陳志敏　黃德?lián)P　劉惠媛　何浩嵐

(廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

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·臨床研究·

瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值指數(shù)和FIB-4指數(shù)預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張程度的臨床價(jià)值

陳志敏黃德?lián)P劉惠媛何浩嵐*

(廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

目的:評估瞬時(shí)彈性成像(FS)技術(shù)聯(lián)合天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值指數(shù)(APRI)、FIB-4指數(shù)預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張程度的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2014年1月至2015年1月廣州市第八人民醫(yī)院收治的154例肝硬化Child-Pugh A級患者的臨床資料，均行胃鏡、FS測量肝臟硬度值(FS值)、肝功能及血常規(guī)等生化指標(biāo)檢測，應(yīng)用受試者工作曲線評估FS值、APRI、FIB-4指數(shù)預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張程度的能力。結(jié)果：肝硬化患者中無食管靜脈曲張，輕度、中度、重度食管靜脈曲張者肝臟FS值分別為(17.28±7.67)、(21.64±7.67)、(31.54±3.68)、(40.40±6.46) kPa。各組FS值、APRI、FIB-4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。FS值對輕、中、重度食管靜脈曲張預(yù)測曲線下面積分別為0.854、0.917、0.924，最佳診斷值分別為26.2、30.9、34.4 kPa。三者聯(lián)合診斷輕、中、重度食管靜脈曲張的曲線下面積分別為0.921、0.919、0.918。結(jié)論：FS相對于APRI、FIB-4能更好地預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張程度，聯(lián)合應(yīng)用可部分提高診斷性能。

肝硬化；食管靜脈曲張；瞬時(shí)彈性成像；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值；FIB-4

食管胃靜脈破裂急性出血是肝硬化常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率高。及早發(fā)現(xiàn)可能存在的食管胃靜脈曲張(esophageal varices,EV)，并早期進(jìn)行有效干預(yù)，如服用β受體阻滯劑降低門靜脈壓力、預(yù)防性內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎、注射硬化劑治療、分流術(shù)或斷流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)等處理，可以減少出血相關(guān)性并發(fā)癥，降低死亡率。胃鏡檢查是目前最為直觀、可靠且準(zhǔn)確的檢測手段，但因其有創(chuàng)性，患者依從性差。近年來，基于血清指標(biāo)和影像學(xué)檢查等無創(chuàng)性診斷方法的日益完善，尋找可能的非侵入性檢測方法對于預(yù)測肝硬化EV程度意義重大。本研究回顧性分析2014年1月至2015年1月我院收治的154例肝硬化患者的臨床資料，以評估瞬時(shí)彈性成像(Fibroscan，F(xiàn)S)技術(shù)聯(lián)合天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)、FIB-4指數(shù)(fibrosis index based on the 4 factors)預(yù)測肝硬化EV程度的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者154例，男120例，女34例；年齡22～75歲，平均年齡(50.14±13.14)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.37±4.58)kg/m2。均符合2000年第10次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)和肝病學(xué)術(shù)會議修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為Child-Pugh A級，其中乙肝肝硬化者113例、丙肝肝硬化者13例、酒精性肝硬化者12例、乙/丙合并肝硬化者5例、乙/丁重疊肝硬化者10例、未分型肝硬化者1例。排除超聲或CT檢查存在腹水或脂肪肝者、肝臟腫瘤患者、妊娠狀態(tài)、曾接受胃鏡食管靜脈硬化或套扎治療、外科門脈高壓手術(shù)或經(jīng)TIPS治療及β受體阻滯劑治療者、存在其他血液系統(tǒng)疾病及其他代謝性、遺傳性肝病。

1.2研究方法

1.2.1肝臟硬度檢測FS儀器為法國Echosens公司生產(chǎn)的Fibroscan 502型，由受過專業(yè)培訓(xùn)的同一技師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行肝臟硬度檢測?；颊呖崭?fàn)顟B(tài)，仰臥位，檢測區(qū)域?yàn)橛覀?cè)腋前線至腋中線間7-9肋間隙，根據(jù)FS顯示的TM、A模式超聲影像確定檢查位置正確后進(jìn)行檢測，每例患者至少進(jìn)行10次有效檢測，檢測成功率高于60%，測量值四分位差距與中位值比值<0.3，取中位數(shù)作為最終結(jié)果，以彈性值表示(單位為kPa)[1]。所檢查區(qū)域肝臟有足夠厚度，遠(yuǎn)離肝臟邊緣，無大血管結(jié)構(gòu)。

