“評定-治療-康復”治肘關節(jié)功能障礙三部曲

趙非一

肘關節(jié)受傷后，由于內和外固定長期制動的影響，主要后遺癥為關節(jié)組織的粘連和癜痕孿縮導致的功能障礙。臨床表現(xiàn)為肘關節(jié)主動活動和被動活動范圍受限，嚴重者波及肩關節(jié)及腕關節(jié)，以致連最基本的吃飯、如廁都困難，嚴重影響生活。如果治療不當，容易形成骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥。那么，究竟該怎樣治療呢？上海市第六人民醫(yī)院副院長、骨科主任醫(yī)師范存義教授認為，肘關節(jié)功能障礙往往較復雜，不是一個方法或一種手法就可達到良好效果，需要由醫(yī)生評定，以制定合適的治療方案，達到恢復肘關節(jié)功能活動度的主要目的，同時還要達到肘關節(jié)穩(wěn)定及活動時疼痛減少的效果。

肘關節(jié)“撂挑子”很多事干不成

肘關節(jié)功能解剖十分復雜，由肱尺、肱橈及上尺橈3個關節(jié)組成，包含在同一個關節(jié)囊內，任何一個關節(jié)受累都可導致肘功能障礙。

范教授介紹，正常的肘關節(jié)以屈伸功能和旋轉功能為主，屈伸一般可以達0～130度左右，旋前一般為120度的活動范圍。肘的主要作用是調節(jié)并穩(wěn)定手的空間位置，一旦肘部損傷可導致活動受限和慢性疼痛，減小手的可觸及范圍，那么我們平常可以做的很多事情，如擰毛巾、開鎖、拿筷子、梳頭、穿衣服、打電話、敲鍵盤……就都做不了了，生活不便，凡事都需要別人幫忙，生活質量就會大打折扣。肢體功能欠佳還容易使患者產生心理問題，一些人因此而回避參加社交活動，變得郁郁寡歡。

5大原因會引發(fā)肘關節(jié)功能障礙

范教授告訴我們，肘關節(jié)功能障礙可由多種原因造成，但主要有以下5種：

1.外傷。因外傷引起的肘關節(jié)功能障礙者在患者中占比最高，比如，肘關節(jié)脫位、肘關節(jié)周圍的骨折，以及術后康復鍛煉不及時，或者鍛煉不當都可以導致創(chuàng)傷性的、外傷性的肘關節(jié)功能障礙。

2.風濕病。類風濕關節(jié)炎（簡稱類風關）和風濕性關節(jié)炎也可導致肘關節(jié)功能障礙，在人群中有一定的發(fā)病比例，特別是女性風濕病患者伴有膝關節(jié)和髖關節(jié)的問題，相對來說肘關節(jié)更容易出現(xiàn)障礙，多數表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。這類患者最大的問題就是病程時間長，關節(jié)里的炎癥持續(xù)發(fā)生，這樣炎性因子就會積聚，導致軟骨逐漸被破壞，韌帶松馳，關節(jié)變得不穩(wěn)，最后出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，發(fā)展為關節(jié)強直，從而影響關節(jié)的活動。

3.感染?；撔愿腥?、結核性感染或者非特異性感染，都會導致關節(jié)內產生大量的膿液，組織壞死，使關節(jié)功能喪失。

4.燒傷和腦外傷。燒傷或者腦外傷以后的患者發(fā)生肘關節(jié)功能障礙的居多。具體原因尚不清楚，但這些患者容易出現(xiàn)肘關節(jié)的異位骨化，即肘關節(jié)部位長出很多骨頭，這些多出來的骨頭就是造成肘關節(jié)功能障礙的罪魁禍首。

5.先天性的肘關節(jié)功能障礙。因為肘關節(jié)的先天發(fā)育不良，或者是小時候肘關節(jié)受過損傷以后，導致關節(jié)發(fā)育障礙，產生后期的關節(jié)功能障礙。

