電針刺激足三里穴對膿毒證患者炎癥反應和免疫功能的影響*

吳凡偉

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東　深圳518105）

電針刺激足三里穴對膿毒證患者炎癥反應和免疫功能的影響*

吳凡偉

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東深圳518105）

目的觀察電針刺激足三里穴對膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響。方法將50例膿毒癥患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各25例，對照組參照2008年國際拯救膿毒癥指南推薦的治療方案，治療組在對照組基礎上加用電針刺激雙側足三里穴。分別于入院前及入院3 d、7 d后記錄患者的急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、CD4+、CD8+等指標數(shù)值，并比較兩組患者的住院期間多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和28 d死亡率。結果與治療前比較，兩組患者治療后每個時點的APACHEⅡ評分、CRP、PCT、Lac水平均有不同程度的下降，CD4+、CD8+含量均有不同程度的上升，組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；對照組和針刺組MODS發(fā)生率分別為36.00%和24.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組28 d死亡率為28.00%，明顯高于針刺組的8.00%（P＜0.05）。結論電針足三里穴具有減輕膿毒癥患者的促炎和抗炎反應，從而調節(jié)體內抗炎與促炎反應趨向平衡，其機制與減少體內促炎和抗炎介質的釋放相關。同時電針足三里穴還能降低MODS的發(fā)生率和病死率，改善膿毒癥預后。

膿毒癥電針足三里穴炎癥反應免疫調節(jié)

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of inflammatory response and immune function in septic patients by electro-acupuncture upon zusanli.M ethods：50 septic patientswere divided into two groupswith 25 in each group.Both groupswere treated based on the therapeutic regimen suggested by the Guideline of Surviving Sepsis Campaign 2008，while the experimental group took an supplement treatment of electro-acupuncture on bilateral acupointof Zusanli（ST36）.The score of APACHE IIand the values of observation indexes such as CRP、PCT、Lac、IL-6、IL-10、CD4+、CD8+prior to and 3 d，7 d after admission were recorded and analysed，the incidence ofMultiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS）in hospitalization andmortality of 28 d were also traced. Results：The score of APACHE IIand the values of observation indexes such as CRP、PCT、Lac、IL-6、IL-10 decreased in varying extents and the concentration of CD4+、CD8+increased in varying extents in different time point in the two groups after treatment.However，the electro-acupuncture group changed more greatly with statistically significance（P＜0.05）.The incidence of MODS in hospitalization in the control group and experimental group were 36.00%and 24.00%each，while themortality of 28 d were 28.00%and 8.00%each.And there were statistically significance between two groups（P＜0.05）.Conclusion：Electro-acupuncture upon Zusanli（ST36）can ameliorate pro-inflammatory and anti-inflammatory responses，modulate the equilibrium of the two，reduce the release of pro-inflammatory and anti-inflammatory mediators，ameliorate the injury to the body by the mediators，mitigate the inflammatory reaction，regulate the immune function of patients with sepsis，lower the incidence of MODSand mortality，improve the prognosis of the disease，so itworth to be popularized and applied clinically.

【Key words】Sepsis；Electro-acupuncture；Zusanli（ST36）；Inflammatory reaction；Immunoregulation

