卡哈爾·艾肯木

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科，烏魯木齊830000）

·國外傳真·

2015 CAOS-AOSpine國際進修項目
——紐約特種外科醫(yī)院游學(xué)之旅

卡哈爾·艾肯木

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科，烏魯木齊830000）

在中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會（CAOS）與國際AOSpine組織合作為中青年脊柱外科醫(yī)師設(shè)立的CAOS-AOSpine國際進修項目的支持下，我有幸于2016年1月至2016年4月作為訪問學(xué)者，赴全美國骨科排名第一的紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）進行了為期3個月的短期學(xué)習(xí)，感觸很深，現(xiàn)向大家做一匯報。

1　城市

紐約是美國最大的城市，同時也是世界最大的城市之一。HSS所坐落的曼哈頓區(qū)是紐約的核心，在紐約的五個區(qū)中面積最小，僅59.5平方公里，但曼哈頓這個東西窄、南北長的小島卻是美國的金融中心，美國最大的500家公司中三分之一以上將總部設(shè)在曼哈頓（圖1）。

圖1　紐約美景

2　HSS

HSS位于曼哈頓的上東區(qū)，建立于1863年，全美骨科排名第一，恐怕在全世界骨科界也難有出其右者，與紐約的長老會醫(yī)院比鄰，是康奈爾大學(xué)和哥倫比亞大學(xué)兩所“長春藤聯(lián)盟”大學(xué)醫(yī)學(xué)院共同的附屬醫(yī)院。HSS同時也是全美骨科手術(shù)最多的醫(yī)院，每年完成關(guān)節(jié)置換術(shù)10000余臺次，運動醫(yī)學(xué)手術(shù)10000余臺次，脊柱手術(shù)3000余臺次，其中800多名患者來自全球近80個國家和地區(qū)，關(guān)節(jié)置換術(shù)和運動醫(yī)學(xué)手術(shù)的數(shù)量與質(zhì)量多年來穩(wěn)居全球第一（圖2）。

3　手術(shù)室

圖2　美國紐約特種外科醫(yī)院

HSS的脊柱外科中心有17名醫(yī)師，Dr.Sama教授是我的帶教老師，他的手術(shù)患者涵蓋退行性變、矯形，創(chuàng)傷等各類脊柱疾患。在為期3個月的短期學(xué)習(xí)過程中，我有幸對以上各類脊柱手術(shù)進行了觀摩，比較全面地認識了該中心對于各類脊柱疾患的診治原則。每周一、三、四是Dr.Sama教授的手術(shù)日，他每個手術(shù)日平均完成3臺手術(shù)。手術(shù)室寬敞明亮，并放著優(yōu)美的音樂。在HSS的所有脊柱手術(shù)常規(guī)帶頭燈和放大鏡，頸前路手術(shù)及腰椎Microdecectomy（顯微鏡下椎間盤切除術(shù)）常規(guī)用顯微鏡，全部手術(shù)進行SPSS及EMG監(jiān)測，每臺手術(shù)常規(guī)準備兩個電刀、兩個吸引器、一個電鉆、兩個雙極電凝、一個磨鉆、術(shù)中肢體氣壓等（圖3）。

圖3　 Dr.Sama跟一位Resident進行腰椎手術(shù)

手術(shù)室溫度很低，手術(shù)過程中給患者蓋溫毯保溫。頸椎或腰椎術(shù)前除完善頸椎或腰椎的正側(cè)位、動力位、雙斜位X線片，CT重建，MRI外，常規(guī)拍攝全脊柱正側(cè)位X線片。

所有手術(shù)室墻上掛一臺主機及兩個80 cm×60 cm和兩個120 cm×90 cm共計四臺顯示器，可以把患者的所有影像資料隨意放在顯示器上（包括X線片、CT、MRI等，左右、正中、矢狀、旁矢狀、冠狀、水平都可以調(diào)），還有一臺40多寸電視屏幕可以觀看手術(shù)，主樓二十多間手術(shù)室均配有一臺C型臂X線機（圖4）。

圖4　手術(shù)室里隨時可看所有影像學(xué)資料并進行標記及測量

頸椎手術(shù)顯露都在放大鏡下由fellow（高年資主治醫(yī)）完成，安裝專用拉鉤、X線定位后Dr.Sama教授上臺，他跟一位Resident（住院醫(yī)）一起完成手術(shù)，術(shù)中Dr.Sama詳細地給Resident講解手術(shù)過程及注意事項，并手把手指導(dǎo)操作。取自體骨的透明取骨器很特殊，外觀看上去像注射器。數(shù)一數(shù)共有大小、形狀不同的14個bone cutter（骨刀）刮匙和5個不同的薄刃槍鉗。有種叫SURGIFLO的特效止血膏，直接涂在出血處馬上止血。在帶有屏幕的顯微鏡下進行減壓操作，徹底減壓后，上下終板用磨鉆磨平后植入裝滿自體骨的人同種異體骨cage，取走顯微鏡后帶上放大鏡，放合適大小的頸前路板，用電鉆攻絲、上釘（見過別的醫(yī)師用電鉆植入腰椎椎弓根釘），之后打內(nèi)線電話叫專人前來進行X線透視，X線片直接發(fā)送至放射科。

