng)分(3.21±0.62)分優(yōu)于對(duì)照組患者的(4.83±0.86)分；其術(shù)后的JOA評(píng)分(19.3±8.3)分也優(yōu)于對(duì)照組的(14.3±7.2)分。結(jié)論經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折具有較好的效果，患者術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)良好，值得臨床推廣。

胸腰椎骨折； 肌間隙入路； 椎弓根； 內(nèi)固定； 老年

胸腰段脊柱因其解剖結(jié)構(gòu)而承受人體的大部分負(fù)荷，一旦受到暴力打擊，極易發(fā)生爆裂性骨折。老年人由于其骨質(zhì)疏松，胸腰段脊柱更易發(fā)生骨折。有報(bào)道顯示[1]，在老年患者發(fā)生的骨折中胸腰段處骨折的發(fā)病率占第二位。在發(fā)生骨折后要及時(shí)對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位，較常用的方法為經(jīng)后路入路內(nèi)固定術(shù)。但此法在暴露脊柱關(guān)節(jié)突的過(guò)程中，往往對(duì)椎旁肌進(jìn)行了剝離，術(shù)中出血量較大，損傷的組織較多，患者在術(shù)后往往出現(xiàn)腰背無(wú)力以及康復(fù)效果不佳的現(xiàn)象。而老年患者由于組織再生能力及恢復(fù)能力較差，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高。而經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)是經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的肌間隙入路[2]，避免了對(duì)椎旁肌的損傷及對(duì)組織的損傷。本研究選取2012年8月～2015年3月診斷為胸腰椎骨折的老年患者68例，并采用經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組68例根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各34例。觀察組采用經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù),對(duì)照組采用常規(guī)后路入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)。兩組均由同一組醫(yī)師完成，兩組患者的年齡、性別、骨折狀況等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)合并脊髓神經(jīng)損傷且無(wú)需椎管內(nèi)減壓的胸腰段脊柱骨折(T11～L2)；(2)胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)評(píng)分>4分且脊髓損傷(ASIA)分級(jí)為E級(jí);(3)椎體壓縮程度<40%，椎管內(nèi)占位<1/3；(4)術(shù)后均隨訪1年且病歷資料完整；(5)均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心血管或其他慢性疾病而不能耐受手術(shù)者；(2)脊柱骨折破壞較重而不能復(fù)位者;(3)失訪或者病歷資料不完整者。

2方法

所有患者經(jīng)影像學(xué)確診為胸腰椎段骨折并符合入組條件后，立刻準(zhǔn)備手術(shù)，完善術(shù)前檢查。

2.1對(duì)照組患者行常規(guī)消毒麻醉后，取俯臥位固定，以損傷脊椎為中心行7～9cm的后正中切口，逐層分離直至確定棘突位置后，剝離兩側(cè)的椎旁肌直至顯露損傷脊椎的關(guān)節(jié)突，采用人字嵴置入6 根椎弓根螺釘，在經(jīng)C型臂X 線機(jī)透視確定置入位置后，安裝后路復(fù)位系統(tǒng)。對(duì)于嚴(yán)重的爆裂骨折患者，需要在行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的同時(shí)予以植骨，可增強(qiáng)骨折部位固定強(qiáng)度，便于椎弓根固定。方法為在需植骨部位行逐級(jí)擴(kuò)孔后，將人工骨采用植骨漏斗行椎體內(nèi)植骨，植骨量為3～5g，再次透視見(jiàn)椎體高度恢復(fù)滿意。術(shù)畢用生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，并置入1根橡膠引流條，按切開(kāi)分離順序逆向逐層縫合，并用無(wú)菌紗布包扎。

2.2觀察組麻醉固定方法以及切口位置選擇同對(duì)照組患者，切開(kāi)皮膚及淺筋膜后，觸摸到關(guān)節(jié)突，于多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙行鈍性分離，直至顯露關(guān)節(jié)突和橫突。之后的操作同對(duì)照組。

2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2d,并囑患者及時(shí)功能鍛煉。于術(shù)后2周拆線，并在定制的腰背支具的保護(hù)下進(jìn)行行走鍛煉，禁止劇烈活動(dòng)以及腰部過(guò)度的屈伸活動(dòng)，術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，觀察脊柱復(fù)位情況。

4觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間。術(shù)后康復(fù)時(shí)間是指患者自手術(shù)結(jié)束至出院的時(shí)間。(2)X線側(cè)位片評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別于患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及1年后隨訪時(shí)對(duì)患者脊柱行X線側(cè)位片，分別測(cè)量Cobb’s角和椎體前緣高度[3]。(3)臨床療效評(píng)價(jià)：分別于患者術(shù)前、術(shù)后24h以及1年后隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分及JOA評(píng)分[4]。JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者脊椎功能，總分29分，得分越高，患者的脊柱功能越趨于正常。VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者主觀疼痛感覺(jué)，總分10分，患者根據(jù)自己主觀疼痛程度從0～10，分別代表不痛～劇痛的程度。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的對(duì)比

