老年局部進(jìn)展期胃癌根治性切除術(shù)后放化療與單純化療的療效觀察

鄭超　白鴿　穆艾太爾·麥提努日　馬樂　瑪依努爾·艾力

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老年局部進(jìn)展期胃癌根治性切除術(shù)后放化療與單純化療的療效觀察

鄭超白鴿穆艾太爾·麥提努日馬樂瑪依努爾·艾力

目的評(píng)價(jià)Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌患者根治術(shù)后,行同步放化療(RCT)與單純化療(CT)的臨床療效和不良反應(yīng)。方法選擇接受胃癌根治術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期的老年胃癌患者84例,RCT組48例,CT組36例。觀察分析患者1、2、3年生存率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果RCT組與CT組的1、2、3年生存率分別為87.5%、77.0%、66.7%和77.8%、55.5%、44.4%,2組間2年、3年生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RCT組與CT組1、2、3年復(fù)發(fā)率分別為8.3%、16.7%、29.2%和13.9%、38.9%、52.8%,2組間2年、3年復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RCT組粒細(xì)胞下降、貧血、嘔吐、外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率與CT組相似;惡心(P=0.004)、體質(zhì)量減輕(P=0.016)的發(fā)生率高于CT組。結(jié)論Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌根治術(shù)后患者, RCT較CT可提高2年、3年生存率,降低局部復(fù)發(fā)率;RCT組主要不良反應(yīng)為惡心、體質(zhì)量減輕,通過輔助營(yíng)養(yǎng)支持,可以耐受治療。

老年人; 胃癌; 化療; 放化療; 療效

胃癌是世界上常見的惡性腫瘤之一, 我國(guó)胃癌的發(fā)病率及死亡率均居所有惡性腫瘤的第3位[1]。胃癌發(fā)病率在65歲以后有明顯升高趨勢(shì),隨著中國(guó)人口老齡化逐漸加重,老年胃癌患者人數(shù)也逐年增加[2]。有報(bào)道胃癌死亡率在30～59歲年齡組中呈下降趨勢(shì),>60歲年齡組呈上升趨勢(shì),人口老化是胃癌死亡率上升的重要因素[3]。目前NCCN指南已將同步放化療(RCT)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療措施,國(guó)內(nèi)外也有許多文獻(xiàn)支持這一觀點(diǎn),但有關(guān)老年胃癌患者術(shù)后同步RCT的資料較少。本研究回顧性分析了2010 年2月至2012 年4月在我院行胃癌根治術(shù)并完成術(shù)后輔助治療的84例老年患者,術(shù)后分期Ⅱ～Ⅲ期,分別接受RCT和單純化療(CT),以探討同步RCT治療對(duì)老年進(jìn)展期胃癌的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料2010 年2月至2012 年4月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胃癌根治術(shù)并完成術(shù)后輔助治療的老年胃癌患者,共84例,均接受全胃切除或胃大部分切除加D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理分期根據(jù)第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),分期為Ⅱ～Ⅲ期,RCT組48例,男30例,女18例,年齡60～72歲,平均(64.51±3.16)歲。CT組36例,男21例,女15例,年齡61～76歲,平均(66.06±4.44)歲。接受輔助治療的時(shí)間在術(shù)后第2～8周,治療前行胸腹部CT作為基線評(píng)估資料,排除腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。所有患者無重要器官的功能障礙,血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能基本正常,美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分0～2分。全部病例隨訪至2015年5月，失訪5例。2組病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較(n)

1.2治療方法

1.2.1化療:2組的化療方案相同，卡培他濱625 mg/m2,2次/d,輔助化療方案為XELOX，奧沙利鉑130 mg/m2，第1天靜滴，卡培他濱片1 g/m2口服，2次/d，第1～14天，每3周重復(fù)，共4～6個(gè)周期。

1.2.2放療:RCT組放療時(shí)間在第3～4個(gè)周期化療時(shí)開始。放療采用三維適形放療(3D-CRT)或調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù),CTV根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中所見腫瘤部位及侵犯范圍、術(shù)后病理來確定,包括瘤床區(qū)、吻合口、區(qū)域淋巴結(jié),不同部位的原發(fā)腫瘤選擇不同淋巴結(jié)區(qū)域照射。PTV在CTV基礎(chǔ)上左右、腹背側(cè)擴(kuò)大0.5～1 cm,頭腳方向擴(kuò)大1.0～1.5 cm;處方劑量PTV:45～50 Gy/25～28次,單次劑量1.8～2 Gy。要求≥99%的PTV體積接受≥95%處方劑量,95%的PTV接受99%的劑量。照射野設(shè)計(jì)時(shí)盡可能保護(hù)肝臟、脊髓和對(duì)側(cè)腎臟,正常組織限量參考書籍文獻(xiàn)[3]及2008年國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)指南。

