老年糖尿病合并敗血癥患者的病原菌分布及耐藥性分析

陳夢(mèng)楠　楊榮禮　李璐　李雷　鄧麗華　楊榮勝

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·基礎(chǔ)與臨床·

老年糖尿病合并敗血癥患者的病原菌分布及耐藥性分析

陳夢(mèng)楠楊榮禮李璐李雷鄧麗華楊榮勝

我國(guó)老齡化逐漸加劇,老年人在糖尿病患者中占著較大比例。老年糖尿病患者包括≥60歲發(fā)病的或者<60發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的患者,其在糖尿病患者的群體中有著特殊性,包括免疫力低下、病情變化迅速、癥狀不典型、并發(fā)癥多、多器官功能損害等。糖尿病及老年患者的特殊性導(dǎo)致了并發(fā)感染的概率高并且較難以控制,甚至發(fā)展成為敗血癥。感染成為其住院及死亡的重要原因之一[1-2]。本文就2012年9月至2015年6月期間,在本院收治住院的147例老年糖尿病合并敗血癥患者的病原菌及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析,為臨床治療提供相應(yīng)的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年9月至2015年6月收治住院的147例老年糖尿病合并敗血癥患者;男84例(57.1%),女63例(42.9%)。年齡60～101歲,平均(71.0±8.6)歲?；颊叻植嫉目剖抑饕獮镮CU 47例(32.0%)、內(nèi)分泌科13例(8.8%)、血液科13例(8.8%)和呼吸內(nèi)科9例(6.1%)。其中術(shù)后患者16例(10.9%)。同一患者分離的相同菌株不重復(fù)記錄。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者糖尿病的診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WTO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0mmol/L,或糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L。

敗血癥的診斷符合全國(guó)高等教材傳染病學(xué)第8版的敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:急性高熱患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高,不限于某一系統(tǒng)感染時(shí);新近出現(xiàn)的皮膚、黏膜感染或創(chuàng)傷,有擠壓瘡癤史,局部癥狀加重伴高熱、寒戰(zhàn)及全身中毒癥狀者;尿路膽道、呼吸道感染及局部感染,經(jīng)有效抗菌藥物治療不能控制者;急性高熱、寒戰(zhàn),而化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織膿腫、皮膚膿點(diǎn)疑為遷移病灶者;或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,靜脈或動(dòng)脈放置器械或?qū)Ч芏霈F(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)或低體溫,低血壓或少尿,原有疾病或其他疾病不能解釋者,均應(yīng)疑診敗血癥。血培養(yǎng)和(或)骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的依據(jù)。

1.3儀器與試劑美國(guó)BD公司BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套培養(yǎng)瓶,美國(guó)BD公司Phoenix-100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及其配套的鑒定/藥敏復(fù)合板,細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC90028購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2　結(jié)果

2.1感染途徑呼吸道感染為主,共80例(54.4%),其次是泌尿系感染28例(19.0%),膽道感染16例(10.9%),皮膚及軟組織感染6例(4.1%),臟器膿腫5例(3.4%),腸道感染4例(2.7%),原因未明8例(4.1 %)。

2.2病原菌分布共檢出164株病原菌,革蘭陰性菌最多,共88株(53.7%),其中分離出最多的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。革蘭陽(yáng)性菌株67例(40.8%),凝固酶陰性的葡萄球菌最多,其次為金黃色葡萄球菌以及糞腸球菌,見(jiàn)表1,2。共檢出真菌9株(5.5%),白色假絲酵母菌3株、都柏林假絲酵母菌2株,熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑假絲酵母菌以及其他念珠菌均1株。

表1　革蘭陰性菌的分布及構(gòu)成比(n)

表2　革蘭陽(yáng)性菌的分布及構(gòu)成比(n)

2.3主要革蘭陰性菌耐藥情況大腸埃希菌及肺炎克雷白菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為19.5%(8/41)和26.3%(5/19),從革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用的抗生素的藥物敏感性試驗(yàn)來(lái)看,大腸埃希菌及肺炎克雷白菌對(duì)亞胺培南、美羅培南以及阿米卡星較為敏感,對(duì)于ESBLs類抗生素具有廣泛耐藥性。鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)廣泛耐藥,對(duì)ESBLs類抗生素中的主要品種、氟喹諾酮類中的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星、氨基糖苷類中的慶大霉素和阿米卡星、 碳青酶烯類、氯霉素等廣泛耐藥,對(duì)復(fù)方新諾明較為敏感,見(jiàn)表3。