觀察組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2X線側(cè)位片評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)后24h的Cobb’s角和椎體前緣高度較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后兩組患者組間的Cobb’s角和椎體前緣高度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3兩組患者臨床療效的評(píng)價(jià)對(duì)比

兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較術(shù)前均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者改善程度較對(duì)照組更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

4兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的情況

術(shù)后對(duì)患者1年隨訪時(shí)間內(nèi)，觀察組僅發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)斷釘?shù)炔l(fā)癥，而對(duì)照組發(fā)生6例并發(fā)癥情況，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.981，P=0.046)。

5典型病例

患者男性，56歲。因交通事故入院，入院后行正側(cè)位X線，診斷為 T12椎體壓縮性骨折(圖1a) 。于入院后第4天在全麻下采用經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，患者手術(shù)順利。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸腰段正側(cè)位X線，患者恢復(fù)良好，可正常做腰部活動(dòng)(圖1b)。

表2　兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3　兩組患者X線側(cè)位片評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表4　兩組患者臨床療效的評(píng)價(jià)對(duì)比

a　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　b

討　論

胸腰段脊椎由于其處于交界中心(T11～L2)，并且承受著人體較大的應(yīng)力，其屈伸活動(dòng)度較大，故而平時(shí)受到的磨損較大。老年患者隨著年齡的增大，骨質(zhì)疏松的情況也越來(lái)越多見(jiàn)，這就導(dǎo)致了老年患者的胸腰段脊椎極易受到暴力作用而發(fā)生椎體的移位或者破裂。一旦發(fā)生脊椎的骨折，將會(huì)極大地影響患者的生活及由于制動(dòng)可能產(chǎn)生血栓等并發(fā)癥。因此，一般選取手術(shù)治療來(lái)恢復(fù)脊柱的正常排列，并力求達(dá)到解剖復(fù)位。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)后路入路行椎弓根內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是要暴露損傷椎體的關(guān)節(jié)突，而兩側(cè)的關(guān)節(jié)突外往往覆蓋著眾多的椎旁肌，因此在顯露傷椎的過(guò)程中，往往會(huì)剝離大部分椎旁肌，不僅會(huì)造成肌肉組織的損傷，還會(huì)破壞小血管，導(dǎo)致術(shù)中出血多，手術(shù)視野不清晰，影響手術(shù)時(shí)間[5]。有學(xué)者報(bào)道[6]，在剝離椎旁肌的過(guò)程中，往往會(huì)損傷到支配椎旁肌的神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生腰背無(wú)力等并發(fā)癥。椎旁肌還會(huì)因?yàn)槿毖l(fā)生壞死，并且由于其所在解剖位置發(fā)生改變而對(duì)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性造成影響。而經(jīng)Wiltse肌間隙入路通過(guò)肌間隙定位關(guān)節(jié)突，可以有效地避免對(duì)椎旁肌的損傷。而且其間隙處往往無(wú)血管、神經(jīng)伴行，而是被脂肪組織所覆蓋，并且從解剖位置上來(lái)看，逐層分離至腰背筋膜后，其下面就是多裂肌的部位，可直接進(jìn)行鈍性分離操作，顯露關(guān)節(jié)突。

有學(xué)者稱(chēng)在對(duì)行椎弓根內(nèi)固定術(shù)患者隨訪時(shí)有斷釘?shù)那闆r發(fā)生，這可能是由于在行內(nèi)固定時(shí)，固定位置不佳，或由于老年患者骨質(zhì)疏松而產(chǎn)生松動(dòng)等。為避免此種情況發(fā)生，本組采用椎弓根內(nèi)固定術(shù)時(shí)，根據(jù)患者的受傷部位適當(dāng)?shù)夭捎昧酥补侵委?，因?yàn)槿矫婀潭夹g(shù)需要在傷椎上下相鄰節(jié)段兩側(cè)及傷椎椎弓根完整的一側(cè)植入椎弓根螺釘，因此若植入部位骨質(zhì)不好，則需要進(jìn)行植骨來(lái)增加穩(wěn)定性，并在術(shù)后經(jīng)透視確定螺釘固定牢固后，方可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者做主動(dòng)練習(xí)時(shí)，定期復(fù)查，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)斷釘、移位等情況發(fā)生。本組觀察組僅1例發(fā)生并發(fā)癥，而傳統(tǒng)入路患者6例發(fā)生并發(fā)癥。

