丁丹丹+李敏

摘要：穴位敷貼療法是中醫(yī)治療小兒反復(fù)呼吸道感染的有效方法之一。本文從敷貼藥物選擇、穴位選擇、敷貼藥物炮制、敷貼時間和日期選擇、療程選擇等方面介紹了近年來穴位敷貼治療小兒反復(fù)呼吸道感染的概況，并討論現(xiàn)有研究之不足，啟迪科研思路，以期提高穴位敷貼對本病的療效。

關(guān)鍵詞：反復(fù)呼吸道感染；穴位敷貼；小兒；綜述

中圖分類號：R245.9+9；R272 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）04-0061-05

Overview of Clinical Research on Acupuncture Point Application in Treating Children with Recurrent Respiratory Tract Infection

DING Dan-dan， LI Min*

（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China）

Abstract： Acupuncture point application is one of effective TCM therapies in treating children with recurrent respiratory tract infection （RRTI）. This article introduced the general situation of acupuncture point application therapy in treating RRTI from the aspects of medicine selection， acupoint selection， application medicine processing， application time， date choosing and course choosing， and discussed the shortcomings of existing researches， with a purpose to enlighten scientific research ideas and improve the efficacy in treating RRTI.

Key words： recurrent respiratory tract infection （RRTI）； acupuncture point application； children； review

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection， RRTI）是兒科常見病，凡小兒上呼吸道感染及下呼吸道感染次數(shù)增多，超過一定范圍，稱為反復(fù)呼吸道感染[1]。臨床研究表明，中醫(yī)穴位敷貼療法對預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染具有較好療效[2]。該療法基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，具有藥物和穴位的雙重治療作用，通過藥物的經(jīng)皮吸收，刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣，從而達到增強人體防病抗病能力、

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)化項目〔SATCM-2015-BZ（256）〕

第一作者：丁丹丹，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)兒科呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail： dingdandan@sina.com

*通訊作者：李敏，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)兒科呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病。E-mail： mylittlefish66@163.com

減少呼吸道感染在秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)的目的。在臨床應(yīng)用的過程中結(jié)合各自的經(jīng)驗和地域、氣候特點，逐漸形成了各具特色的操作技術(shù)，在影響臨床療效的藥物組成、藥物炮制方法、劑型、敷貼穴位、敷貼時機、治療時間、發(fā)泡與否等關(guān)鍵因素方面存在一定差異。本文對現(xiàn)代文獻中穴位貼敷療法的主要要素：藥物、穴位、刺激量及敷貼時機等進行綜述。

1 臨床應(yīng)用進展

1.1 敷貼藥物的選擇

敷貼藥物種類繁多，藥物組成少則3味，多者達13味。如蔡建新[3]等選用芥子、麻黃、細辛；黃麗華等[4]選用芥子、甘遂、細辛；彭錦等[5]則采用《張氏醫(yī)通》冷哮丸的組成，藥用麻黃（泡）、川烏（生）、細辛、蜀椒、白礬（生）、豬牙皂（去皮弦子，酥炙）、半夏曲、陳膽星、杏仁（去雙仁者，連皮、尖用）、甘草（生）、紫苑茸、款冬花。大部分醫(yī)院采用《張氏醫(yī)通》消喘膏（即芥子涂法）為基礎(chǔ)進行了改進。如陳芳等[6]自制抗感乳膏敷貼，其成分為芥子、細辛、甘遂、延胡索、防風(fēng)、生姜，按4∶1∶1∶2∶2∶2比例制成。劉華[7]選擇芥子、延胡索、甘遂、細辛、肉桂各等分，加入姜汁調(diào)成膏狀，敷貼于相應(yīng)穴位?；衾蚶虻萚8]采用上海市名中醫(yī)朱瑞群教授所創(chuàng)“敷貼方”，夏季用芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩；冬季則加用地龍。羅健青等[9]用芥子（微炒）、延胡索、甘遂、細辛、黃芪、白術(shù)、肉桂、丁香混合研末為敷貼膏藥。沈秀鳳等[10]穴位敷貼方組成為芥子、延胡索、生黃芪、膽南星、生白術(shù)、細辛。有些醫(yī)院將中西藥混合應(yīng)用。如吳新泉等[11]自擬中藥貼劑，采用中藥百部、桔梗、細辛、膽南星、延胡索、冰片與西藥撲爾敏、氨茶堿共研成細末，再用鮮榨姜汁調(diào)成糊狀，敷貼穴位。

