張競(jìng)張金慶郭盛杰王丹丹吳堅(jiān)*

（北京積水潭醫(yī)院1.矯形骨科；2.超聲診斷科，北京100035）

不同頻次使用間歇式充氣加壓裝置對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果研究

張競(jìng)1張金慶1郭盛杰1王丹丹2吳堅(jiān)1*

（北京積水潭醫(yī)院1.矯形骨科；2.超聲診斷科，北京100035）

背景：關(guān)節(jié)置換手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT）的物理治療方式多樣，臨床醫(yī)護(hù)人員急待明確可降低DVT發(fā)生率的有效方法。本研究?jī)煞N不同頻次治療方式均可降低DVT發(fā)生率，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合理的方式進(jìn)行物理治療。目的：探討不同頻次使用間歇式充氣加壓裝置（IPC）預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT的效果。方法：將2013年12月至2014年9月入院行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例，兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后第1日均給予穿抗血栓壓力帶、口服抗凝藥物等常規(guī)防血栓治療。對(duì)照組患者于術(shù)后第1日使用IPC，使用頻次為每日上午2 h；觀察組患者于術(shù)后第1日使用IPC，使用頻次為每日上、下午各1 h。兩組患者均于術(shù)后3～5 d常規(guī)行雙下肢深靜脈彩超，觀察下肢DVT發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者7例發(fā)生下肢DVT，占8.75%，肌間血栓24例，占30%；對(duì)照組患者5例發(fā)生下肢DVT，占6.25%，肌間血栓占20例，占25.0%。兩組患者下肢DVT發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：不同頻次使用IPC對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的效果相同，但每日上午2 h集中使用IPC可降低醫(yī)務(wù)工作者的工作量，同時(shí)使患者有充足的時(shí)間進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，更不會(huì)延誤術(shù)后各項(xiàng)檢查的篩查工作，有助于提高住院期間的滿(mǎn)意度。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；深靜脈血栓；物理治療

【Abstract】Background：There are many physiotherapies for the prevention of deep vein thrombosis（DVT）after total joint arthroplasty（TJA）.It needs urgently to identify proper physical therapy according to the patient characteristics. Objective：To investigate the efficacy of intermittent pneumatic compression（IPC）in two modes to prevent DVT after TJA. Methods：A total of 160 patients who underwent TJA from December 2013 to September 2014 were randomly divided into control group and observation group（n=80）.There was no significant difference in the baseline information between the two groups.Pressure belts，anticoagulants and IPC were used in both groups since the first postoperative day.In the control group IPC was used once a day for 2 h，but in the observation group IPC was used twice a day and 1 hour for one time.Ultrasound was done at 3-5 postoperative day to detect whether there was DVT or not.Results：DVT occurred in 7 patients（8.75%）and intramuscular vein thrombosis in 24 patients（30%）in the observation group.DVT occurred in 5 patients（6.25%）and intramuscular vein thrombosis in 20 patients（25.0%）in the control group.There was no significant difference in the incidence of DVT between the two groups（P＞0.05）.Conclusions：There are similar efficacies of IPC in the two modes to prevent DVT after TJA.But IPC used once a day for 2 h can reduce workload of medical staff and make patients have sufficient time for postoperative rehabilitation.

【Key words】Arthroplasty，Replacement；Deep vein thrombosis（DVT）；Physical therapy

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，目前已經(jīng)成為治療嚴(yán)重髖、膝關(guān)節(jié)病變的有效手術(shù)方法，并得到廣泛開(kāi)展。下肢深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)40%～70%，國(guó)內(nèi)報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的總發(fā)生率為47.1%。約有0.5%～2%的患者發(fā)生肺栓塞，危及生命［1］。近年來(lái)，循序減壓彈力襪和患肢間斷氣囊壓迫等機(jī)械方法在臨床廣泛應(yīng)用［2-4］。間歇式充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）對(duì)于深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防和治療有重要作用，其工作原理是利用氣壓囊對(duì)肢體從手足末端至軀干中心反復(fù)地壓迫和松弛，深度按摩肌肉組織，作用于下肢靜脈，使積藏的血液由肢體遠(yuǎn)端流向近端，促進(jìn)靜脈血液與淋巴的回流，從而達(dá)到治療的目的。IPC根據(jù)加壓部位、壓力大小、加壓頻率、膨脹時(shí)間的不同而分為很多種。目前，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后下肢深靜脈血栓的物理治療方式多樣，臨床醫(yī)護(hù)人員急待明確可降低血栓發(fā)生率的有效方法。本研究旨在探討不同頻次使用IPC預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有完整的認(rèn)知和行為能力；入院行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；患者及照顧者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有充血性心力衰竭、惡心腫瘤，既往有嚴(yán)重肝腎疾病、心功能不全、腦出血病史、肝素過(guò)敏史，入院前2周內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物以及既往有靜脈栓塞史、血栓性靜脈炎史或肺栓塞史。