本組研究結(jié)果中，術(shù)后側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均可有效矯正患者Cobb’s角及恢復(fù)椎體前緣高度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式均可以對(duì)受損的脊柱椎體進(jìn)行復(fù)位以恢復(fù)脊柱的正常排列位置。但是觀察組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于經(jīng)Wiltse肌間隙入路其切入點(diǎn)到關(guān)節(jié)突的距離減少，而且由于間隙處往往無(wú)血管伴行，較經(jīng)后路入路損傷了肋間后動(dòng)脈后支而言，經(jīng)Wiltse肌間隙入路的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較小。而且經(jīng)Wiltse肌間隙入路對(duì)棘上、棘間韌帶的損傷均較小，因此患者的脊椎固定更穩(wěn)定，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較快。另外，在本研究中兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)腰腿疼痛及主觀疼痛的指標(biāo)較術(shù)前均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者改善程度較對(duì)照組患者更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也進(jìn)一步說(shuō)明了經(jīng)Wiltse肌間隙入路患者術(shù)后疼痛明顯減輕，且其恢復(fù)也較快。雖然兩組患者術(shù)后1年的VAS及JOA評(píng)分無(wú)顯著差異，但影響VAS評(píng)分的因素有許多，包括原始損傷程度、患者心理因素及術(shù)后活動(dòng)等。從理論上講，傳統(tǒng)經(jīng)后路入路常常會(huì)損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，容易發(fā)生肌肉組織纖維化，脂肪組織沉著，導(dǎo)致肌肉的退行性病變、不可逆的壞死，患者術(shù)后仍常發(fā)生腰背痛的現(xiàn)象[7]；而經(jīng)Wiltse肌間隙入路在其分離過(guò)程中，由于所處間隙處無(wú)神經(jīng)通過(guò)，避免了神經(jīng)肌肉的損傷，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者術(shù)后疼痛較小，術(shù)后血管供應(yīng)充足，肌肉覆蓋保護(hù)作用強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)較快。且患者術(shù)后及時(shí)有效地進(jìn)行肢體鍛煉，其遠(yuǎn)期疼痛指標(biāo)應(yīng)優(yōu)于傳統(tǒng)入路，但由于本研究樣本量較小，可能存在一定的偏倚。

綜上所述，經(jīng)Wiltse肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折具有較好的效果，不僅可以有效地矯正患者的Cobb’s角及恢復(fù)椎體前緣高度，而且還可以減輕患者疼痛，降低對(duì)組織的損傷。其較常規(guī)后路入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)而言臨床效果更佳，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Evaluation of pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures through Wiltse paraspinal approach in the elderly

HUANGJi-li1,LUOMing2,PANJie1,RENGuo-hai1,ZHAOHong-sheng1

(1.Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital of Jianghan University,Wuhan430015,China;2.Department of Emergency,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures in the elderly through Wiltse paraspinal approach. MethodsFrom Aug.2012 to Mar.2015,68 elderly patients with thoracolumbar fractures were treated with pedicle screw fixation. The patients were randomly divided into two groups. Thirty-four patients were treated through the Wiltse paraspinal approach [observation group,21 were male and 13 were female with an awerage of(54.3±8.4)years] and the other 34 patients were treated through traditional approach[control group,20 were male and 14 were female with an average of(52.8±9.1)years]. The two groups were compared in such parameters as operative time，blood loss，drainage volume，postoperative VAS score，Cobb’s angle and postoperative JOA score. ResultsOperative time,peri-operative blood loss volume,postoperative drainage volume and hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group(P<0.05). Postoperative anterior border of vertebral body height and Cobb’s angle were significantly improved in the two groups(P<0.05),but there was no significant difference in degree of improvement between the two groups(P>0.05). The postoperative VAS score and JOA scores were improved compared with preoperatively,and VAS and JOA score in the observation group were significantly better than those in the control group,and the difference was significant(P<0.05). ConclusionPedicle screw fixation combined with transpedicular interbody bone grafting through Wiltse paraspinal approach is an effective method in treating thoracolumbar fractures. Compared with traditional approaches，it has more advantages such as less myalgia resulting from paraspinal muscle dissection，less intraoperative injuries，and shorter recovery time. It is worth wide clinical application.

thoracolumbar fractures; paraspinal approach; pedicle; internal fixation； elderly

1009-4237(2016)06-0338-04

430015 湖北 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(黃吉利，潘捷，任國(guó)海，趙鴻聲)； 442000 湖北 十堰， 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院急診外科(羅明)

R 687.3; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.006

2015-11-20；

2015-12-28)