術(shù)前、術(shù)后打內(nèi)線呼叫assisstant（助手），2～3名助手理搬運患者。術(shù)中輕換手套，手術(shù)用時間長，因為手術(shù)全程在放大鏡，顯微鏡下完成，創(chuàng)傷少，出血少，感染率低，故患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，脊柱術(shù)后住院兩天左右出院。

Dr.Sama教授一貫堅持先保守再手術(shù)的治療策略，患者都做epidural injection（硬膜外封閉）或foreminal injection（椎間孔封閉），原因：第一，若封閉治療后患者癥狀明顯緩解可繼續(xù)保守治療；第二，若封閉治療暫時有效后疼痛再次加重可明確診斷。腰椎手術(shù)時盡可能采用單純減壓，固定首選XLIF，進行脊柱融合時用Bone mill（碎骨機）準備大量碎骨+自體骨髓+BMP（bone morphogenetic protein，骨形態(tài)發(fā)生蛋白）。

4　門診

門診秘書主要負責(zé)門診的分診轉(zhuǎn)診、電話隨訪及答疑；科研秘書負責(zé)科研數(shù)據(jù)管理、隨訪及統(tǒng)計分析；手術(shù)預(yù)約秘書主要負責(zé)手術(shù)的預(yù)約、取消和改動時間安排。加上功能強大的醫(yī)療軟件系統(tǒng)，使臨床專家能夠從繁瑣的臨床工作中節(jié)省出寶貴的時間和精力，從而最大限度地優(yōu)化臨床資源的使用。

每周二早8點，我跟隨Dr.Sama教授出門診，每個出診日大約接診二十多個患者。門診辦公室較大，但東西不多，看上去整齊而舒適，墻上掛有1個大幕，以便他在電腦操作時其他醫(yī)師能夠通過大屏幕共享患者資料。醫(yī)生辦公室桌上已放有幾份秘書填好的有患者信息的表格病例，Dr.Sama教授通過電腦打開患者信息后，前往檢查室，可見檢查室不大，一張床、一臺掛在墻上的電腦等，患者已換好醫(yī)院提供的一次性大內(nèi)衣及外套等待檢查（圖5）。

Dr.Sama教授詢問病史后仔細進行體格檢查，然后在電腦上查看影像學(xué)資料，大聲念出影像學(xué)報告（HSS所有醫(yī)師都要參考放射科報告），并給患者解釋影像學(xué)資料，最后與患者商量最終的治療方案，回辦公室后通過自動語音識別聽寫系統(tǒng)完善就診病歷。

圖5　門診檢查室

Dr.Sama教授對每位患者都熱情地握手打招呼，每個門診患者需花費大概20～30分鐘。門診一直持續(xù)到下午7點左右，中午只吃快餐不休息。門診過程中可以感到患者對醫(yī)師的尊重和信任。

5　業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

HSS的臨床工作相當繁忙，每天早晨7：30～8：00都進行大骨科Residen（t住院醫(yī)）專題講座（圖6），每周四7：00～8：00進行脊柱?？圃缃话?，周五7：30～8：00進行的疑難病例討論內(nèi)容豐富、非常精彩，大家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗自由討論、暢所欲言、受益匪淺。HSS骨科能夠多年蟬聯(lián)全美第一離不開堅持不懈的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及經(jīng)驗交流。Main Building（主樓）八樓的圖書館可以閱讀好多專業(yè)書及期刊，也可以查最新的文獻。

圖6　提前安排好的4個月的學(xué)習(xí)計劃（每天7：30～8：00的Resident專題講座）

短短3個月，轉(zhuǎn)瞬即過，總結(jié)的只是片面，收獲的確很多。美國的醫(yī)療技術(shù)是代表了國際最高水平，美國的醫(yī)療模式也是國際最為成熟的模式之一，有很多值得我們學(xué)習(xí)、借鑒的地方。非常感謝中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會、AOSpine給了我這個走出國門學(xué)習(xí)的機會，也非常感謝Dr.Sama對我的關(guān)心與指導(dǎo)，希望中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會fellowship項目越來越完善，讓更多的骨科醫(yī)師走出國門，提高專業(yè)水平，更好的為患者服務(wù)！

2095-9958（2016）08-0359-02

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-20