澳大利亞健康管理一瞥
——訪(fǎng)首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院教授吳浩

●房志雄/本刊記者

充分發(fā)揮基層衛(wèi)生力量，一直被認(rèn)為是化解“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵。但這本身也是一個(gè)難題。在第三屆北京（暨首屆京津冀）基層衛(wèi)生高峰論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院教授吳浩為與會(huì)人員介紹了澳大利亞的全民健康管理和全科醫(yī)學(xué)概況，并提出值得我國(guó)借鑒的幾個(gè)方面。澳大利亞健康管理有哪些與眾不同之處？哪些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒？吳浩教授給出了自己的答案。

老百姓的需求不應(yīng)成為醫(yī)療的動(dòng)力

據(jù)吳浩介紹，澳大利亞的衛(wèi)生體系分為衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生服務(wù)兩方面，衛(wèi)生系統(tǒng)包括了政府責(zé)任、全民醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療和藥品補(bǔ)償、私營(yíng)服務(wù)與商業(yè)保險(xiǎn)、衛(wèi)生人力資源管理；衛(wèi)生服務(wù)包括了醫(yī)院服務(wù)、全科服務(wù)、專(zhuān)科服務(wù)等。除了這兩大方面，澳洲政府還特別注重衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，即衛(wèi)生總費(fèi)用與投入、支出的關(guān)系，用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)把衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生服務(wù)兩方面銜接起來(lái)，平衡各方的利益。

“像澳大利亞這樣的西方國(guó)家，他們發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，控制公立醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)展私立醫(yī)院，他們是在一定的范圍內(nèi)，找到一個(gè)最優(yōu)的性?xún)r(jià)比服務(wù)大眾?！眳呛普f(shuō)，“醫(yī)療是無(wú)底洞，以滿(mǎn)足老百姓的需求為醫(yī)療的動(dòng)力是有問(wèn)題的。老百姓需求的是無(wú)限的服務(wù)，這種需求應(yīng)當(dāng)成為導(dǎo)向，醫(yī)療可以永遠(yuǎn)向其靠近，但不可以滿(mǎn)足。否則，在衛(wèi)生上的投入將永遠(yuǎn)不夠?！?/p>

全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系扮演著重要角色

在澳大利亞的衛(wèi)生系統(tǒng)中，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系扮演著重要的角色。據(jù)吳浩介紹，澳大利亞從20世紀(jì)70年代開(kāi)始實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，1984年引入“Medicare”的概念，其目標(biāo)是為所有澳大利亞人提供基于臨床需求的、能承受的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞的公民可以在全科診所和公立醫(yī)院作為公立患者，憑借一張積累詳細(xì)個(gè)人信息的醫(yī)療卡獲得免費(fèi)醫(yī)療。吳浩特別指出：“‘能承受’放在了‘高質(zhì)量’之前，這是‘Medicare’最大的特點(diǎn)。這體現(xiàn)了在公平的基礎(chǔ)上保證可及性，而不是在可及性的基礎(chǔ)上保證了公平?！?/p>

吳浩說(shuō)，“Medicare”是一種以家庭為單位的付費(fèi)方式，一個(gè)家庭只有一張卡，體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)以人為中心，以家庭為單位的理念。這樣做的優(yōu)勢(shì)是醫(yī)療付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)可以以家庭的收入衡量。如果家庭的收入水平很低，支付到一定比例的時(shí)候，政府就要代為支付。

“我們的醫(yī)保模式比較簡(jiǎn)單，給一個(gè)封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)就不管了。大家是否認(rèn)為每個(gè)人都按照相同的比例報(bào)銷(xiāo)很公平？這實(shí)際上是不公平的，這會(huì)導(dǎo)致窮人的資源被富人占有。比如說(shuō)，富人自己掏10%的醫(yī)藥費(fèi)是無(wú)所謂的，但是對(duì)窮人來(lái)說(shuō)，自掏10%的錢(qián)可能就沒(méi)有飯吃了?！眳呛普f(shuō)。

“在澳大利亞，患者在公立醫(yī)院使用‘Medicare’可以獲得完全免費(fèi)的服務(wù)?！眳呛普f(shuō)，“但這卻意味著‘等待’，這個(gè)‘等待’是公平的?！眳呛普J(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療體系亟需解決的不是醫(yī)療資源不足、醫(yī)療水平能力差和收費(fèi)貴的問(wèn)題，而是公平性的問(wèn)題。“現(xiàn)在的醫(yī)院，有的病房有6個(gè)床位，有的能住4個(gè)人，甚至一些醫(yī)院還有2張床、1張床的病房。這是不應(yīng)該的，因?yàn)楣⑨t(yī)院是政府的機(jī)構(gòu)，對(duì)所有人都應(yīng)該是公平的，所有的人都應(yīng)該等待，不應(yīng)該用金錢(qián)來(lái)衡量身份。當(dāng)前的狀況就是‘有關(guān)系’‘有錢(qián)’就能進(jìn)去高級(jí)病房，那老百姓看見(jiàn)了，自然會(huì)有一種對(duì)資源占有的不滿(mǎn)。”

