傅 坤，劉海兵，張 濤

（1.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，眉山620860；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，成都610081；3.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，眉山，620860）

內(nèi)源性凝血功能在誘因不明的難治性鼻出血診療中的價(jià)值

傅 坤1，劉海兵2，張 濤3

（1.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，眉山620860；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，成都610081；3.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，眉山，620860）

目的：分析內(nèi)源性凝血功能在誘因不明的難治性鼻出血診療中的價(jià)值。方法：回顧性分析2010年1月～2014年1月在我院接受治療的難治性鼻出血患者的臨床資料。將鼻出血患者按照出血原因分為2組，將不明原因的難治性鼻出血患者納為觀察組（49例），將外傷性鼻出血患者設(shè)為對(duì)照組（51例）。結(jié)果：觀察組患者治療有效率顯著低于對(duì)照組。以術(shù)前APTT＞58.50 s預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為90.00%，特異性為89.47%。APTT＞58.50 s的患者術(shù)后1年累計(jì)復(fù)發(fā)率顯著高于APTT≤58.50 s的患者。結(jié)論：誘因不明的難治性鼻出血患者APTT值顯著升高，鼻出血難控制、易復(fù)發(fā)。APTT可用以判斷此類患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

鼻出血；預(yù)后；內(nèi)源性凝血功能；復(fù)發(fā)

鼻衄（epistaxis）是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，通常稱為鼻出血。鼻出血可因鼻部病變直接引發(fā)，也可由系統(tǒng)性疾病所致［1］。臨床上最為常見(jiàn)的鼻出血多為外傷性。大多數(shù)的鼻出血可經(jīng)常規(guī)治療得到控制，如壓迫止血、鼻腔填塞或局部使用血管收縮藥物［2］。但部分鼻出血難以控制，或暫時(shí)得到控制后短期內(nèi)再出血。臨床上將此類鼻出血稱為難治性鼻出血，難治性鼻出血是急診科常見(jiàn)疾病。雖然大多數(shù)患者預(yù)后良好，但如鼻出血得不到有效控制，重者可引發(fā)休克［3］。更為棘手的是一部分患者鼻出血得到有效控制后有再發(fā)的現(xiàn)象，再發(fā)的時(shí)間可能為幾個(gè)月，有的甚至1年以上［4］。而且此類患者常尋找不到鼻出血的明確誘因。因而對(duì)于這種誘因不明的難治性鼻出血患者，預(yù)防其復(fù)發(fā)是提高遠(yuǎn)期療效的有效方法［5］。目前尚無(wú)研究專注于誘因不明的難治性鼻出血術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素。本文研究主要探討患者凝血功能以尋找到復(fù)發(fā)的高危因素，為鼻出血患者的診療提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010年1月～2014年1月在我院接受治療的難治性鼻出血患者的臨床資料；將鼻出血患者按照出血原因分為2組，將不明原因的難治性鼻出血患者納為觀察組，將外傷性鼻出血患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組患者49例，其中男性病例28例，女性病例21例，平均年齡（31.25±4.26）歲。對(duì)照組患者51例，男性病例24例，女性病例27例，平均年齡（32.45 ±5.12）歲。兩組研究對(duì)象在一般臨床資料比較上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為首發(fā)難治性鼻出血；（2）所有患者均在嘗試常規(guī)治療方法無(wú)效后接受鼻內(nèi)鏡下電凝止血；（3）所有患者均對(duì)壓迫、鼻腔填塞、局部血管收縮藥物等常規(guī)治療方法無(wú)效或止血后24小時(shí)內(nèi)再出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者排除有鼻部手術(shù)史、自身免疫性疾病；惡性腫瘤終末期的患者。

1.2 治療方法及標(biāo)準(zhǔn) 兩組研究對(duì)象采取鼻內(nèi)鏡下電凝止血進(jìn)行治療。短期治療效果分為：（1）治愈：成功止血，術(shù)后2周無(wú)再出血；（2）好轉(zhuǎn)：鼻出血得到控制，仍有少量出血并漸止；（3）無(wú)效：出血無(wú)明顯改善或加重。難治性鼻出血定義為：采用鎮(zhèn)靜劑、壓迫、血管收縮劑、鼻腔填塞等治療方法不能控制鼻出血或止血后24小時(shí)內(nèi)再出血［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般臨床資料、短期治療效果；比較兩組患者入院時(shí)外周血中血小板計(jì)數(shù)（Blood platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）水平；分析凝血功能指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后1年鼻出血再發(fā)的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。率的比較使用卡方（χ2）檢驗(yàn)。凝血功能指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后1年鼻出血再發(fā)的價(jià)值采用受試者工作（ROC）曲線分析；術(shù)后累計(jì)復(fù)發(fā)率應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計(jì)算，復(fù)發(fā)率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究選擇研究對(duì)象100例，觀察組49例，對(duì)照組51例。兩組患者在性別比例、年齡、病程、體質(zhì)質(zhì)素（BMI）、首次出血量、出血部位及是否吸煙水平比較上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的短期療效的比較 表2結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率為73.47%明顯低于對(duì)照組90.20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者凝血功能的比較 表3結(jié)果顯示，觀察組患者APTT值顯著高于對(duì)照組，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者在PLT水平、PT、FIB及TT上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者的短期療效比較