膿毒癥由于其高發(fā)病率、高死亡率及高治療費用，已成為急危重癥領域難以攻克的瓶頸，雖然經過數(shù)十年的基礎及臨床研究，但膿毒癥的發(fā)病率和致死率仍然居高不下。有報道指出，嚴重膿毒癥的死亡率平均為25%～30%，膿毒性休克甚至可達40%～70%［1］。面對如此之高的病死率，國際膿毒癥防治組織在世界范圍內遴選數(shù)十名極負盛名的權威專家制定了《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克拯救國際指南》，但至今仍未發(fā)現(xiàn)能降低膿毒癥發(fā)病率和死亡率的有效方法［2-4］。近來大量基礎及臨床研究證據(jù)顯示：炎癥反應及免疫失衡是膿毒癥重要的發(fā)病機制，抑制炎癥反應的進展及適當?shù)拿庖哒{理對膿毒癥患者預后的改善具有一定幫助。中醫(yī)學的針灸療法特別是針灸治療足三里穴具有良好的抑炎及免疫調理效應，但針刺療法對膿毒癥患者是否有效及具體效應如何，相關的臨床報道并不多，本研究通過臨床試驗探索電針治療足三里穴對膿毒癥患者炎癥反應及免疫系統(tǒng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇膿毒癥的診斷依據(jù)國際膿毒癥拯救指南（2008）［3］定義的標準。納入標準：1）符合膿毒癥的診斷標準；2）年齡≥18歲；3）患者及其家屬的知情同意；4）獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：1）入院后24 h內死亡者；2）患者或其家屬拒絕參加者；3）患者同時參加其他臨床試驗或接受其他干預措施；4）合并急性心梗、急性肺栓塞、急性腸梗阻、急性消化道出血等急性致命疾病。

1.2臨床資料選取2012年1月至2015年6月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院中醫(yī)科及急診科收治的膿毒癥患者50例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和針刺組各25例。其中對照組男性13例，女性12例；平均年齡（67.30±15.20）歲；肺部感染11例，腸道感染6例，尿道感染4例，膽道感染1例，燒傷感染2例，其他或不明1例。針刺組男性12例，女性13例；平均年齡（63.60±14.80）歲；肺部感染10例，腸道感染7例，尿道感染4例，膽道感染2例，燒傷感染1例，其他或不明1例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均按照國際膿毒癥拯救指南（2008）［3］推薦的治療方案：采用集束化復蘇策略（Surviving bundles）。聯(lián)合EGDT（Early goal directed therapy）［使中心靜脈壓維持在8～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；平均動脈壓＞65mm Hg；尿量＞0.5mL/（kg·h）；中心靜脈氧飽和度＞70%］；應用早期廣譜抗生素及抗生素降階梯療法；控制感染源；液體復蘇（先用1000mL晶體液補液至少30min，再根據(jù)患者反應情況調整補液量及速度，必要時則選用膠體）；血管活性藥物、升壓藥、正性肌力藥的聯(lián)合應用；有指征時則適當選用機械通氣、類固醇激素、血液制品、鎮(zhèn)靜藥物、腎臟替代等治療措施。針刺組在上述治療的基礎上加用電針刺激足三里穴。操作方法：患者取仰臥位，取雙側足三里，常規(guī)消毒，以28號華佗牌針灸針垂直刺入，深度為約1～2寸，得氣后，將XYD-I電針治療儀（安陽市翔宇醫(yī)療設備有限責任公司提供）與針柄連接，將頻率調至連續(xù)波，打開電源開關，調整電流至患者可以耐受強度范圍，留針30 min，然后關閉電源，出針，稍用力按壓針刺部位10min。每日2次，療程為7 d。

1.4觀察指標分別測定治療前及治療后3 d、7 d后兩組患者的急性生理與慢性健康（APACHE）評分，白細胞數(shù)（WBC），C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、CD4+、CD8+等指標水平。其中WBC采用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動血細胞分析儀自動檢測，CRP使用免疫定量分析儀采用免疫熒光法進行測定（使用南京普朗醫(yī)療設備有限公司的FIA8000型），PCT采用免疫發(fā)光分析法測定（試劑盒購自德國BRAHMS Diagnostica GmbH公司），Lac采用血乳酸分析儀（YSI1500，SPORT美國血乳酸分析儀）分析，IL-6、IL-10采用放射免疫分析法測定（試劑盒購自中國同位素公司北方免疫試劑研究所），T細胞亞群CD4+、CD8+采用流式細胞儀（Beckman Coulter，美國）進行測定。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理與分析。定性資料采用頻數(shù)（百分比）來表示，定量資料以（表示。兩組間均數(shù)比較若方差齊性采用獨立樣本t檢驗，方差不齊則采用獨立樣本t′檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，頻數(shù)分布組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、CRP、PCT水平比較見表1。兩組患者治療后每個時程的APACHEⅡ評分、CRP、PCT含量均較前一時程下降，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），其中針刺組較對照組同一時程的APACHEⅡ評分、CRP、PCT含量明顯下降，針刺組下降更明顯（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評分、CRP、PCT水平比較（