另一方面，在診所的服務(wù)上，患者可以獲得免費(fèi)的或補(bǔ)助的醫(yī)療服務(wù)。吳浩介紹，澳大利亞聯(lián)邦政府以15分鐘為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間段，每15分鐘會(huì)支付給全科醫(yī)生37.05澳元。如果全科醫(yī)生覺(jué)得病人多，不想只收37.05澳元，想收100澳元也可以，其余的錢(qián)由病人出。病人愿不愿意為你花錢(qián)，全憑醫(yī)生的水平。這樣醫(yī)生根本不用收紅包，因?yàn)樗盏氖敲鞔a標(biāo)價(jià)的“紅包”。醫(yī)生干得好，自然有人愿意掏。

吳浩說(shuō)：“澳大利亞有一個(gè)藥品費(fèi)用補(bǔ)償計(jì)劃（PBS），基本上就是我們平時(shí)所說(shuō)的醫(yī)藥分開(kāi)概念?！彼榻B，在西方國(guó)家，醫(yī)生很少開(kāi)藥，只負(fù)責(zé)開(kāi)處方，與醫(yī)生獨(dú)立的藥劑師在藥房給病人配藥，醫(yī)生和藥劑師的服務(wù)分別得到藥品補(bǔ)償計(jì)劃PBS的資助。公立醫(yī)院的住院病人，將得到完全免費(fèi)的藥品服務(wù)。病人可以在獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的藥方購(gòu)買(mǎi)非處方藥。

▲澳大利亞藥店

“大家去境外旅游可以看到，境外的藥店大多賣(mài)化妝品和保健品。其實(shí)，外國(guó)的藥店很少通過(guò)賣(mài)藥來(lái)賺錢(qián)，主要是通過(guò)賣(mài)藥來(lái)吸引客源，通過(guò)賣(mài)保健品和奶粉盈利的。每種藥他會(huì)給你一張賬單，都會(huì)標(biāo)明多少錢(qián)是政府補(bǔ)貼的，多少錢(qián)是自己賺的，病人一目了之。醫(yī)生開(kāi)出處方，藥店為了吸引客源，肯定會(huì)推薦低價(jià)藥給患者，能賣(mài)給患者國(guó)產(chǎn)的就不賣(mài)進(jìn)口的。但是，如果藥店過(guò)于注重低價(jià)而賣(mài)給患者療效不太好的藥物，病人吃了未見(jiàn)效下次也就不來(lái)這家藥店了。這體現(xiàn)了一個(gè)相互制衡的原則，是一個(gè)導(dǎo)致性?xún)r(jià)比最合適的原則。我們現(xiàn)在一些醫(yī)院把藥店托管給醫(yī)藥公司，但實(shí)際上醫(yī)藥公司還是以賣(mài)藥來(lái)賺錢(qián)，所以還是以‘賣(mài)得貴’‘賣(mài)得多’為目標(biāo)。如果你想讓藥價(jià)賣(mài)得低，你得給藥店一個(gè)出路??！他們要靠什么去賺錢(qián)呢？”吳浩說(shuō)。

吳浩說(shuō)，藥品費(fèi)用補(bǔ)償計(jì)劃下，醫(yī)生不愿意去多開(kāi)藥，藥店也沒(méi)有太多的動(dòng)力去賣(mài)價(jià)格高的藥，這就形成了醫(yī)藥分開(kāi)的概念，醫(yī)藥公司和藥廠(chǎng)就無(wú)法與醫(yī)院合謀把藥價(jià)抬高。

在澳大利亞，私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)也非常發(fā)達(dá)。當(dāng)一部分人不想在通過(guò)等待住進(jìn)公立醫(yī)院時(shí)，他可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的方式住進(jìn)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而澳大利亞政府鼓勵(lì)私營(yíng)領(lǐng)域參與衛(wèi)生服務(wù)提供和投資。對(duì)夠買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的人給予30%的補(bǔ)助?！斑@就進(jìn)入了一個(gè)分層的概念，經(jīng)濟(jì)條件不好的人，可以去公立醫(yī)院去看病。富有的人，要不你就把錢(qián)全繳稅，要不就把稅錢(qián)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以用。只有這樣，私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能發(fā)展起來(lái)，為什么我們的私人醫(yī)院開(kāi)展不起來(lái)？因?yàn)闆](méi)有把民營(yíng)機(jī)構(gòu)引進(jìn)門(mén)，讓他們合理地賺錢(qián)?！眳呛蒲a(bǔ)充道。

