建立人工流產(chǎn)術(shù)后關(guān)愛服務(wù)的應(yīng)用研究

翁　麗　歐美珍　龍麗珊

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建立人工流產(chǎn)術(shù)后關(guān)愛服務(wù)的應(yīng)用研究

翁麗歐美珍龍麗珊

目的：探討流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)服務(wù)的運(yùn)作方法、流程及實(shí)施效果，提高流產(chǎn)或引產(chǎn)后女性有效避孕率，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少人流術(shù)引起的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。方法：成立PAC醫(yī)護(hù)管理及項(xiàng)目實(shí)施團(tuán)隊(duì)，制定PAC服務(wù)計(jì)劃、培訓(xùn)方案、技術(shù)規(guī)范、診療指南、隨訪制度等，完善PAC服務(wù)流程、形式、場所及設(shè)施，由有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場咨詢及坐診，依托醫(yī)院信息化管理優(yōu)勢，制定具備統(tǒng)計(jì)功能的PAC記錄表，建立標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量及工作效果評價系統(tǒng)，設(shè)立試驗(yàn)組及對照組進(jìn)行研究，獲取數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：實(shí)施效果超預(yù)期目標(biāo)， PAC服務(wù)前后，兩組人群重復(fù)流產(chǎn)率及人流手術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開展PAC服務(wù)，能切實(shí)降低生育年齡婦女非意愿妊娠、重復(fù)人工流產(chǎn)及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有效保障了婚育婦女的生殖健康。

生殖健康；人工流產(chǎn)；關(guān)愛服務(wù)；專科門診doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.040

為了更好地科學(xué)避孕，降低生育年齡婦女意外妊娠所致人工流產(chǎn)數(shù)量和重復(fù)流產(chǎn)，減少人流術(shù)造成的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，提高生育年齡婦女的生活質(zhì)量及生殖健康水平。2011年底，我院婦科啟動了流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)優(yōu)質(zhì)服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)過2年的運(yùn)作，取得了顯著成效，2012年9月，我院順利通過了“關(guān)愛至伊·流產(chǎn)后關(guān)愛”項(xiàng)目的評審，并獲得了由中國婦女發(fā)展基金會頒發(fā)的中國伊愛基金建設(shè)基金，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6～8月在我院接受流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)的患者300例作為試驗(yàn)組， 選取2011年同期在我院行人工流產(chǎn)術(shù)的患者300例作為對照組，觀察兩組患者避孕知識知曉率、1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊吣挲g18～39 歲， 平均(25.3±3.8)歲。兩組患者在年齡、孕期、孕產(chǎn)次、身體條件、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1PAC服務(wù)的管理制定實(shí)施PAC服務(wù)的預(yù)期目標(biāo)，重點(diǎn)是降低重復(fù)人工流產(chǎn)，尤其是流產(chǎn)1年內(nèi)的再次人流。成立以院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、科教科、婦產(chǎn)科等相關(guān)部門主管院長、科長、科主任為責(zé)任人的PAC項(xiàng)目管理及實(shí)施團(tuán)隊(duì)，制定PAC技術(shù)規(guī)范、PAC服務(wù)指南、隨訪制度及科室培訓(xùn)計(jì)劃，完善育齡婦女生殖健康的PAC服務(wù)流程、服務(wù)形式及服務(wù)時機(jī)，利用我院信息化管理的優(yōu)勢制定具備統(tǒng)計(jì)功能的PAC記錄表、完善PAC服務(wù)場所及設(shè)施。計(jì)劃生育?？崎T診及日間手術(shù)中心日常運(yùn)作及人員安排、考勤、考核、培訓(xùn)、交流統(tǒng)一納入婦科，實(shí)行院科兩級管理，由科主任、科護(hù)長全科統(tǒng)籌，并定期現(xiàn)場督導(dǎo)PAC項(xiàng)目落實(shí)情況。

1.2.2實(shí)施PAC服務(wù)的具體要求凡在我院行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)m外孕術(shù)后的婦女離開醫(yī)院時必須接受下述服務(wù)：(1)了解流產(chǎn)，尤其是反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險及危害，具有預(yù)防非意愿妊娠的意識。(2)知情選擇一種適合于自已的避孕方法。(3)獲取所選用的或過渡時期適合于自已使用的避孕工具，以保證能夠立即落實(shí)避孕措施。(4)有理解并能堅(jiān)持正硧使用自已所選用的避孕方法的信心和決心。

1.2.3PAC服務(wù)的場所及設(shè)施(1)PAC咨詢室。獨(dú)立房間，有較好的私隱性。(2)PAC宣教室。至少可容納20～30人，便于集體宣教。(3)計(jì)劃生育?？崎T診?？晒┓蚱揠p方共同就診。(4)候診室至少可容納20～30人。