1.2.2胃鏡檢查采用日本FUJIFILM公司EG-450WR5型胃鏡，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師進(jìn)行胃鏡檢查并做出診斷。觀察有無食管靜脈曲張，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(2015版)[2]。將EV分為無EV、輕度、中度、重度，描述曲張的形態(tài)、紅色征等。

1.2.3AST、ALT、PLT檢測采用7600全自動生化分析儀(日本日立公司)，于胃鏡、FS檢查1周內(nèi)進(jìn)行。

1.2.4血小板計(jì)數(shù)采用ADVIA 2120全自動血細(xì)胞分析儀檢測(德國西門子公司)，于胃鏡、FS檢查1周內(nèi)進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)

測量肝臟硬度值(FS值)、APRI、FIB-4指數(shù)等，其中APRI=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)　果

2.1不同程度EV肝硬化患者FS值、APRI及FIB-4比較

無EV、輕度、中度、重度分別為48、34、29、43例，4組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。其FS值分別為(17.28±7.67)、(21.64±7.67)、(31.54±3.68)、(40.40±6.46) kPa；其APRI分別為0.68±0.46、0.78±0.39、1.01±0.44、1.96±0.88；其FIB-4指數(shù)分別為2.41±1.84、3.42±2.07、4.83±2.26、8.06±2.63。各組FS值、APRI及FIB-4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，肝臟FS值、APRI、FIB-4均隨EV程度的加重而呈上升趨勢。

2.2FS、APRI、FIB-4單獨(dú)診斷EV的性能比較

FS值對輕、中、重度組EV預(yù)測的曲線下面積分別為0.854、0.917、0.924，最佳診斷值分別為26.2、30.9、34.4 kPa，靈敏度分別為83.3%、77.6%、93.2%，特異度分別為81.8%、100.0%、92.7%。

APRI對輕、中、重度組EV預(yù)測的曲線下面積分別為0.759、0.786、0.924，最佳診斷值分別為0.69、0.73、1.21，靈敏度分別為73.5%、79.6%、93.2%，特異度分別為81.8%、75.2%、79.1%。

FIB-4對輕、中、重度組EV預(yù)測的曲線下面積分別為0.812、0.805、0.820，最佳診斷值分別為2.68、3.96、5.62，靈敏度分別為84.8%、73.5%、84.1%，特異度分別為77.3%、85.7%、86.4%。上述3種診斷方法對于預(yù)測EV程度均較理想，相對于APRI及FIB-4，F(xiàn)S值的敏感性及特異性更高，有更好的診斷性能。

2.3FS值聯(lián)合APRI和(或)FIB-4診斷EV程度的性能比較

對于輕度EV，F(xiàn)S值聯(lián)合APRI或聯(lián)合FIB-4或三者聯(lián)合均高于單獨(dú)診斷性能，但對于中、重度EV，二者或三者聯(lián)合未能提高診斷性能。見表1。

表1　FS值聯(lián)合APRI、 FIB-4診斷食管靜脈曲張程度的性能比較

注：AUC：曲線下面積；CI：置信區(qū)間

3　討　論

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因之一。多數(shù)患者直至肝病晚期，仍多無明顯的臨床表現(xiàn)，未能被早期發(fā)現(xiàn)。尤其是EV，如不行胃鏡等檢查較難直觀發(fā)現(xiàn)其存在，但胃鏡檢查為有創(chuàng)性操作，臨床應(yīng)用受到一定限制。由于EV程度與門靜脈壓力相關(guān)，目前臨床評估門脈壓力最常用的方法是肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)[3]，HVPG≥12 mmHg是形成靜脈曲張和(或)出血的閾值，雖其具有很好的重復(fù)性和可信度，但其測量方法也為有創(chuàng)性，費(fèi)用相對昂貴，患者依從性相對較差。因此，非常有必要研發(fā)可靠、無創(chuàng)、能廣泛應(yīng)用于臨床的診斷方法。既往較多研究已證實(shí)，F(xiàn)S值與HVPG有良好的相關(guān)性[4]，可用于肝硬化及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測[5]。此外，Kazemi等[6]報(bào)道，F(xiàn)S值能預(yù)測EV的存在，并能有效篩選合適患者進(jìn)行胃鏡檢查。本研究亦證實(shí)，F(xiàn)S值隨EV程度的加重而呈上升趨勢，即EV程度越重，F(xiàn)S值越高，其對輕、中、重度組EV預(yù)測的曲線下面積分別為0.854、0.917、0.924，靈敏度及特異性均較高，有著較好的預(yù)測性能。