治療是一項系統(tǒng)工程

那么，對于肘關節(jié)功能障礙的患者，范教授和他的同事們是如何做到妙手回春的呢？他告訴我們，這其實也是一項復雜的、系統(tǒng)性的工程，需要奏響“評定-治療-康復”三部曲——

首先，要全面而充分地了解患者病史。比如有創(chuàng)傷的，要弄清楚是什么類型的創(chuàng)傷，是骨折還是脫位，曾經進行過哪些治療，以及術后康復是如何開展的；并且要對肘關節(jié)功能障礙的情況進行分析，比如患者到底是屈曲型的障礙，還是伸直型的障礙，有些患者甚至是混合型的障礙，這些在治療之前都要做認真分析。

其次，要通過一系列的專家檢查。影像學的檢查包括拍X光片、CT檢查以及核磁共振（MRI），充分了解患肘關節(jié)周圍的情況。對于影像學檢查也是要根據患者的情況來選擇，如果僅是骨頭的問題，做X光和CT檢查就足夠；但如果涉及到關節(jié)軟骨，還有滑膜的問題，比如類風關、感染的患者，就需要做MRI，來查看一下周圍滑膜增生的情況。同時還需要做前臂神經的檢查，看一下患肘是否存在神經壓迫狀況，有無手麻和肌肉萎縮等一系列神經卡壓癥狀。

第三，對肘關節(jié)功能做評分。目前參照美國梅奧醫(yī)學中心的肘關節(jié)功能評分。如果存在異位骨化或者骨關節(jié)積液，就要對骨化的范圍、大小，以及骨化的成熟度來做評分。如果成熟度沒有達到手術的標準，那么須等到骨化完全成熟以后再進行手術。如果骨化尚不成熟，即便做了手術，還是容易復發(fā)。

第四，手術介入治療。手術是一個系統(tǒng)工程，它包括手術入路的選擇，對功能障礙的分級，異位骨化的徹底切除，粘連組織的徹底松解，關節(jié)正常結構的重新對合，關節(jié)穩(wěn)定性的重建，韌帶的修復，神經功能性保護，創(chuàng)面的徹底止血，傷口的充分引流，術后的程式化綜合康復體系。通過這些才能使肘關節(jié)的功能達到預期的治療效果。

另外，針對類風關的患者，范教授還特別建議，要早期把滑膜切除，因為這樣可以阻止發(fā)展。他解釋說，滑膜本身是對關節(jié)有滋養(yǎng)功效的，可產生營養(yǎng)因子來營養(yǎng)軟骨。軟骨本身沒有血運，但可產生有潤滑作用的滑液。但是對類風關患者來說，滑膜就多了，就像一個房間中本來僅僅能容納兩三個人，突然之間涌入十七八個人，就太擁擠了。所以，滑膜過度增生會把軟骨破壞掉。

第五，術后康復不能馬虎。手術后患者的康復是非常關鍵的，要講究“循序漸進”4個字，這需要患者具有很好的認知能力和治療依從性。

范教授指出，對于不同的患者需要制訂個體化的功能康復方案。肘關節(jié)功能障礙的術后康復主要包括：（1）術后冷療技術，目的是減少創(chuàng)面的出血、滲出，減輕疼痛；（2）針灸療法，以減少疼痛與傷口滲出；（3）鎮(zhèn)痛泵的使用，如果術后患者持續(xù)性疼痛，那么可以使用可控性鎮(zhèn)痛泵，緩解疼痛；（4）無痛的功能操練；（5）使用改良的外固定支架。

“一般而言，術后康復至少需要持續(xù)3個月?！狈洞媪x教授強調，術后第一周的康復是最關鍵的，是提高過程，后面幾個月的康復是鞏固過程?！靶枰嵝训氖?，患者術后要加強上肢力量的鍛煉，但是不能操之過急，要從被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉，從較輕的負重逐漸加重負重的鍛煉，這期間除了醫(yī)生的指導，還需要家人的配合?！?