選擇2013年12月至2014年9月入院行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160例，男54例，女106例；年齡36～75歲，平均（59.2±4.3）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎78例，股骨頭壞死39例，髖骨關(guān)節(jié)炎28例，發(fā)育性髖脫位15例。并采用隨機(jī)方式入組，對(duì)照組和觀察組各80例，臨床資料具有可比性（表1）。

表1　兩組患者的臨床資料（n=80）

1.2IPC 使用方法

兩組患者術(shù)后第1日均使用抗血栓壓力帶、口服抗凝藥物等常規(guī)防血栓治療。對(duì)照組患者于術(shù)后第1日使用IPC的頻次為每日上午2 h；觀察組患者于術(shù)后第1日使用IPC的頻次為每日上、下午各1 h（圖1）。

圖1　 IPC使用方法

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后每天觀察患者有無(wú)DVT的癥狀和體征，即患肢有無(wú)腫脹、麻木、疼痛，皮膚的顏色和溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況；注意肢體保暖，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者使用期間的感覺(jué)。術(shù)后3～5 d常規(guī)進(jìn)行雙下肢深靜脈血管彩超篩查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

觀察組患者7例發(fā)生下肢DVT，占8.75%，肌間血栓24例，占30%；對(duì)照組患者5例發(fā)生下肢DVT，占6.25%，肌間血栓占20例，占25.0%。兩組患者下肢DVT及肌間血栓發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.18，P＞0.05；χ2=0.25，P＞0.05）。

兩組患者共發(fā)生血栓56例，發(fā)生血栓后均停止IPC治療，繼續(xù)抗血栓壓力帶、皮下注射低分子肝素治療，出院后仍口服抗凝藥物兩周后復(fù)查雙下肢深靜脈彩超，結(jié)果顯示雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯血栓。其中1例患者出現(xiàn)心慌伴有胸悶，積極給予面罩大流量吸氧，開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，待好轉(zhuǎn)后進(jìn)行B超、血管造影等相關(guān)檢查，術(shù)后28 d復(fù)查雙下肢深靜脈彩超示雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯血栓。

典型病例詳見(jiàn)圖1。

3　討論

3.1關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成因素

Virchow理論認(rèn)為，血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓形成的重要因素，至今仍被各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)［5］。DVT的形成由多方面因素造成，其病理、生理結(jié)局是通過(guò)血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變和血液促凝成分增高等而形成?；颊叨鄬俑啐g，因生理性退變使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)因下肢受傷使下肢活動(dòng)受限，及術(shù)后因傷口疼痛、麻醉反應(yīng)使下肢血液處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，術(shù)前禁水、術(shù)中術(shù)后失血及失液、心輸出量減少和軟組織滲出增加均可造成血液黏稠度增加，從而引起DVT。此外，手術(shù)麻醉、輸血、術(shù)中暴力操作、不適合的拉鉤、內(nèi)置物骨水泥熱聚合反應(yīng)以及止血帶的應(yīng)用等均可引起DVT。

3.2IPC的工作原理

IPC預(yù)防DVT的機(jī)制為［6］：①通過(guò)周期性加壓和減壓作用，加速下肢靜脈血液流動(dòng)速度，促進(jìn)淤積的靜脈血流動(dòng)，同時(shí)預(yù)防凝血因子和血小板的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附作用，防止靜脈血栓形成；②增加纖溶酶原溶解系統(tǒng)的激活，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子的釋放，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓作用。

圖2　患者，女，52歲，膝骨關(guān)節(jié)炎入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后3 d雙下肢彩超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腘靜脈血栓（A）、小腿肌間靜脈（B）血栓

3.3使用IPC 的注意事項(xiàng)

①患者取平臥位，將IPC的充氣帶分別捆綁于患肢大腿段和小腿段，患者膝關(guān)節(jié)暴露不捆綁。②如患者在使用過(guò)程中出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急等癥狀，應(yīng)積極給予處理，待好轉(zhuǎn)后進(jìn)行B超、血管造影等相關(guān)檢查。使用過(guò)程中應(yīng)注意觀察肢體皮膚溫度和顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。注意肢體保暖，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者使用期間的感覺(jué)。③術(shù)后3～5 d常規(guī)進(jìn)行雙下肢深靜脈血管彩超篩查，如發(fā)現(xiàn)有血栓，應(yīng)即刻停用IPC。④使用的禁忌證包括皮炎、壞疽、最近接受過(guò)皮膚移植術(shù)；嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或血管缺血性疾??；充血性心力衰竭引發(fā)的下肢大面積水腫，或是肺水腫的患者。