近年來，基于血清指標(biāo)等無創(chuàng)性診斷手段的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，國內(nèi)外學(xué)者研究出了多種基于普通血液生化指標(biāo)或細(xì)胞外基質(zhì)成分的血清診斷模型，如APRI、FIB-4、FibroTest等，對明顯肝纖維化，尤其是肝硬化有較好的診斷效能[7，8]。本研究結(jié)果也顯示，EV程度越重的肝硬化患者，其APRI和FIB-4值越高，具有較好的預(yù)測能力；相較于APRI、FIB-4，F(xiàn)S值敏感性及特異性更高，預(yù)測效能更好。Zhang等[9]將FS值與APRI、FIB-4二者或三者聯(lián)合，結(jié)果顯示FS值聯(lián)合APRI，相對于FS值單獨(dú)診斷，前者敏感性從83.87%升至90.32%；而聯(lián)合FIB-4，AUC自0.812升至0.833，但三者聯(lián)合未能提高診斷性能，但該研究未對門脈高壓癥程度進(jìn)行進(jìn)一步分級。本研究同樣將FS值與APRI、FIB-4二者聯(lián)合或三者聯(lián)合，以評估聯(lián)合診斷EV程度的性能，結(jié)果顯示，對于輕度EV，F(xiàn)S值聯(lián)合APRI或聯(lián)合FIB-4或三者聯(lián)合均高于單獨(dú)診斷性能，AUC分別升高至0.904、0.909、0.921，但對于中、重度EV，二者或三者聯(lián)合未顯示提高診斷性能。由于本研究資料中男女例數(shù)差異較大，未能按性別分組進(jìn)行分析，且均為Child-PughA級，未能對比不同Child-Pugh分級的差異，為本研究局限之處。

綜上所述，眾多無創(chuàng)診斷手段的發(fā)展為檢測肝硬化程度及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的無創(chuàng)診斷提供了有利平臺，可重復(fù)性好，為疾病的連續(xù)監(jiān)測提供了便利。但需要注意的是，無創(chuàng)診斷方法存在較多影響因素，如FS值受腹水等因素影響，不同病因所致的肝硬化其FS值、APRI等存在差異[10]，這些均需要我們不斷積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性和特異性，并深入完善疾病的評估體系。

[1] 肝臟硬度評估小組. 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家意見[J]. 中華肝臟病雜志，2013,21(6):420-424．

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(本文編輯:張輝)

Clinical value of transient elastography combined with aspartate aminotransferase to platelet ratio index and fibrosis index based on four factors for predicting the severity of esophageal varices in hepatic cirrhosis

ChenZhimin,HuangDeyang,LiuHuiyuan,HeHaolan*

(GuangzhouNo.8MunicipalPeople′sHospital,Guangzhou510060,China)

*Correspondingauthor:Email：gz8hhhl@126.com

Objective:To evaluate the clinical value of transient elastography using the Fibroscan system (FS) combined with aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI),fibrosis index based on four factors (FIB-4) in predicting the severity of esophageal varices in patients with hepatic cirrhosis. Methods:A retrospective analysis was conducted on clinical data from 154 patients with Child-Pugh A cirrhosis treated in Guangzhou No.8 Municipal People′s Hospital between January 2014 and January 2015. The patients underwent endoscopy,FS-measured liver stiffness(FS value),and blood tests for liver function,routine hemography and other biochemical parameters. Receiver operator curve was used to assess the capacity of FS value,APRI and FIB-4 in predicting esophageal varices in patients with cirrhosis. Results: The liver FS value was 17.28±7.67 kPa in cirrhosis patients with no esophageal varices,21.64±7.67 kPa in those with mild,31.54±3.68 kPa in those with moderate,and 40.40±6.46 kPa in those with severe esophageal varices,respectively. There were statistically significant differences in FS value,APRI and FIB-4 among each severity group (P<0.05). The areas under the curve of FS value was 0.854 for predicting mild,0.917 for predicting moderate,and 0.924 for predicting severe esophageal varices,corresponding to the optimal diagnostic values ??being 26.2,30.9,and 34.4 kPa for these three severities,respectively. The area under the curve of combined FS,APRI and FIB-4 in predicting mild,moderate and severe esophageal varices were 0.921,0.919,and 0.918,respectively. Conclusion:Compared with APRI and FIB-4,FS may perform better in predicting the severity of esophageal varices in cirrhosis patients. Combination use of the three measurements may partially improve the diagnostic performance.

hepatic cirrhosis; esophageal varices; transient elastography; aspartate aminotransferase to platelet ratio; fibrosis index based on the 4 factors

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.006

Email：gz8hhhl@126.com

R657.3

A

2095-9664(2016)02-0022-04

2016-03-06)