姚堯 徐興全 戎朕 宋凱 周允超 陳東陽 徐志宏 史冬泉 戴進 張成績 蔣青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)與成人重建外科，南京210008）

早期康復(fù)介入對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的影響*

姚堯 徐興全 戎朕 宋凱 周允超 陳東陽 徐志宏 史冬泉 戴進 張成績 蔣青**

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)與成人重建外科，南京210008）

背景：下肢深靜脈血栓（DVT）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）常見并發(fā)癥之一。如何有效預(yù)防TKA術(shù)后急性期的血栓形成仍然是一個棘手的問題。目的：2011年7月至2013年3月，行初次TKA的125例患者被納入研究?？祻?fù)組57例，由一名經(jīng)驗豐富的康復(fù)醫(yī)師制定圍手術(shù)期康復(fù)計劃并執(zhí)行；對照組68例，由專業(yè)護理人員宣教并囑患者自行完成，并無康復(fù)醫(yī)師介入執(zhí)行方案。所有患者均由同一組醫(yī)師行TKA，并于術(shù)后3～5 d接受下肢深靜脈造影，比較兩組的術(shù)后血栓發(fā)生率以及分布有無差異。結(jié)果：評估早期康復(fù)介入對預(yù)防TKA術(shù)后DVT形成的影響。方法：125例患者中術(shù)后造影確認(rèn)血栓20例，近端2例，遠(yuǎn)端18例?？祻?fù)組3例，發(fā)生率為5.2%；對照組17例，發(fā)生率為25%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.987，P=0.003）。血栓分布比較中，康復(fù)組中2例累及肌間靜脈，1例累及腓靜脈和肌間靜脈；對照組中9例為孤立的肌間靜脈血栓，4例為腓靜脈合并肌間靜脈血栓，2例累及脛后靜脈、腓靜脈以及肌間靜脈，2例腘靜脈、腓靜脈、脛后靜脈及肌間靜脈。近端血栓2例，遠(yuǎn)端血栓18例。結(jié)論：早期康復(fù)介入可以有效降低TKA術(shù)后急性期的血栓發(fā)生率并影響血栓的分布。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；康復(fù)；深靜脈血栓形成；血管造影術(shù)

【Key words】Arthroplasty，Replacement，Knee；Rehabilitation；Deep venous thrombosis（DVT）；Angiography

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）最常見的并發(fā)癥之一，其繼發(fā)引起的肺栓塞、血栓栓塞后遺癥仍被臨床醫(yī)師所忌憚［1］。目前針對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的預(yù)防手段主要有藥物預(yù)防、機械預(yù)防等［1］。

早期康復(fù)介入是影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，它可以有效地加快患者術(shù)后的恢復(fù)，縮短住院時間以及減少住院費用，降低各種早期并發(fā)癥的發(fā)生［2］。術(shù)后早期活動對下肢DVT的影響已有報道，尤其是早期負(fù)重行走對降低術(shù)后血栓形成具有重要的價值［3，4］。然而手術(shù)患者常因為各種原因?qū)е滦g(shù)后不能及時下地，41%～75%的患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［5］，30%～77%的患者出現(xiàn)中、重度疼痛［6］，20%～83%的患者于骨科大手術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等［7-9］，這些術(shù)后早期問題的出現(xiàn)不但延長患者臥床的時間，也增加潛在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

隨著臨床上對DVT預(yù)防的逐漸重視，近年來其發(fā)生率有所降低，但在藥物預(yù)防與機械預(yù)防的結(jié)合下仍時有發(fā)生，TKA術(shù)后早期尤其是DVT形成的高發(fā)時段［10，11］。本研究回顧性分析并總結(jié)術(shù)后早期由康復(fù)醫(yī)師制定的與預(yù)防急性期DVT相關(guān)的康復(fù)計劃，通過與對照組比較，明確該康復(fù)計劃在TKA術(shù)后早期對降低下肢DVT發(fā)生率的價值，為臨床進一步優(yōu)化圍手術(shù)期DVT預(yù)防方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2011年7月至2013年3月，行初次TKA術(shù)后的125例患者納入本研究，對照組68例選取2011年7月至2012年6月行初次TKA手術(shù)的患者；康復(fù)組57例選取2012年7月至2013年3月行初次TKA手術(shù)的患者。其中117例為骨關(guān)節(jié)炎，7例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究得到南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期存在明顯出血風(fēng)險，有使用抗凝藥物的禁忌證；②未使用本研究中手術(shù)入路及方案者，或非同一組醫(yī)師手術(shù)操作者；③術(shù)中以及術(shù)后使用氨甲環(huán)酸等止血藥物；④術(shù)前即存在DVT或有近期手術(shù)史（1個月內(nèi)）；⑤術(shù)后不能常規(guī)配合康復(fù)醫(yī)師完成既定康復(fù)方案者。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。TKA采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位截骨，需用骨水泥固定假體。術(shù)中所有患者均使用止血帶、骨水泥。術(shù)后常規(guī)放置引流管并根據(jù)引流量常規(guī)在術(shù)后48 h內(nèi)拔除。