表3 兩組患者凝血功能的比較

2.4 術(shù)前APTT水平預(yù)測(cè)術(shù)后1年復(fù)發(fā)的ROC曲線分析 術(shù)后通過(guò)電話、郵件及門診等方式對(duì)患者進(jìn)行為期一年的隨訪，對(duì)照組未觀察到鼻出血復(fù)發(fā)，觀察組有30（61.22%）例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。以術(shù)前APTT水平預(yù)測(cè)術(shù)后1年復(fù)發(fā)的ROC曲線分析見(jiàn)圖1。ROC截點(diǎn)值為58.50（s），曲線下面積為0.93，以術(shù)前APTT＞58.50 s預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為90.00%，特異性為89.47%。

圖1 ROC曲線分析圖

2.5 觀察組不同APTT水平術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 以APTT為58.50 s為界將患者分為2組，A組：APTT＞58.50 s；B組：APTT≤58.50 s。兩組患者術(shù)后1年累計(jì)復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier曲線表示（圖2），A組患者術(shù)后1年累計(jì)復(fù)發(fā)率顯著高于B組患者，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 兩組患者術(shù)后1年累計(jì)復(fù)發(fā)率

3 討論

鼻出血是急診科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。大多數(shù)患者預(yù)后良好，經(jīng)常規(guī)治療可獲得控制。即便對(duì)于一部分難治性鼻出血患者可能需要更為激進(jìn)的治療方法，如內(nèi)鏡下電凝止血、血管栓塞，但短期止血并不困難［7］。較為棘手的是有部分患者的鼻出血為復(fù)發(fā)性，反復(fù)多次出血［8］。且此類患者往往并無(wú)鼻出血的明確誘因，這個(gè)診斷和治療帶來(lái)了困惑。因而如果篩選出具有復(fù)發(fā)傾向的患者并注意隨訪監(jiān)測(cè)，給予一定的預(yù)防措施是有利于減少?gòu)?fù)發(fā)的［9］。關(guān)于此類問(wèn)題的研究甚少，我們嘗試通過(guò)凝血功能的分析以發(fā)掘可用以預(yù)測(cè)誘因不明的難治性鼻出血的實(shí)用指標(biāo)。

本研究顯示，同樣采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血，誘因不明的難治性鼻出血患者的短期治療有效率顯著低于外傷性難治性鼻出血患者。但所有對(duì)鼻內(nèi)鏡下電凝止血療效不佳的患者經(jīng)血管栓塞或反復(fù)鼻腔填塞后，鼻出血均得到了有效控制。這提示我們誘因不明難治性鼻出血患者可能存在負(fù)面因素，這些因素不僅導(dǎo)致鼻出血，而且會(huì)影響到治療效果。通過(guò)凝血功能分析我們發(fā)現(xiàn)，誘因不明的難治性鼻出血患者APTT顯著長(zhǎng)與外傷性鼻出血。APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗(yàn)，臨床上常被用于內(nèi)源性凝血功能障礙疾病及隱性遺傳性疾病的篩選［10，11］。這一結(jié)果提示我們，對(duì)于誘因不明的難治性鼻出血可能存在內(nèi)源性凝血功能障礙。這可能是鼻出血的原因，也可能是影響治療效果的原因。對(duì)于此類患者，在治療過(guò)程中采用改善內(nèi)源性凝血功能的藥物有望提高短期療效。此外，進(jìn)一步篩查內(nèi)源性凝血功能障礙的疾病有望找出鼻出血的病因。在此研究基礎(chǔ)上我們對(duì)患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外傷性鼻出血并無(wú)復(fù)發(fā)病例。而誘因不明的難治性鼻出血的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率高達(dá)61.22%。以APTT預(yù)測(cè)誘因不明頑固性鼻出血的敏感性為90.00%，特異性為89.47%，截點(diǎn)值為58.50 s。以此截點(diǎn)值將患者分為2組，結(jié)果顯示APTT＞58.50 s的患者術(shù)后1年的累計(jì)復(fù)發(fā)率顯著高于APTT≤58.50 s的患者。這提示我們APTT的異?？赡苁钦T因不明難治性鼻出血患者判斷遠(yuǎn)期預(yù)后的良好指標(biāo)。綜上所述，誘因不明的難治性鼻出血患者APTT值顯著升高，鼻出血難控制、易復(fù)發(fā)。APTT可用以判斷此類患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

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The value of endogenous clotting functionin the diagnosisof intractable nosebleedwith unknown cause

Fu Kun1， Liu Hai-bing2， Zhang Tao3
（1. Department of Otolaryngology， Pengshan District People’s Hospital of Meishan， Meishan 620860， China； 2. Department of Otolaryngology，Affiliated Hospital of Chendu University， Chengdu 610081， China； 3. Department of Clinical Laboratory， Pengshan District People’s Hospital of Meishan， Meishan 620860， China）

Objective Our retrospective study was aimed toanalyse the value of endogenous clotting function in the diagnosis of intractable nosebleed. Methods Clinical data of intractable nosebleed patients received treatment at our hospitalfrom 2010 to 2014 was retrospectivelyanalyzed. Patients were divided into two groups， Group A: intractable nosebleed with unknown cause； Group B: intractable nosebleed caused by trauma. Results Group A patients had a lower response rate than that of Group B patiens， the difference were statistically significant. ROC analyzed showed APTT could commendablelypredict postoperative recurrencewith a cut-off value of 58.50 s， a sensibility of 90.00%and a specificity of 89.47%. Patients with APTT ＞58.50 s had a higher recurrence rate than that of patients with APTT ≤58.50 s. Conclusion Intractable nosebleed with unknown cause patients had a higher APTT and the value of APTT can be used to predict the postoperative recurrence.

epistaxis； prognosis； endogenous clotting function； recurrence

R765

A

1673-016X（2016）04-0033-04

2016-03-04

傅坤，E-mail：arder123@126.com