辨證是中醫(yī)學(xué)中富有特色與原創(chuàng)的科學(xué)方法，有醫(yī)家主張根據(jù)辨證進行加減用藥。如陸建中[12]以《中醫(yī)兒科學(xué)》中有關(guān)小兒反復(fù)呼吸道感染的證型標(biāo)準(zhǔn)分型，辨證采用穴位敷貼法，痰濕內(nèi)蘊型用芥子5 g，皂莢5 g，取雙側(cè)肺俞，白天使用，隔天1次；氣陰不足型用五倍子10 g，取神闕，白天使用，隔天1次；陰虛火旺型用肉豆蔻5 g，取雙足涌泉，睡前使用，隔天1次。張臣[13]對171例肺脾氣虛型反復(fù)呼吸道感染患兒進行隨機對照研究，結(jié)果顯示采用傳統(tǒng)方（芥子、延胡索、甘遂、肉桂、細辛）加黃芪進行穴位敷貼治療效果優(yōu)于對照組（P<0.01），提示辨證加減敷貼藥物能夠提高療效。程志源等[14]采用肺俞、心俞、膈俞、大椎，偏陽亢體質(zhì)去大椎。

1.2 敷貼穴位選擇

敷貼療法除了可使藥物的藥性得以充分發(fā)揮外，還通過經(jīng)絡(luò)穴位傳導(dǎo)而起作用。敷貼的部位一般以腧穴為主，最常用的穴位為背俞穴和募穴，如大椎、肺俞、心俞、膈俞、天突、膻中等。背俞穴和募穴為五臟六腑精氣輸注于體表的部位，是調(diào)節(jié)臟腑功能之要穴，醫(yī)家對腧穴選擇有所不同。朱富華[15]僅采用3個穴位（雙側(cè)肺俞、膻中）；田彩霞等[16]敷貼穴位多達11個（雙側(cè)肺俞、雙側(cè)心俞、雙側(cè)膈俞、雙側(cè)中府、天突、膻中、神闕）。大多數(shù)醫(yī)家則選用5～7個穴位。如黃麗華等[4]用天突、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)膏肓。孫靈芝等[17]選用雙側(cè)肺俞、雙側(cè)定喘、雙側(cè)膏肓。陳芳[6]等選擇雙側(cè)肺俞、雙側(cè)膏肓、大椎及天突穴。鄭軍等[18]、劉衛(wèi)紅等[19]選擇大椎、膻中、雙側(cè)肺俞及雙側(cè)膏肓。霍莉莉等[8]、張霞[20]均采用了膻中及雙側(cè)肺俞、定喘、膏肓共7個穴位治療。另有一些醫(yī)家選擇了不太常用的穴位進行敷貼。如秦文等[21]選用風(fēng)門、關(guān)元、肺俞和脾俞。李小艷[22]、王利然[23]除了選用傳統(tǒng)的肺俞、膏肓外，加用足三里、神闕等，認為神闕位于臍中，乃一天然存藥隱窩，加之臍部血管豐富，更有益于藥物的吸收。

還有醫(yī)家在三伏不同時期選擇不同的敷貼穴位。如譚洛等[24]“初伏”及“一九”取定喘、肺俞、膏肓、大椎、天突；“中伏”及“二九”取風(fēng)門、膻中、膈俞、脾俞；“末伏”及“三九”取雙側(cè)關(guān)元、腎俞、足三里、豐隆。姜偉強等[25]“初伏”取大椎、肺俞、脾俞、定喘、風(fēng)門、膻中；“中伏”取肺俞、膈俞、脾俞、天突、膏肓、定喘；“末伏”取肺俞、腎俞、定喘、膏肓、風(fēng)門、膻中。涂一世等[26]依據(jù)五行相生規(guī)律，按脾（土）、肺（金）、腎（水）的臟腑功能及穴位主治作用選取相關(guān)穴位。如脾：脾俞、大腸俞、足三里、神闕；肺：肺俞、定喘、膏肓、膻中；腎：腎俞、命門、涌泉、大椎。再按脾-肺-腎順序連續(xù)循環(huán)敷貼。

1.3 敷貼藥物炮制

同一中藥采用不同的炮制方法會產(chǎn)生不同的治療效果。以芥子為例，前所述大部分醫(yī)院采用生芥子入藥，也有的醫(yī)院采用生芥子、熟芥子同入的方法[27]。而不同方法炮制的芥子對穴位刺激的作用有很大區(qū)別，生芥子容易引起局部發(fā)泡，熟芥子則很少發(fā)泡。不同成分的敷貼治療引起強度不一的局部皮膚反應(yīng)，就兒科用藥而言，大多數(shù)醫(yī)院支持非發(fā)泡的敷貼療法。