1.3疼痛控制

所有患者均在術(shù)中接受雞尾酒局部注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后3 d內(nèi)采取靜脈與口服藥物聯(lián)合使用靜脈藥物為非載體類抗炎藥，如注射用帕瑞昔布鈉（每次40 mg，每天2次）或氟比洛芬酯注射液（每次50 mg，每日2次）；口服藥物為曲馬多（每次50 mg，每日2次），3～5 d后逐漸改為塞來昔布或依托考昔聯(lián)合曲馬多口服治療。

1.4康復(fù)方案

康復(fù)組：由同一康復(fù)醫(yī)師制定并執(zhí)行，其具體方案如下（表1）。對照組：術(shù)后由專業(yè)護理人員宣教并執(zhí)行，術(shù)后囑患者完成肌力訓(xùn)練以及功能活動，但并無康復(fù)醫(yī)師介入執(zhí)行方案，也無手法治療等方案。

表1　術(shù)后急性期康復(fù)方案

1.5血栓預(yù)防與診斷

所有患者均于術(shù)后6～8 h開始接受藥物預(yù)防（利伐沙班10 mg/d），同時在術(shù)后第1日晨開始接受下肢間歇性機械氣壓泵預(yù)防血栓，每天2次，每次30 min。所有患者均未接受彈力襪等其他血栓預(yù)防策略。

所有病例均在術(shù)后3～5 d常規(guī)接受順行下肢深靜脈造影，由兩名專業(yè)放射科醫(yī)師診斷完成。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①充盈缺損：出現(xiàn)靜脈腔內(nèi)持久的、長短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線狀造影劑顯示形成“軌道征”；②閉塞或中斷：正常充盈的靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，或者出現(xiàn)造影劑在靜脈某一平面突然受阻；③側(cè)支循環(huán)建立：堵塞靜脈的周圍有不規(guī)則的側(cè)支靜脈顯影。出現(xiàn)上述任一造影征象，即診斷為靜脈血栓形成［12］。分類標(biāo)準(zhǔn)如下：近端血栓為血栓位于腘靜脈及腘靜脈以上者（主要包括腘靜脈、股靜脈及髂靜脈）；遠(yuǎn)端血栓為血栓累及腘靜脈以遠(yuǎn)端的部位（主要為脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈以及肌間靜脈），根據(jù)血栓累及的部位分別予以記錄。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。兩組的年齡，體重指數(shù)等采用成組t檢驗；兩組的性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、激素藥物史、腫瘤病史、麻醉方式、血栓發(fā)生率等采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)取0.05。

2　結(jié)果

康復(fù)組57例，男10例，女47例；年齡47～83歲，平均（67.21±7.16）歲；體重指數(shù)18.4～35.3 kg/m2，平均（27.02±5.14）kg/m2。對照組68例，男14例，女54例，年齡36～83歲，平均（67.40±7.88）歲，體重指數(shù)18.0～34.1 kg/m2，平均（25.6±3.92）kg/m2，兩組研究對象一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

20例患者在術(shù)后常規(guī)造影中確診存在DVT，近端2例，遠(yuǎn)端18例；康復(fù)組3例，對照組17例，發(fā)生率為分別為5.2%和25%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2= 8.987，P=0.003）。

表2　患者基本臨床資料

20例血栓中均累及肌間靜脈，10例累及腓靜脈，脛后靜脈2例，腘靜脈2例（表3）；其中11例為孤立的肌間靜脈血栓，5例為腓靜脈合并肌間靜脈血栓，2例同時累及脛后靜脈、靜脈，肌間靜脈，另有2例累及腘靜脈，腓靜脈，脛后靜脈及肌間靜脈（表4）?？祻?fù)組3例，2例僅累及肌間靜脈，1例同時累及腓靜脈和肌間靜脈；對照組17例，9例為孤立的肌間靜脈血栓，4例為腓靜脈合并肌間靜脈血栓，2例累及脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈，2例為腘靜脈、腓靜脈、脛后靜脈以及肌間靜脈（表4）。所有患者中均未在術(shù)后發(fā)現(xiàn)有癥狀性肺栓塞。

