門診處方點(diǎn)評與行政干預(yù)結(jié)合對我院臨床合理用藥的影響

廣東省珠海市慢性病防治中心（519000）鄭維思

門診用藥安全一直都是醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，采取有效地措施提高門診用藥的合理性至關(guān)重要。將門診處方點(diǎn)評與行政干預(yù)相結(jié)合，全面加強(qiáng)對門診處方的管理和醫(yī)護(hù)人員的安全用藥意識有助于提高合理用藥水平[1]。為此，我院自2013年1月將門診處方點(diǎn)評應(yīng)用到處方管理中，并采用行政干預(yù)相結(jié)合的方式提高門診用藥安全。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年1月～2015年12月期間我院的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，上述三年分別選取門診處方數(shù)為5822張，6676張，5385張。所有處方無性別、年齡的要求，均為隨機(jī)選取。

1.2 處方點(diǎn)評 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等國家法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定《處方質(zhì)控工作流程》。處方點(diǎn)評工作每月進(jìn)行一次，由醫(yī)教部牽頭組織，處方點(diǎn)評小組成員包括藥劑科藥師和各個(gè)臨床科室醫(yī)師，原則上為中級以上職稱或具有衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)資格的高年資人員。結(jié)合門診處方的實(shí)際情況（醫(yī)師出診情況）確定樣本抽樣的方法以及樣本量，以醫(yī)生為單位，保證每位醫(yī)生每個(gè)月的處方都能抽取到。將點(diǎn)評的結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄、分析和匯總。

根據(jù)《處方管理辦法》的分類，將不合格處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方[2]。我院已于2007年實(shí)現(xiàn)電子化處方，系統(tǒng)中已對藥品的數(shù)量、規(guī)格、劑型以及每張?zhí)幏捷敵鏊幤返臄?shù)量作規(guī)定設(shè)置；同時(shí)結(jié)合我院?？铺厣?，本院門診對于點(diǎn)評的側(cè)重點(diǎn)與國家規(guī)定有所差異。其中，不規(guī)范處方主要包括處方的前記、正文、后記缺項(xiàng)；未寫臨床診斷，或診斷不全、不規(guī)范；藥品的劑量、用法標(biāo)注不全或不規(guī)范；中藥證型未標(biāo)注或標(biāo)注不準(zhǔn)確；處方用量或金額超過規(guī)定未注明原因（大處方）；開具精神藥品等特殊藥品（用量）是否嚴(yán)格按照國家規(guī)定執(zhí)行。不適宜處方主要包括適應(yīng)證或遴選藥品不適宜；重復(fù)給藥或聯(lián)合用藥不適宜的；未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。超常處方則主要針對無適應(yīng)證用藥及超說明書用藥的情況。

附表 三年來我院門診處方合格率情況

附圖 2013～2015年門診處方合格率變化情況

1.3 行政干預(yù)措施 為切實(shí)提高醫(yī)師、藥師對處方規(guī)范化管理的意識，全院大力加強(qiáng)教育培訓(xùn)和宣傳力度，組織上述人員（特別是新進(jìn)人員）學(xué)習(xí)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等國家法律法規(guī)；同時(shí)定期由醫(yī)教部組織召開專項(xiàng)點(diǎn)評會議，各臨床科室主任必須參加，通報(bào)近期重點(diǎn)突出問題或頑固性重復(fù)出現(xiàn)的問題，結(jié)合?？婆R床用藥指南，進(jìn)一步規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn)。自2013年下半年開始，我院針對點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的門診不合格處方出臺一系列的行政干預(yù)措施。落實(shí)行政干預(yù)措施完善強(qiáng)化處方點(diǎn)評工作。

1.3.1 醫(yī)教部將每月點(diǎn)評結(jié)果在全院公示，列出各科室處方不合格人員名單和不合格處方的描述，并將通報(bào)結(jié)果以“質(zhì)量管理維護(hù)單”形式下發(fā)到各個(gè)科室，要求科室在限期內(nèi)分析原因和及時(shí)進(jìn)行整改。醫(yī)教部定期對整改情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。

1.3.2 將不合格處方納入醫(yī)師個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)扣分項(xiàng)目，按照不合格處方的分類和嚴(yán)重程度（不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方）扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.3.3 每張不合格處方與個(gè)人崗位20%績效工資掛鉤，按照不合格處方的分類和嚴(yán)重程度進(jìn)行不同級別的經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3.4 將處方合格率納入科室績效考核指標(biāo)當(dāng)中，作為醫(yī)療質(zhì)量重要指標(biāo)之一。規(guī)定每個(gè)臨床科室每月處方合格率指標(biāo)為95%，低于該指標(biāo)扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)對應(yīng)績效獎金相應(yīng)數(shù)額。

1.3.5 直接影響處方權(quán)限和出診資格，與評優(yōu)評先及晉升職稱掛鉤。我院將藥占比細(xì)化到每一名醫(yī)生個(gè)人身上，對不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生在全院進(jìn)行通報(bào)。半年內(nèi)4次以上開具不合格處方或藥品比例超過有關(guān)規(guī)定的醫(yī)師，認(rèn)定為年終考核不合格，離崗參加培訓(xùn)，取消當(dāng)年年終考核評優(yōu)，延長職稱晉升申報(bào)與聘任時(shí)間一年。一年內(nèi)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

1.3.6 其他措施 經(jīng)處方點(diǎn)評專家小組討論認(rèn)定為用藥異常的，上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進(jìn)行限購或停止采購該藥；對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，暫?；虺蜂N科室主任行政職務(wù)。

2 結(jié)果

2013年門診處方合格率為95.74%，2014年門診處方合格率97.78%，2015年門診處方合格率98.70%。具體見附表。通過上述措施的制定和落實(shí)有效地提高了處方的合格率，門診處方合格率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，趨勢變化具體見附圖。

3 討論

通過對門診處方進(jìn)行檢查分析發(fā)現(xiàn)在門診處方管理過程中存在著較多的問題，比如說用藥不合理、用藥處方填寫不規(guī)范、不全面、相關(guān)信息記錄模糊等。甚至在檢查中發(fā)現(xiàn)了濫用藥以及大處方，這對合理用藥工作的開展產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。將門診處方點(diǎn)評與行政干預(yù)相結(jié)合，對在用藥過程中發(fā)生差錯(cuò)較多的相關(guān)人員給以警戒、懲處，并將合理用藥與績效、等級考核相關(guān)聯(lián)，有效地提高了醫(yī)生對合理用藥的重視程度。

我院所設(shè)置的行政干預(yù)措施真正從各個(gè)層面，自上而下形成360度全方位系統(tǒng)性管理。領(lǐng)導(dǎo)重視親手抓，從職能部門到科主任并落實(shí)至每一位醫(yī)師、藥師。通過該措施的實(shí)施有效地降低了臨床用藥不合理的發(fā)生率，確保了藥物使用的合理性、規(guī)范性和科學(xué)性。行政干預(yù)是“手段”而非“目的”，無論是扣錢、扣分、扣減資格，還是開會、通報(bào)、懲處，目的都統(tǒng)一為引起臨床的足夠重視，最終將規(guī)范用藥演變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)最核心價(jià)值當(dāng)中的習(xí)慣與行為準(zhǔn)則。

綜上所述，門診處方點(diǎn)評與行政干預(yù)結(jié)合能夠有效地降低不合理用藥情況的發(fā)生，對于提高處方的合理性和規(guī)范性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有著重要的意義。