1.2.4PAC服務(wù)形式、內(nèi)容、時間以咨詢宣教為主：發(fā)放PAC服務(wù)宣教資料，提供健康處方、避孕藥具、PAC服務(wù)知情告知簽名及手術(shù)者簽名等。(1)首次咨詢指導(dǎo)(一對一咨詢)。在就診當(dāng)天，流產(chǎn)前進(jìn)行。(2)集體宣教。在流產(chǎn)手術(shù)當(dāng)日、手術(shù)前準(zhǔn)備時進(jìn)行。(3)避孕方法確認(rèn)。手術(shù)前/藥流前。(4)近期訪視。流產(chǎn)后2周在計(jì)劃生育專科門診復(fù)診。(5)電話隨訪。流產(chǎn)后1個月了解流產(chǎn)后恢復(fù)情況、評估避孕方法使用情況及依從性。(6)中長期隨訪。流產(chǎn)后3、6個月進(jìn)行，必要時補(bǔ)救避孕藥具。(7)1年電話隨訪。了解避孕藥具使用情況及是否有再次意外妊娠現(xiàn)象，告知后續(xù)避孕藥具和計(jì)劃生育服務(wù)的途經(jīng)。

1.2.5PAC服務(wù)流程(圖1)

1.2.6PAC服務(wù)人員資質(zhì)(1)咨詢服務(wù)人員。在婦產(chǎn)科工作5年以上經(jīng)歷、熟悉流產(chǎn)業(yè)務(wù)及門診工作流程，態(tài)度熱情、責(zé)任心強(qiáng)、關(guān)愛病人、保護(hù)隱私，能解答患者疑問，及時提供流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)及避孕指導(dǎo)，經(jīng)專門培訓(xùn)后上崗。(2)PAC服務(wù)醫(yī)師。咨詢服務(wù)2人，后備2人。(3)PAC服務(wù)護(hù)士。咨詢隨訪服務(wù)專職2人，后備2人，宣教服務(wù)2～3人。

圖1　PAC服務(wù)流程

1.3建立標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量、工作效果評價系統(tǒng)(1)建立患者滿意度評價表，分為滿意、一般、不滿意、很不滿意4個層次，由醫(yī)院工作質(zhì)量辦公室及門診部調(diào)查評價。(2)建立流產(chǎn)后健康行為(避孕)依從性調(diào)查表、避孕知識知曉率調(diào)查表總分為10分，知曉情況的評估8分以上為好、6～8分為一般、6分以下為差。知曉率=知曉好+知曉一般。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組避孕措施采取情況比較(表1)

表1　兩組避孕措施采取情況比較(例)

2.2兩組非意愿重復(fù)流產(chǎn)數(shù)及并發(fā)癥情況比較(表2)

表2　兩組人流術(shù)患者1年內(nèi)非意愿重復(fù)流產(chǎn)及并發(fā)癥比較(例)

注：試驗(yàn)組3個月內(nèi)無重復(fù)流產(chǎn)人數(shù)，4～6個月內(nèi)14例，7～12個月9例，合計(jì)23例；對照組3個月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)人數(shù)8例，4～6個月13例，7～12個月31例，合計(jì)52例。并發(fā)癥中試驗(yàn)組人流綜合征3例，術(shù)中出血2例，合計(jì)5例；對照組中人流綜合征3例，術(shù)中出血13例，術(shù)后感染5例，合計(jì)21例

2.3兩組患者避孕知識牚握及滿意度情況比較(表3)

表3　兩組人流術(shù)患者避孕知識掌握及滿意度情況比較(例)

3　討　論

人工流產(chǎn)是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，是不得已的選擇。有文獻(xiàn)報道，手術(shù)流產(chǎn)次數(shù)越多，再次妊娠的間隔時間越短，其并發(fā)癥越多，即手術(shù)流產(chǎn)后再次妊娠時先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤黏連、胎盤植入、胎盤殘留等發(fā)生率明顯增高[1-2]。流產(chǎn)后服務(wù)是保障婦女生殖健康、家庭和諧的重要措施，開展PAC服務(wù)就是希望能降低非意愿妊娠率、重復(fù)人工流產(chǎn)率、人流手術(shù)并發(fā)癥，提高生育年齡婦女的生殖健康。非意愿妊娠率是評價干預(yù)活動效果的最有效指標(biāo)[3]，而生育年齡婦女人流術(shù)對身體的影響及避孕知識的牚握決定著非意愿妊娠率，表2、表3顯示，我院通過開展PAC服務(wù)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示，取得顯著的效果。我們認(rèn)為落實(shí)好PAC服務(wù)的各項(xiàng)措施，關(guān)鍵要注意以下幾點(diǎn)：