吳浩介紹，澳大利亞的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的費(fèi)用（公立醫(yī)院也有一些私費(fèi)床位，改善待遇，這些都是自費(fèi)的），部分住院病人的醫(yī)療費(fèi)用，輔助醫(yī)療和急救服務(wù)費(fèi)用，某些輔助器械和工具。吳浩說(shuō)：“在澳大利亞，救護(hù)車(chē)的啟動(dòng)是要買(mǎi)保險(xiǎn)的，否則的話(huà)是自己掏錢(qián)，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。如果多次使用救護(hù)車(chē)，第二年的保費(fèi)就會(huì)增加。老百姓在打急救電話(huà)的時(shí)候考慮，是不是有這個(gè)必要?！?/p>

衛(wèi)生服務(wù)中的“守門(mén)人”：全科醫(yī)生

吳浩在介紹澳大利亞全科醫(yī)學(xué)之前，首先談到了我國(guó)社會(huì)上對(duì)全科醫(yī)生理解偏頗的問(wèn)題。他說(shuō)，全科醫(yī)生不是到家里看病的醫(yī)生，而是以家庭為單位看病的醫(yī)生。全科醫(yī)生也不是全能醫(yī)生，而以主要提供預(yù)防服務(wù)的醫(yī)生?！叭漆t(yī)生的預(yù)防服務(wù)最主要的體現(xiàn)了健康管理階段，就是一個(gè)人已經(jīng)患病，如何個(gè)性化地為其打造健康計(jì)劃，以防病情更加嚴(yán)重。比如告訴一個(gè)患有高血壓的病人，當(dāng)他劇烈頭痛的時(shí)候，不要來(lái)全科找我，而要直接去大醫(yī)院。”

據(jù)一份吳浩提供的資料，2012～2013年，有81.1%的澳大利亞人至少看一次全科醫(yī)生。吳浩說(shuō)，全科醫(yī)生也在澳大利亞的健康管理占有重要地位，所以澳大利亞政府非常重視全科醫(yī)生的發(fā)展。全科醫(yī)生在整個(gè)澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)中充當(dāng)著“守門(mén)人”的角色。

全科醫(yī)生在初期衛(wèi)生保健中發(fā)揮著“守門(mén)人”的作用，對(duì)澳大利亞的初級(jí)衛(wèi)生保健事業(yè)功不可沒(méi)。澳大利亞居民基本都有自己的全科醫(yī)生，他們看常見(jiàn)?。ò约膊?、急診除外）都首先到全科醫(yī)生那里，有病情需要再由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)＜夷抢锟床』蜃≡?。一?0%的醫(yī)療問(wèn)題都能解決。

全科醫(yī)生還幫助需要看專(zhuān)科醫(yī)生的病人有選擇地聯(lián)系會(huì)診與轉(zhuǎn)診，合理有效地利用衛(wèi)生資源，守護(hù)著調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的大門(mén)。

在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)向保險(xiǎn)系統(tǒng)登記注冊(cè)，并嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度、公正原則和成本效益原則從事醫(yī)療保健活動(dòng)，與保險(xiǎn)系統(tǒng)共同管理醫(yī)療照顧，在合理控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重要作用，守護(hù)著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的大門(mén)。

在診療程序和治療方案的決策中，全科醫(yī)生不但是“守門(mén)人”，還是患者的“代理人”，幫助患者做出正確的診療程序和方案，能較好地解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，守護(hù)著患者利益的大門(mén)。借鑒“守門(mén)人”機(jī)制，建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，既有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也更能科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用。

在醫(yī)生的培養(yǎng)上，澳大利亞的全科醫(yī)生培訓(xùn)方式是學(xué)徒式的，即經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生培養(yǎng)新晉的全科醫(yī)生，而不是學(xué)院式的。其中，吳浩認(rèn)為有一點(diǎn)非常值得我國(guó)借鑒。他說(shuō)，在澳大利亞，所有學(xué)生在參加醫(yī)學(xué)考試前，一定要參加醫(yī)學(xué)和健康學(xué)科本科入學(xué)考試（UMAT），考試的內(nèi)容主要是邏輯歸因和解決問(wèn)題、對(duì)人的理解、非語(yǔ)言歸因三方面，也就是人們經(jīng)常說(shuō)的情商。而我國(guó)的大學(xué)卻沒(méi)有教育醫(yī)學(xué)生如何去當(dāng)一名醫(yī)生，如何與患者溝通。所以我國(guó)的一些醫(yī)生，專(zhuān)業(yè)技能非常優(yōu)秀，但是情商并不高，有時(shí)就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

“醫(yī)學(xué)是科學(xué)，但是醫(yī)療卻是藝術(shù)，而全科醫(yī)學(xué)更是藝術(shù)的集中體現(xiàn)，也是一個(gè)用心靈去療傷的過(guò)程?！眳呛普f(shuō)。