表3　康復(fù)組與對照組術(shù)后血栓累及各靜脈頻數(shù)情況（n）

表4　康復(fù)組與對照組術(shù)后血栓累及各靜脈情況（n）

3　討論

3.1TKA術(shù)后早期康復(fù)與血栓形成

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后早期康復(fù)介入對于有癥狀血栓和無癥狀血栓均有效減少，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相類似［3，13］。Chandrasekaran等［13］通過觀察術(shù)后24 h內(nèi)下地活動組和術(shù)后第2日下地活動組各50例，術(shù)后第4日用超聲篩查有無DVT形成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組術(shù)后DVT發(fā)生率為32%，而早期活動組為14%，但兩組間血栓長度并無顯著差異（早期活動組26 cm，對照組25.6 cm）。Pearse等［3］通過一項對照研究，術(shù)后24 h內(nèi)下地活動組97例，術(shù)后第2日下地活動組98例，術(shù)后兩組均常規(guī)接受低分子肝素和壓力襪預(yù)防血栓，兩組患者于術(shù)后第5日接受超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組的術(shù)后DVT發(fā)生率為27.6%，而早期活動組術(shù)后DVT發(fā)生率僅為1.0%，兩組患者中均未出

現(xiàn)傷口裂開、深部感染等并發(fā)癥。

本研究中所有患者因為術(shù)后引流管等限制并未在術(shù)后24 h內(nèi)及時下地負(fù)重行走，而術(shù)后DVT發(fā)生率僅為5.3%，且均為無癥狀血栓，這得益于在患者臥床期間，尤其是手術(shù)當(dāng)日康復(fù)醫(yī)師以及護理人員對患者患肢采取的針對性按摩，即間歇性地從小腿遠(yuǎn)端至小腿近端給予擠壓將淤滯的血液擠走，有效減輕了術(shù)后小腿靜脈血管中的血液淤滯程度，從而避免了血栓的形成。手法按摩在書和文獻(xiàn)中有被提及，但是均缺少相應(yīng)合理的指導(dǎo)方法。本研究認(rèn)為術(shù)后早期預(yù)防血栓的過程中積極鼓勵采取非藥物預(yù)防以減少血栓的形成，同時可以避免血腫，感染等相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.2TKA 術(shù)后血栓發(fā)生時間與血栓預(yù)防

明確人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的好發(fā)時間對于臨床更好地預(yù)防術(shù)后血栓形成有著重要的價值。Maynard等［14］報道TKA術(shù)后第1日血栓發(fā)生率為47%，其中87%的無癥狀血栓已于術(shù)后第1日形成。Yamaguchi等［10］利用超聲評估磺達(dá)肝葵鈉預(yù)防TKA術(shù)后血栓的療效，24例評估對象中，14 d內(nèi)共發(fā)生血栓15例，均于術(shù)后4 d內(nèi)形成，其中12例（80%形成于術(shù)后第1日內(nèi)。也有學(xué)者持不同觀點，他們認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE事件可能發(fā)生在出院后Bjornara等［15］報道5607例骨科大手術(shù)患者術(shù)后癥狀性VTE事件發(fā)生率，結(jié)果150例（2.7%）患者診斷有癥狀性血栓栓塞癥，其中70%為出院后發(fā)生，而在該研究中TKA術(shù)后出現(xiàn)DVT的平均時間為20 d White等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)THA和TKA術(shù)后檢查出癥狀性血栓的平均時間分別為17 d和7 d。他們認(rèn)為TKA和THA術(shù)后圍手術(shù)期血栓進程是不同的，THA在術(shù)后應(yīng)延長抗凝時間，而TKA術(shù)后早期應(yīng)該采取更為密集的預(yù)防手段降低術(shù)后血栓發(fā)生率。本研究認(rèn)為，對于術(shù)后急性期血栓的形成，應(yīng)根據(jù)血栓形成的時間特點進行針對性預(yù)防。在術(shù)后早期尤其是第1個24 h內(nèi)，應(yīng)在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上積極采取其他手段如按摩、氣壓泵等才能更有效快速地降低術(shù)后血栓的發(fā)生。