2.4主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率為78.1%(25/32),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為50.0%(8/16),在常用抗菌藥物的敏感試驗(yàn)中它們都表現(xiàn)出較高的耐藥性,并發(fā)現(xiàn)1株對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的菌株,尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的菌株,見(jiàn)表4。

表3　主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

表4　主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

2.5真菌耐藥情況本組資料共分離出9株真菌, 除了有5株對(duì)5-氟尿嘧啶耐藥,1株對(duì)益康唑耐藥外,其余菌株對(duì)兩性霉素、伊曲康唑、5-氟尿嘧啶、益康唑、制霉菌素以及伏立康唑等常用抗真菌藥物均敏感。

2　討論

本研究顯示,老年糖尿病合并敗血癥患者致病菌的感染主要通過(guò)呼吸道80例(占54.4%),其次是泌尿系感染28例(占19.0%),膽道感染16例(占10.9%)。肺部感染是最常見(jiàn)的感染類型,其主要原因?yàn)?糖尿病患者上呼吸道器官功能減退, 呼吸道的清除和防御功能低下,再加上由于長(zhǎng)期糖、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)的代謝紊亂,以及各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,最終導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,易發(fā)生重癥肺炎且預(yù)后差,因而感染引發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[5-6]。

本研究顯示，老年糖尿病并發(fā)敗血癥患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，占53.7%,主要為大腸埃希菌(占25.0%)、肺炎克雷白菌(占11.6%)以及鮑曼不動(dòng)桿菌(4.9%),與文獻(xiàn)報(bào)道的普通成年人群糖尿病患者資料一致[7],與文獻(xiàn)報(bào)道的老年患者資料相一致[8]。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo),可水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,并常攜帶喹諾酮類耐藥基因,是產(chǎn)ESBLs菌株呈高度耐藥的重要原因。大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌是產(chǎn)生ESBLs的常見(jiàn)菌,其ESBLs檢出率分別為19.5%(8/41)和26.3%(5/19),并且青霉素類、頭孢菌素類以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類耐藥率達(dá)到100%,亞胺培南、美羅培南及阿米卡星的敏感性均>65%,哌拉西林/他巴唑坦敏感性>45%,為臨床的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)了廣泛的耐藥性,對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類以及喹諾酮類等的耐藥率均>60%,其對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)到了75%,可能由于其產(chǎn)生了由質(zhì)粒編碼的碳青霉烯類抗菌藥物酶,從而水解亞胺培南,而對(duì)于復(fù)方新諾明有較好的敏感性(37.7%)。

本組資料中革蘭陽(yáng)性球菌占40.8%,以凝固酶陰性葡萄球菌(19.5%)、金黃色葡萄球菌(9.8%)以及糞腸球菌(6.1%)為主。MRCNS的檢出率為78.1%(25/32例),MRSA檢出率為50.0%(8/16例),兩者對(duì)ESBLs類抗生素中的主要品種、氟喹諾酮類中的環(huán)丙沙星, 大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素、 氨基糖苷類抗生素中的慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星、 碳青酶烯類等廣泛耐藥;凝固酶陰性葡萄球菌及糞腸球菌對(duì)青霉素耐藥率甚至達(dá)到100%;發(fā)現(xiàn)1株對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的菌株,尚未發(fā)現(xiàn)本組患者對(duì)利奈唑胺耐藥,此數(shù)據(jù)可為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥提供參考。

在本組老年糖尿病合并真菌性敗血癥的患者中,感染的菌株主要為白色假絲酵母菌和都柏林假絲酵母菌。本資料分離的所有真菌對(duì)常用抗真菌藥物多數(shù)敏感,因此在療效近似的條件下可以選用不良反應(yīng)較小的抗真菌藥物。

綜上所述,老年糖尿病患者合并敗血癥常見(jiàn),感染途徑以呼吸道為主。常見(jiàn)的病原菌為革蘭陰性菌，并且其耐藥性較高，應(yīng)早期積極進(jìn)行病原菌和耐藥性檢測(cè),以指導(dǎo)臨床用藥控制感染。在血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)尚未出結(jié)果前,可根據(jù)常見(jiàn)致病菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥。

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221000江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年科

R 587.1; R 446.11

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.022

2015-11-17)