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評分、CRP、PCT水平比較（

與本組上一時點比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同一時間點比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別　時間PCT（μg/L）針刺組治療前26.8±14.3（n=25）治療3 d后4.1±2.3*△△治療7 d后0.8±0.2*△28.1±4.3 203.2±51.4（n=25）治療3 d后22.5±3.0**129.7±23.2*6.8±3.2*治療7 d后12.6±3.0**61.1±17.2**2.0±1.1*APACHEⅡ評分CRP（mg/L）26.9±3.6 200.3±50.9 16.7±2.7**△△106.1±20.7*△△8.9±2.5**△△21.5±13.9**△△對照組治療前26.5±5.3

2.2兩組患者治療前后Lac、IL-6、IL-10水平比較

見表2。兩組患者治療后各時程Lac含量均較前一時程明顯下降（P＜0.05），同時針刺組Lac含量也明顯低于對照組（P＜0.05）。IL-6含量方面：對照組僅在治療7 d后有顯著下降（P＜0.05），而針刺組IL-6含量在治療后3 d、7 d均有顯著下降（P＜0.05），并且明顯低于對照組（P＜0.05）。IL-10含量方面：兩組患者均無統(tǒng)計學意義的下降（P＞0.05），但針刺組IL-10呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，而對照組卻顯示為先降低后升高的趨勢。

表2　兩組治療前后Lac、IL-6、IL-10水平比較（

表2　兩組治療前后Lac、IL-6、IL-10水平比較（

組別　時間IL-10（pg/mL）針刺組治療前46.0±28.2（n＝25）治療3 d后40.3±25.4治療7 d后38.4±21.7 Lac（mmol/L）IL-6（pg/mL）5.0±2.1 90.1±30.1 2.9±1.3**60.4±18.7*△0.8±0.5*△39.8±11.9**△△對照組治療前45.2±22.2 4.9±1.7 90.1±29.2（n＝25）治療3 d后3.5±1.5**78.1±25.3 41.9±19.1治療7 d后1.6±1.0**60.3±18.2*45.3±21.4

2.3兩組患者治療前后CD4+、CD8+水平比較見表3。兩組患者治療后各時程CD8+含量均較前一時程明顯上升（P＜0.05），同時針刺組CD8+上升幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。CD4+含量方面：對照組僅在治療7 d才明顯上升（P＜0.05），而針刺組CD4+含量各個時程均較前一時程上升，且上升幅度高于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后CD4+、CD8+水平比較（%，

表3　兩組治療前后CD4+、CD8+水平比較（%，

CD4+CD8+33.1±6.1 15.3±6.9 41.3±5.0**△△28.2±4.3**△△49.3±4.2**△△37.9±5.5**△△對照組　治療前32.7±6.3 16.1±7.3（n＝25）　治療3 d后35.5±5.9 22.7±4.9**治療7 d后39.7±4.7**30.3±5.7**組別　時間針刺組　治療前（n＝25）　治療3 d后治療7 d后

2.4兩組患者治療期間MODS發(fā)生率及隨訪28 d死亡率比較見表4。治療期間內，兩組MODS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），針刺組的28 d死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療期間MODS發(fā)生率及隨訪28 d死亡率比較n（%）