本研究中所有血栓均累及肌間靜脈，肌間靜脈是文獻(xiàn)報道中下肢最容易累及血栓的部位［16，17］。目前文獻(xiàn)中對于肌間靜脈的評價觀點不一，但有關(guān)亞洲人群人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的隨訪發(fā)現(xiàn)，無論是TKA或THA術(shù)后、無論血栓栓子的大小，術(shù)后6個月的隨訪中均未發(fā)生癥狀性的肺栓塞事件［18，19］。本研究中90%的血栓發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端，僅2例出現(xiàn)近端血栓，且由遠(yuǎn)端擴散而來，均發(fā)生在對照組，說明實施的預(yù)防措施在降低術(shù)后血栓發(fā)生率的同時也改變了血栓分布。

目前指南推薦，TKA術(shù)后如無禁忌證建議常規(guī)抗凝時間為14 d，可延長至35 d［1］。然而長時間抗凝所帶來潛在的出血風(fēng)險以及相關(guān)費用問題仍促使臨床醫(yī)師努力研究更加優(yōu)化的圍手術(shù)期血栓預(yù)防方案。有文獻(xiàn)表明人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科路徑方案可以更有效地降低術(shù)后血栓發(fā)生率［20-22］。Husted等［21］回顧性分析2004年至2008年接受加速康復(fù)外科路徑的1977例患者資料，其中行TKA手術(shù)784例，所有患者平均住院日由2004年的4.6 d縮短為2008年的3.2 d，血栓預(yù)防為常規(guī)術(shù)后6～8 h接受低分子肝素，持續(xù)時間僅在住院期間，隨訪90 d的DVT發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率以及死亡率分別為1.15%、0.51%、0.26%。但是由于加速康復(fù)外科本身也存在著專業(yè)人員不足，多學(xué)科之間缺乏緊密合作等問題，能否進一步將其全面應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域仍待努力［23］。

3.3本研究的局限性

首先，本研究是一個回顧性臨床研究，證據(jù)等級不高；第二，本研究康復(fù)治療中手法治療為康復(fù)醫(yī)師個人經(jīng)驗，無法進行規(guī)范化的培訓(xùn)；第三，本研究重點在于針對術(shù)后早期急性血栓的形成，對于出院后VTE事件的預(yù)防策略仍需更加深入的探討與研究。

綜上，早期康復(fù)的介入對于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及術(shù)后血栓的預(yù)防有著很重要的價值，未來進一步的研究重點是將加速康復(fù)外科如何和人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)更好地結(jié)合起來。

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Effect of early rehabilitation on the decrease of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty*

YAO Yao，XU Xingquan，RONG Zhen，SONG Kai，ZHOU Yunchao，CHEN Dongyang，XU Zhihong，
SHI Dongquan，DAI Jin，ZHANG Chengji，JIANG Qing**
（Department of Sports Medicine andAdult Reconstruction，Nanjing Drum Tower Hospital，TheAffiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China）

】Background：Deep vein thrombosis（DVT）is one of the most common complications after total knee arthroplasty（TKA）.And how to decrease the incidence of DVT effectively after TKA is still a thorny issue.Objective：To evaluate the effect of early rehabilitation on the decrease of DVT after TKA.Methods：A total of 125 patients undergoing primary TKA between July 2011 and March 2013 were enrolled into our study and divided into rehabilitation group（n=57）and control group（n=68）.An experienced rehabilitation physician set a perioperative rehabilitation program for the patients of rehabilitation group.Conventional postoperative education was carried out by nurses in control group.All TKAs were performed by the same surgery group and patients accepted venography 3-5 d postoperatively.The incidence and anatomical distribution of DVT were compared between two groups.Results：Overall，20 DVTs were identified by venography in the 125 patients，including 18 distal and 2 proximal ones.They were identified in 3 patients（5.2%）in the rehabilitation group and in 17 patients（25%）in the control group，which showed a significant difference（χ2=8.987，P=0.003）.In the rehabilitation group，2 DVTs located in muscular veins，and one involved in peroneal vein combined with muscular veins.In the control group，9 DVTs involved in muscular veins，4 involved in peroneal vein combined with muscular vein，2 involved in posterior tibial vein，peroneal vein and muscular vein，another 2 cases involved in popliteal vein，peroneal vein，posteriortibial vein and muscular vein.Conclusions：Early rehabilitation can decrease the incidence of DVT effectively and affect the distribution in the acute stage after TKA.

2095-9958（2016）08-0326-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-12

國家杰出青年科學(xué)基金項目（81125013），臨床新技術(shù)安全性與效果評價——關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價（201302007）**

蔣青，E-mail：jingqing112@hotmail.com