一般而言，當(dāng)小腿或大腿部位充氣加壓產(chǎn)生40 mmHg的壓力時(shí)，可在股靜脈產(chǎn)生35～60 cm/s的血流速度（約2.5倍的血流速度），在腘靜脈產(chǎn)生55 cm/s的血流速度［7］；在足部充氣加壓產(chǎn)生130 mmHg的壓力時(shí)，可在腘靜脈產(chǎn)生30～55 cm/s的血流速度，在股靜脈產(chǎn)生20～40 cm/s的血流速度。

使用IPC雖然被證實(shí)能夠有效預(yù)防THA術(shù)后DVT的發(fā)生，但由于其帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)，包括傷口滲血量增加、引流量增加及消化道出血事件的增多，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血而引起爭(zhēng)議［8，9］。然而，機(jī)械性預(yù)防可完全避免藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)，其安全性、舒適性及對(duì)圍手術(shù)期DVT預(yù)防的有效性得到越來(lái)越多的關(guān)注［10-12］。

綜上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高，危害性大，予以IPC預(yù)防術(shù)后下肢DVT有顯著的臨床療效，可選擇術(shù)后第1日使用IPC每日上午2 h，或術(shù)后第1日使用IPC每日上、下午各1 h。上述兩種頻次使用IPC對(duì)預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT形成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者可降低醫(yī)務(wù)工作者的工作量，同時(shí)可讓患者有充足的時(shí)間進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，更不會(huì)延誤術(shù)后各項(xiàng)檢查的篩查工作，有助于提高住院期間的滿(mǎn)意度。避免IPC使用的禁忌證，按要求操作，嚴(yán)密觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時(shí)對(duì)癥處理，使患者早日康復(fù)。

［1］郭元兵，王榮茂.下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2005，11（14）：245-247.

［2］Turner GM，Cole SE，Brooks JH.The efficacy of graduated compression stockings in the prevention of deep vein thrombosis after major gynaecological surger.Br J Obstet Gynecol，2004，91（6）：588-589.

［3］Francis CW，Pellegrini VD Jr，Marder VJ，et al.Comparison of warfarin and external pneumatic compression in prevention of venous thrombosis after hip replacement.JAMA，2002，267（21）：2911-2912.

［4］Caprini JA，Arcelus JI，Traverso CI，et al.Low molecular weight heparins and external pneumatic comp ression as op tions for venous thromboembolism prophylaxis：a surgeon's perspective.Semin Thromb Hemost，2001，17（4）：356-360.

［5］童瑪玲.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13（2）：637.

［6］邵松.下肢深靜脈栓塞預(yù)防的進(jìn)展.臨床骨科雜志，2008，11（6）：579-581.

［7］Nicolaides AN，F(xiàn)ernandes e Fernandes J，Pollock AV.Intermittent sequential pneumatic compression of the legs inthe prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosis.Surgery，1980，87（1）：69-76.

［8］Parvizi J，Azzam K，Rothman RH，Deep venous thrombosis prophylaxis for total joint arthroplasty：American Academy of Orthopaedic Surgeons guidelines.J Arthroplasty，2008，23（7 Suppl）：2-5.

［9］Freedman KB，Brookenthal KR，F(xiàn)itzgerald RH Jr，et al.A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am，2000，82-A（7）：929-938.

［10］Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American college of chest physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest，2012，142（2Suppl）：278-325.

［11］Pitto RP，Hamer H，Heiss-Dunlop W，et al.Mechanical prophylaxis of deep-vein thrombosis after total hip replacement，a randomised clinical trial.J Bone Joint Surg Br，2004，86（5）：639-642.

［12］Pour AE，Keshavarizi ZR，Purtill JJ，et al.Is cenous foot pump effective in prevention of thromboembolic disease after joint arthroplasty：a meta-analysis.J Arthroplasty，2013，28（3）：410-417.

Efficacy of intermittent pneumatic compression in different modes to prevent dee vein thrombosis after total joint arthroplasty

ZHANG Jing，ZHANG Jinqing，GUO Shengjie，WANG Dandan，WU Jian
（1.Department of Orthopedics，2.Department of Ultrasound Diagnosis，Beijing JiShuiTan Hospital，Beijing 100035，China）

2095-9958（2016）08-0335-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-14

吳堅(jiān)，E-mail：wugien@sina.com