3.1開展PAC服務(wù)，需要領(lǐng)導(dǎo)的支持與重視我院在組建初始階段，成立了由院長負(fù)責(zé)的醫(yī)院管理組團(tuán)隊(duì)及科主任負(fù)責(zé)的項(xiàng)目實(shí)施組團(tuán)隊(duì)，各層級一把手各負(fù)其責(zé)，有利于PAC建設(shè)計(jì)劃的落實(shí)及措施的實(shí)施。

3.2制定具體、細(xì)致、有效的PAC服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及措施PAC服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及措施要明確、具體，實(shí)施者嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，才能確保實(shí)施效果。例如，單獨(dú)咨詢(一對一)要符合七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)， 服務(wù)場所要舒適能保護(hù)隱私；服務(wù)對象必須是夫妻雙方(性伴侶)同時咨詢；服務(wù)方式應(yīng)雙向交流，而不只是單向陳述；服務(wù)原則以服務(wù)對象的需求為第一，在充分知情的基礎(chǔ)上自主選擇；避孕用具應(yīng)示范避孕藥具、宣教資料；避孕效果要針對性地解決問題；服務(wù)對象的資料要求記錄簡潔，易保存，并保密[4]。

3.3告知PAC咨詢服務(wù)的主要內(nèi)容人流患者讓其知情選擇，自愿接受適合自己的安全有效的避孕措施，如一對一咨詢要告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥(近期和遠(yuǎn)期可能的并發(fā)癥)，特別強(qiáng)調(diào)重復(fù)流產(chǎn)對遠(yuǎn)期生育能力(不孕不育)和今后妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎兒死亡、胎盤異常)的影響，告知1年內(nèi)，尤其是6個月內(nèi)，重復(fù)流產(chǎn)的危害最大，稱為高危流產(chǎn)[5]。分析避孕失敗者導(dǎo)致本次意外妊娠的原因，幫助并指導(dǎo)正確使用或推薦其它有效的避孕方法，未避孕者要給予全面咨詢并落實(shí)避孕措施。集體咨詢要突出流產(chǎn)前的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)中安全告知，強(qiáng)調(diào)三條關(guān)鍵的信息，如： 流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險，即早孕流產(chǎn)后2周即可恢復(fù)排卵，如果不避孕首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠；流產(chǎn)后要立即落實(shí)避孕措施；必須堅(jiān)持和正確使用避孕方法。

3.4不斷完善PAC服務(wù)流程及制度在開展PAC服務(wù)的過程中，我院逐步建立及完善了一系列PAC服務(wù)相關(guān)的指引、流程及制度，如門診人工流產(chǎn)就診服務(wù)指引、藥物流產(chǎn)就診服務(wù)指引、病房流/引產(chǎn)服務(wù)指引、流產(chǎn)后避孕節(jié)育方法知情選擇、常規(guī)國內(nèi)常用復(fù)方短效口服避孕藥一覽表、流產(chǎn)后主要避孕方法總匯、人工流產(chǎn)/中孕引產(chǎn)告知及避孕選擇知情同意書、人流后避孕方法選擇及首次落實(shí)單、PAC咨詢/隨訪記錄表、科室PAC記錄總表、流產(chǎn)后規(guī)范服務(wù)隨訪制度、PAC崗位制度、PAC負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、PAC文件管理制度嚴(yán)格遵循保密制度(凡涉及患者資料上鎖妥善保管，任何人不得外泄)、PAC物料管理制度、PAC績效考核激勵制度等，這些指引、流程及制度的建立及完善是PAC服務(wù)的基礎(chǔ)和保障[6]。

PAC服務(wù)在我國尚在起步階段[3]，我院每年接受人工流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)服務(wù)量約14 000余例，我們將不斷探索新的模式、新的方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將人流、中孕引產(chǎn)病例全部納入PAC 服務(wù)管理，以最大限度降低非意愿妊娠及重復(fù)人工流產(chǎn)率，保障育齡婦女的生殖健康及安全。

[1]王淑貞．婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社， 1981．

[2]楊彩軒,毛曉坪.社區(qū)育齡婦女重復(fù)流產(chǎn)原因調(diào)查分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(5):58-59.

[3]吳尚純，劉慶.流產(chǎn)后避孕的健康教育和咨詢服務(wù)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012，4(28)：249-250.

[4]王巧月，吳蘭蘭.1136例意外妊娠少女避孕知識掌握情況調(diào)查[J].中國婦幼保健，2013，28(16)：2586-2587.

[5]韋凱伊.南寧市1033名女大學(xué)生性及避孕相關(guān)知識調(diào)查研究[J].中國婦幼保健，2016，31(2)：325-326.

[6]張玉霞，鄭崢，劉炳光，等.人工流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)對術(shù)后婦女避孕影響的臨床觀察[J] .中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2014，22(2):116-118.

(本文編輯肖向莉)

528403中山市廣東省中山巿人民醫(yī)院婦科

翁麗：女，大專，主管護(hù)師

2016-03-24)