關(guān)于制劑，目前敷貼藥物多先將藥物研細末、過40～200目篩，加入生姜汁混合制成膏狀，做成直徑1～2 cm、厚0.2～0.5 cm藥餅備用，用時用脫敏膠布固定。有些學(xué)者另有一些獨特的制劑工藝。如文獻發(fā)表較早的黃麗華等[4]將中草藥反復(fù)煎炙提取藥汁，制成浸膏，并將浸膏浸潤在直徑1.5 cm、厚0.2 cm的消毒海棉中，然后把含藥膏的海棉塊貼在長方形的斑貼試驗?zāi)z布上，再用透明塑料薄膜將海棉塊封閉，以防藥液外溢和污染。使用時將透明塑料薄膜撕掉，把含藥膏的海棉塊和斑貼試驗?zāi)z布貼于相應(yīng)穴位。近年來，陳芳等[6]將中藥制成乳膏制劑，用時直接將乳膏涂于穴位表面，再予敷料覆蓋、固定。夏以琳等[28]采用醋調(diào)拌，搓成藥餅后蘸少許姜末。劉艷[29]采用新型中藥微粉技術(shù)將中藥材超微細粉化，使粒徑達到μm級，認為能增加單味中藥的溶出率和生物利用度，保留中藥的揮發(fā)性活性成分，增強藥理作用，還能提高比表面積，改善顆粒均勻性等，更能使復(fù)方中藥材各有效成分均勻化，增強了藥效。張霞[20]、黃輝等[30]主張在使用時在膏藥中央點少許麝香。朱杰等[27]用藿香正氣水調(diào)配藥粉。

在固定方式上，除了傳統(tǒng)脫敏膠布外，也可采用紗布或帶墊環(huán)膏貼。湯菲菲等[31]采用了將藥物涂在紗布上，并用膠布固定的方法。蔡建新等[3]將藥膏置于4 cm×6 cm網(wǎng)狀紙膠膏中心部位半徑為1 cm的墊環(huán)內(nèi)。也有醫(yī)家為提高透皮效果采用納米穴位貼或巴布膏等[32]。

1.4 敷貼時間和日期選擇

敷貼治療時間與敷貼藥物劑量共同決定了穴位敷貼治療的單次刺激量。從各醫(yī)家敷貼時間比較可看到顯著差異。敷貼時間短的只有20～30 min[2]、30～60 min[33]。敷貼時間長者一般在8～24 h[34]、10～12 h[22]，時間最長者可達24 h[3]。絕大多數(shù)的文獻中單次敷貼時間約為2～6 h[21，35]，尤以2～4 h為最多[13，18，19]。

對于敷貼日期的選擇，有的醫(yī)家選擇每“伏”或每“九”第1天開始貼，每間隔2～3 d貼1次（每“伏”或每“九”間斷貼3次）[6]。有的醫(yī)家選擇在“初伏”“中伏”“末伏”或“一九”“二九”“三九”第1天各貼1次[3]。還有的醫(yī)家選擇在“初伏”“中伏”“末伏”或“一九”“二九”“三九”第1天起連續(xù)貼3 d的方式[27]。還有的不分節(jié)氣隨時進行敷貼治療，有的隔天1次[12]，有的每周1次[9]，也有每日1次[4]，3 d1次[26]等。

中醫(yī)認為，人與自然是一個整體，在疾病的調(diào)治過程中，將平衡人體陰陽與四季氣候的特點有機結(jié)合，會有事半功倍之效。中醫(yī)學(xué)有“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”之說，而“冬病夏治，冬病冬治”是中醫(yī)學(xué)的一種特殊治療方法。近10余年研究表明，大多數(shù)醫(yī)家利用穴位敷貼治療小兒反復(fù)呼吸道感染，多選擇三伏天及三九天進行，這是依據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論，順應(yīng)四時特性的一種“內(nèi)病外治”療法。夏季氣溫高，機體陽氣充沛，是調(diào)整人體陰陽平衡的有利時機，使本病得以恢復(fù)。冬季天氣寒冷，寒邪極盛，“冬病”患兒陽氣更顯不足，寒邪最易乘虛襲人，導(dǎo)致本病發(fā)生，因此選在三九時節(jié)再行穴位敷貼，扶正祛邪，調(diào)補陰陽，不僅能夠幫助人體抵抗外邪，預(yù)防疾病，而且也會對三伏貼療效起到加強和鞏固作用。宣小平等[36]將240例反復(fù)呼吸道感染患兒隨機分為三伏組和伏九組，治療1年并隨訪1年，結(jié)果顯示伏九組臨床療效優(yōu)于三伏組，伏九組不同時間點分泌性免疫蛋白A（sIgA）呈持續(xù)上升趨勢，三伏組不同時間點sIgA呈輕度下降趨勢，提示冬夏伏九方案優(yōu)于夏季三伏方案。