1.3觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察2組的1、2、3 年復(fù)發(fā)率;1、2、3 年生存率;放化療毒性反應(yīng)。胃癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)胃癌TNM分期(2010年第7版)標(biāo)準(zhǔn)?；煻拘苑磻?yīng)評(píng)價(jià)按WHO化療毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CTC)3.0判定;放療毒性反應(yīng)按照放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),不滿足卡方檢驗(yàn)的條件,采用確切概率法,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者1、2、3年生存率、復(fù)發(fā)率比較RCT組與CT組的1年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2年、3年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RCT組與CT組的1年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2年、3年復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者的不良反應(yīng)比較2組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞下降、貧血、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)毒性、體質(zhì)量減輕。RCT組粒細(xì)胞下降、貧血、嘔吐、周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率與CT組相似;惡心(P=0.004)、體質(zhì)量減輕(P=0.016)的發(fā)生率高于CT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3　討論

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。外科手術(shù)是唯一可能根治腫瘤的方法,但即使行根治性手術(shù),仍存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),尤其是進(jìn)展期或已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。胃癌根治術(shù)后治療失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,隨著化療藥物的進(jìn)展,越來越多的化療藥物用于胃癌的術(shù)后輔助治療[4]。近年來臨床上主要通過術(shù)后綜合治療的模式進(jìn)一步提高局部控制率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率來提高長(zhǎng)期生存率。有關(guān)進(jìn)展期胃癌同步RCT的研究國(guó)內(nèi)外均已廣泛開展,INT-0116研究的10年隨訪結(jié)果確定了胃癌術(shù)后同期RCT的長(zhǎng)期生存獲益[5]。胃癌術(shù)后同期放化療的重大突破來自2012年發(fā)表的ARTIST研究,該研究中所有患者均接受了D2淋巴結(jié)清掃術(shù);亞組分析提示胃癌接受D2淋巴結(jié)清掃,術(shù)后淋巴結(jié)(+)患者從同期RCT中獲益,術(shù)后同期RCT的3年無病生存期(DFS)高達(dá)78.2%[6],為同期放化療作為胃癌根治術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療增加了新證據(jù)。

表2　84例老年胃癌根治術(shù)后同期放化療和單純化療的生存率及復(fù)發(fā)率的比較(n,%)

表3　2組不良反應(yīng)比較(n)

注：與CT組比較，*P<0.05

老年胃癌患者由于個(gè)體素質(zhì)原因及放化療毒性,同步RCT治療的研究很少。美國(guó)Strauss等[7]總結(jié)了術(shù)后放化療在老年人的經(jīng)驗(yàn),SEER數(shù)據(jù)庫中1991～2002年年齡≥65歲Ⅰb～Ⅳ(M0)期胃癌患者,手術(shù)切緣和淋巴結(jié)清掃的信息不全,術(shù)后6月內(nèi)行放療,并用5-氟尿嘧啶(5-FU)為基礎(chǔ)的化療方案者即可納入。RCT組(322例)較手術(shù)組(1671例)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%(HR為0.83,95%CI為0.71～0.98),Ⅲ期和Ⅳ期為著,HR分別為0.74(95%CI為0.56～0.99)和0.48(95%CI為0.32～0.73);2組中位生存時(shí)間和3年生存率分別為:Ⅲ期,28月比17月,36.9%比27.4%;Ⅳ期,19月比9月,25.5%比20.9%。聯(lián)合化療方案中,以氟尿嘧啶和鉑類為基礎(chǔ)的方案可提高無進(jìn)展生存期(PFS)達(dá)5～7月,總生存期為8～12月[8-9]。本研究進(jìn)行的老年胃癌患者術(shù)后RCT與CT的比較,2組1年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2、3年生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組1年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2年、3年復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢钥闯隼夏晡赴┗颊咝g(shù)后行同步RCT可以降低局部復(fù)發(fā)率,提高生存率。