與對照組比較，△P＜0.05。

3　討　論

目前膿毒癥存在發(fā)病率高、死亡率高、復發(fā)率高、治療費用高、病情急重等特點，已然成為人類健康的重要威脅之一?，F(xiàn)代專家普遍認為膿毒癥的啟動同促炎細胞因子的瀑布樣級聯(lián)釋放有密切關系，過度的促炎反應會造成機體臟腑、組織、系統(tǒng)等不可逆的損害，這在機體主要表現(xiàn)為炎癥指標如CRP、PCT、IL-6的急劇升高［5-6］。本研究表明通過常規(guī)治療［國際膿毒癥拯救指南（2008）推薦的方案］或常規(guī)治療聯(lián)合針刺足三里治療后患者促炎指標均迅速下降，說明促炎階段啟動已得到明顯干預。同時針刺組較比對照組，炎癥指標下降更明顯，說明針刺足三里具有減輕促炎反應，降低炎性介質水平的作用?，F(xiàn)在研究還認為，在經歷促炎介質大量釋放階段之后，機體馬上進入抗炎階段，抗炎介質如IL-10開始大量釋放，機體逐漸由促炎階段逐漸過渡為抗炎階段，此時如果抗炎反應過于亢進，則抗炎介質會大量攻擊機體的正常細胞，導致機體臟腑或系統(tǒng)受損，造成比促炎階段更嚴重的臟腑及系統(tǒng)損傷［5-7］。因此抗炎階段是決定膿毒癥患者預后的關鍵。本研究顯示，經過常規(guī)治療后，患者體內抗炎介質如IL-10水平雖然有短暫的下降，但之后又立即上升，說明常規(guī)治療措施并不能逆轉抗炎介質繼續(xù)上升的趨勢。而針刺組則呈現(xiàn)逐步下降趨勢，證實針刺足三里不僅能截斷抗炎介質的繼續(xù)上升趨勢，甚至能下調機體的抗炎介質水平，減輕抗炎介質對機體的損傷，進一步說明了針刺足三里不僅能干預體內促炎介質的啟動和釋放過程，還能調節(jié)機體的促炎-抗炎反應平衡，減少抗炎介質的釋放，減少炎癥因子對機體的損傷，這可能也與近來提出的針刺足三里可能通過激活膽堿能抗炎神經通路發(fā)揮抑炎作用的基礎研究證據(jù)相符合［8-10］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經過針刺足三里治療后，膿毒癥患者的體內CD4+及CD8+含量明顯上升，提示膿毒癥患者免疫功能得到相應增強。T淋巴細胞是最重要的免疫細胞，也是細胞免疫的主要效應細胞，其亞群在免疫調節(jié)中發(fā)揮著重要作用。而針灸過程本身就具有免疫調節(jié)作用，針灸可選擇性激活人體的免疫系統(tǒng)，調節(jié)細胞免疫及體液免疫，增強人體的正氣［11］。而足三里為胃經之合穴，具有理脾胃、調氣血、補虛弱、宣暢氣機等諸多功效［12］。還可通過調節(jié)人體的神經-內分泌-免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)發(fā)揮調節(jié)免疫的效用［13］。不僅如此，研究［12］還發(fā)現(xiàn)，足三里穴不僅可能增強患者免疫力，治療免疫低下或免疫缺陷疾病，還同時具有雙向良性調整作用，故還可用于治療免疫亢進疾病。而膿毒癥的發(fā)病過程，往往要經歷從由免疫亢進向免疫抑制轉變的以急性虛證為表現(xiàn)的連續(xù)過程，因此無論處于膿毒癥的任何階段，皆可應用電針治療足三里穴這一手段來干預并調節(jié)膿毒癥患者的免疫功能［14-15］。

綜上所述，電針足三里穴可減輕膿毒癥患者的促炎和抗炎反應，從而調節(jié)體內抗炎與促炎反應趨向平衡，其機制與減少體內促炎和抗炎介質的釋放，減少炎癥因子對機體的損傷，減輕炎癥反應相關。同時電針足三里穴能調節(jié)膿毒癥患者的免疫功能。此外，電針足三里穴還能降低MODS的發(fā)生率和病死率，改善膿毒癥預后。

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Effect of Electro-acupuncture upon Zusanli on Inflammatory Response and Immune Function in the Patients of Sepsis

WU Fanwei.People′s Hospital in Baoan district，of Shenzhen city in Guangdong province，Guangdong，Shenzhen 518105，China

R245.9+7

A

1004-745X（2016）09-1794-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.050

2016-01-30）

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（201402118）