1.5 敷貼療程選擇

中藥穴位敷貼治療近年已形成常規(guī)的治療體系，常俗稱本療法為“三伏貼”“三九貼”或“伏九貼”。療程方面，有的醫(yī)家[23]采用傳統(tǒng)的每“伏”1次（即每伏第1天）、共3次的療法。也有醫(yī)者[18]改良傳統(tǒng)方法，采用每“伏”或每“九”3次，全夏或全冬9次的療法，均獲得較好療效。有研究者采用更多次的療法，如15次療法[37]、10次療法[15]等，旨在增加治療療程，力求更好療效。李杰等[38]的大樣本回顧性研究觀察到，本療法療程與療效呈正相關(guān)，說明堅持一定敷貼年限，對鞏固治療效果很重要。

劉衛(wèi)紅等[19]在北京進行了1項885例的3年研究，用溫肺化痰穴位貼從每伏第1日起，隔2 d敷貼1次，每次4 h，每伏貼3次，共貼三伏。連續(xù)3年觀察并隨訪3年，顯示敷貼第2年干預(yù)組總有效率與對照組（給予穴位貼敷模擬貼）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而敷貼第3年后干預(yù)組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），提示三伏貼對防治小兒反復(fù)呼吸道感染療效確切，干預(yù)療程以3年為宜。

1.6 輔助加強敷貼作用的方法

有醫(yī)家在敷貼前后采用一些輔助方法，認為可以加強敷貼的療效。最常用的方法是在敷貼前用鮮生姜將穴位局部皮膚擦至潮紅，隨擦隨貼，以加強藥物透皮吸收力[19]。孫斌等[39]將攤好的敷貼用膏藥先用電爐加熱烘開，趁溫敷貼。黃麗華等[4]在敷貼后磁療20 min以加強療效。何蕓[40]敷貼前采用超聲藥物導(dǎo)入儀，理療貼片均勻涂抹藥物后貼于穴位上，加速局部血流，將藥物導(dǎo)入經(jīng)絡(luò)腧穴，以利于藥物快速吸收，治療時間為20 min。周曉霞[41]主張配合電腦中頻離子導(dǎo)入儀（強度5、時間5 min）的超聲離子導(dǎo)入治療。夏以琳等[28]在敷貼同時采用微波照射，每穴1 min。郭永堅等[42]敷貼前先用超短波電療機，電極板放在胸背部以脈沖波（頻率為 27.12 MHz）治療20 min。沈秀鳳等[10]敷貼時在藥餅中央放置長度為1.5 cm的艾條灸，反復(fù)灸3壯。另有配合按摩[14]、點刺四縫穴[25]等，作為合并治療方法，認為可加強預(yù)防呼吸道感染的作用。

2 現(xiàn)代研究存在的問題與展望

臨床實踐充分表明，穴位敷貼療法對預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染具有較好療效。且該療法目前在國內(nèi)具有廣泛的應(yīng)用人群和巨大的社會影響，但在臨床規(guī)范中存在亟須解決的問題。通過檢索查閱文獻，我們看到，目前對于此類文獻尚存在一些缺陷。主要體現(xiàn)在以下3個方面。

第一，大量的中醫(yī)臨床治療文獻，往往缺乏重要的科學(xué)數(shù)據(jù)，科學(xué)嚴謹性不強。且報道的病例數(shù)不多，缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究報道，難以形成級別較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

第二，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，但從已有文獻看，極少有研究者對敷貼治療進行體質(zhì)辨識或?qū)εR床辨證分型進行探討。個別研究涉及相關(guān)內(nèi)容，但所觀察病例數(shù)也較少，尚缺乏同類研究證實。

第三，敷貼治療的機制、基礎(chǔ)研究少見，這是中醫(yī)藥臨床研究的共同遺憾。

綜上，中藥穴位敷貼預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染各醫(yī)院大多采用自擬的穴位敷貼方案進行復(fù)感防治。時間、藥物及穴位等技術(shù)要素的選擇不盡相同。如何篩選出最佳方案，制定臨床操作標(biāo)準(zhǔn)，進而提高穴位敷貼防治小兒反復(fù)呼吸道感染的療效，節(jié)約醫(yī)保費用，節(jié)省患兒及家長時間，是目前臨床醫(yī)務(wù)工作者的當(dāng)務(wù)之急。

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