黃宇虹　白雪寶　吳幼治

摘要：目的 獲得初始和獲得性耐藥資料，為結核病控制提供科學依據(jù)。方法 按照（WHO/IUALD）結核病耐藥指南，對2012～2014年收治的54例痰涂片陽性肺結核患者，用絕對濃度法進行初始耐藥檢測。結果 54例中有44例痰菌培養(yǎng)陽性患者，參與藥敏試驗人數(shù)40例，總耐藥42.5%，其中初始耐藥率為21.43%，初始耐多藥率為0%；獲得性耐藥率為53.85%，獲得性耐多藥率為26.92%。抗結核藥物耐藥頻率的測定顯示，以耐SM、INH、RFP為高。耐各種抗結核藥物種類例數(shù)以耐1種藥和耐2種藥為主。結論 獲得性耐藥率遠大于初始耐藥率，特別是耐多藥都為獲得性耐藥；多耐藥和耐多藥的患者相對較多，廣泛耐藥的較少，并且多耐藥和耐多藥的患者對二、三線抗結核藥還是有效的。

關鍵詞：結核桿菌；耐藥性監(jiān)測

2010年全國第5次結核病流行病學抽樣調(diào)查結果顯示，我國仍然是結核病高負擔國家，結核病疫情居高不下，其主要原因之一是結核菌耐藥或耐多藥。耐藥結核病常規(guī)的疫情監(jiān)測不僅是臨床用藥和評價化療方案的重要依據(jù)，也是流行病學和結核病控制工作的重要指標。耐藥監(jiān)測結果可指導臨床醫(yī)生及時調(diào)整抗結核治療方案，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年12月我中心結防科門診，54例痰涂片陽性肺結核患者中，44例痰培養(yǎng)陽性的肺結核患者，男33例，女11例，年齡17～71歲。對上述患者進行耐藥監(jiān)測。

1.2方法 按《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》的操作要求14進行痰結核桿菌培養(yǎng)[1]。①痰結核桿菌培養(yǎng)：選取痰涂片陽性標本，用4%氫氧化鈉液處理后接種到酸性羅氏培養(yǎng)基上經(jīng)37℃恒溫培養(yǎng)，2～8 w出現(xiàn)菌落涂片確認為分枝桿菌。②藥敏實驗：凡培養(yǎng)陽性的結核桿菌菌株均做統(tǒng)一抗結核藥物藥敏實驗，藥敏實驗沿用絕對濃度法對INH、RFP、EMB、SM、ofx、km，6種藥物進行耐藥檢測。

1.3耐藥結核病 是指結核病患者感染的結核分枝桿菌被體外試驗證實對一或多種抗結核藥物耐藥的現(xiàn)象。單耐藥：結核病患者感染的結核桿菌在體外被證實對一種抗結核藥物耐藥。多耐藥：結核病患者感染的結核桿菌在體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的抗結核藥物耐藥。耐多藥（MDR-TB）：結核病患者感染的結核菌在體外被證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐多藥（XDR-TB）：結核病患者感染的結核桿菌在體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥[2]。

1.4原發(fā)性耐藥 是指沒有接受過抗結核藥物治療而發(fā)生的結核菌耐藥；獲得性耐藥是指存在既往抗結核病藥物治療史（>1個月），由于用藥不規(guī)范或者其他原因誘導的耐藥[3]。

2 耐藥性測定結果

除了感染非結核分支桿菌的4例外，實際對40例進行了抗結核藥耐藥性的測定，結果有23例耐藥，總耐藥率為42.5%。

2.1初始與獲得性耐藥率：40例中新發(fā)現(xiàn)14例，耐藥3例，初始耐藥率為21.43%；復治26例，耐藥14例，獲得性耐藥率為53.85%，耐多藥率為26.92%，見表1。

本次藥物耐藥測試結果與世界衛(wèi)生組織中國結核病耐藥監(jiān)測各省的初始耐藥情況：山東17.6%、浙江14.8%、廣東18.0%、湖北17.5%；獲得性耐藥：山東50.0%、浙江59.3%、廣東33.7%、湖北44.5%[4]相比略為偏高。雖然在本次實驗中未發(fā)現(xiàn)初始耐多藥的情況，但獲得性耐多藥率卻達到了26.92%。說明我區(qū)的耐藥和耐多藥情況還是較為嚴峻的，特別是獲得性耐藥應該引起高度重視。

2.2各種抗結核藥物耐藥頻率 6種常用抗結核藥物中，初始單一耐藥大多為鏈霉素耐藥，而耐利福平、異煙肼、乙胺丁醇各一例；獲得性耐藥單一耐藥依次為利福平、異煙肼、鏈霉素，其余抗結核藥大致相當，見表2。

本次對6種抗結核藥物耐藥頻度的測定顯示，以耐SM、INH、RFP為高，初始耐藥主要是以耐SM為主，這可能與早期廣泛應用SM抗結核治療有關。目前INH和RFP仍是一線抗結核藥物中最重要的藥物，同時結核菌也會很快地發(fā)展為對INH和RFP同時耐藥，形成耐多藥結核病。

2.3耐各種抗結核藥物種類例數(shù) 17例耐藥病例中初始耐藥3例，繼發(fā)性耐藥14例。初始耐藥3例其中耐1種藥、2種藥、3種藥各1例。繼發(fā)性耐藥14例中耐1種藥4例、耐2種藥4例、耐3種藥3例、耐4種藥3例。均未發(fā)現(xiàn)耐5種藥的，見表3。

在本次的調(diào)查中耐藥的種類數(shù)還是以耐1種藥和耐2種藥為主，MDR-TB有7例，并且都為復治的患者。結合表2表3來看，多耐藥的和耐多藥的患者相對較多，廣泛耐藥的較少，并且多耐藥和耐多藥的患者對二、三線抗結核藥還是有效的。

3 討論

耐藥的產(chǎn)生是由于既往感染了具有耐藥性的結核菌菌株。耐藥菌株的產(chǎn)生除自然突變外，其主要原因是結核病控制中管理不善而引起，如不規(guī)則治療，濫用抗結核藥物，不執(zhí)行歸口管理等。獲得性耐藥率遠大于初始耐藥率，特別是耐多藥都為獲得性耐藥。而各藥耐藥也以耐SM、INH、RFP為高，這不僅易造成初始化療失敗，而且更易導致原發(fā)耐藥和耐多藥病例的產(chǎn)生。

總體來說我區(qū)耐藥肺結核病的形勢相當嚴峻，主要原因可能與初治結核患者被感染上耐藥結核病有關。應該引起高度重視。提高潛在的耐藥結核病患者的發(fā)現(xiàn)率，強化直接督導下的短程化療（DOTS）方案，對減少結核病的耐藥相當重要。應進一步加強結核病控制工作，最大限度地減少耐藥結核病例的出現(xiàn)，早日控制和消滅結核病。

參考文獻：

[1]中國防癆協(xié)會.結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996（1）：28-31.

[2]肖和平，屠德華，朱莉貞，等.耐藥結核病化學治療指南[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]吳錚，許建中.基因芯片技術在結核耐藥檢測中的應用進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：863-866.

[4]WHO/TB&IUATLD.Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO，1994. 編輯/張燕