臨床上,還特別關(guān)注胃癌同步RCT的毒性反應(yīng)。3D-CRT和IMRT在劑量分布、重要器官劑量限制方面有一定的優(yōu)勢(shì),改善了照射野內(nèi)劑量分布,同時(shí)減少了正常組織受照體積,從而降低了放療的不良反應(yīng)。奧沙利鉑屬于第三代鉑類藥物,在胃癌的治療中有著獨(dú)特的作用。著名的REAL2研究中,該藥被證實(shí)與順鉑有著相似的療效,但血液學(xué)及消化道不良反應(yīng)明顯減低,其最大的不良反應(yīng)是外周神經(jīng)毒性[10]?？ㄅ嗨麨I是5-FU前體藥物,口服吸收好,對(duì)正常組織的影響較小,目前,臨床上采用卡培他濱與奧沙利鉑聯(lián)合使用的XELOX方案已應(yīng)用于胃癌的治療并取得了良好的效果[11]。氟尿嘧啶類聯(lián)合奧沙利鉑方案總體Ⅲ～Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生率較低[12],特別對(duì)老年患者優(yōu)勢(shì)更明顯,Oblak等[13]報(bào)道口服卡培他濱化療同步放療方案,其治療相關(guān)毒性明顯低于氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案。此外有研究提示,卡培他濱與奧沙利鉑聯(lián)合化療可能改善機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)[14]。本研究RCT組采用3D-CRT或IMRT同步單藥卡培他濱化療,輔助化療采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案,用藥方法同CT組,結(jié)果顯示RCT組粒細(xì)胞下降、貧血、嘔吐、周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率與CT組相似;但惡心、體質(zhì)量減輕的不良反應(yīng)高于CT組,多為Ⅰ～Ⅲ度毒性反應(yīng)。RCT組體質(zhì)量減輕發(fā)生率高于CT組,考慮可能與放療后消化系統(tǒng)的黏膜受損有關(guān),導(dǎo)致患者食欲下降、惡心、胃部不適等癥狀,使患者攝入量不足出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。但通過采取營(yíng)養(yǎng)支持或延長(zhǎng)放療時(shí)間的方式,患者均耐受治療。此外,RCT組中患者體質(zhì)量減輕后可出現(xiàn)體表輪廓改變和體內(nèi)器官的位置變化,采取二次定位、重新勾畫靶區(qū)、制定放療計(jì)劃,患者均順利完成治療。

綜上所述,本研究的初步結(jié)果表明,3D-CRT或IMRT聯(lián)合XELOX方案治療老年局部進(jìn)展期胃癌,可以明顯減少胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高生存率,但同時(shí)會(huì)增加老年胃癌患者惡心、食欲下降、體質(zhì)量減輕的不良反應(yīng)。但局部失敗仍然是臨床醫(yī)生面臨的主要問題,充分認(rèn)識(shí)老年胃癌診治過程中存在的不足是有待深入研究的重點(diǎn),將為我國(guó)腫瘤事業(yè)的發(fā)展提供助力。

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Clinical effect of chemoradiotherapy compared with chemotherapy alone in elderly patients with locally advanced gastric cancer after radical operation

ZHENGChao,BAIGe,Muaitaier·maitinuri,MALe,Mayinuer·aili.

CenterofTumor,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

ObjectiveTo compare the effect and adverse reaction of chemoradiotherapy and chemotherapy alone in the elderly patients with locally advanced gastric cancer after radical operation.MethodsEighty-four elderly patients with stage Ⅱ-Ⅲ locally advanced gastric cancer after radical operation in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were enrolled. According to the therapeutic schemes, the patients were divided into postoperative chemoradiotherapy group(RCT group,n=48)and chemotherapy alone group(CT group,n=36). The survival rate,1-,2- or 3-year recurrence rate and the adverse events were observed and compared.ResultsThe 1-,2-, and 3-year survival rate of RCT group and CT group was 87.5%,77.0%,66.7% and 77.8%,55.5%,44.4%,respectively. There was significant difference in 2-year and 3-year survival rate between the two groups. The 1-,2-, and 3-year recurrence rate of RCT group and CT group was 8.3%,16.7%,29.2% and 13.9%,38.9%,52.8%,respectively. There was significant difference in 2-year and 3-year recurrence rate between the two groups. The incidence rates of leucopenia, anemia, vomiting, peripheral neurotoxicity were similar in the two groups; but the incidence rates of nausea and weight loss were higher in RCT group than those in CT group.ConclusionsFor patients with stage Ⅱ-Ⅲ gastric cancer after radical resection, chemoradiotherapy can improve the 2-,3-year survival rate and reduce the 2-,3-year local recurrence rate compared with chemotherapy alone. The major adverse effects of chemoradiotherapy are nausea, weight loss,which can be tolerated after nutrition supporting.

aged; gastric cancer; chemotherapy; chemoradiotherapy; efficacy

830011新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心三科

瑪依努爾·艾力，Email：mayinur224@126.com

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.012

2015-11-16)