上頜竇骨性分隔的MSCT表現(xiàn)及臨床意義

孔　偉

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院CT室，廣東韶關(guān)512000

上頜竇骨性分隔的MSCT表現(xiàn)及臨床意義

孔偉

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院CT室，廣東韶關(guān)512000

目的探討上頜竇骨性分隔的MSCT表現(xiàn)及臨床意義。方法回顧性分析我院2014年12月～2015年12月間的92例經(jīng)MSCT證實(shí)的上頜竇骨性分隔患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果雙側(cè)上頜竇分隔43例，單側(cè)49例；共135個(gè)上頜竇，其中部分分隔103個(gè)（76.3%），完全分隔32個(gè)（23.7%），同一鼻竇內(nèi)多處（≥2）分隔者8個(gè)（約占5.9%）；上頜竇分隔分為4類(lèi)：垂直冠狀分隔27個(gè)（18.8%），垂直矢狀分隔62個(gè)（43.4%），水平分隔45個(gè)（31.5%），斜行分隔9個(gè)（6.3%）；鼻竇分隔腔的開(kāi)口有分別開(kāi)口于上、中鼻道、兩腔相通開(kāi)口于中鼻道及一分隔腔閉塞三種情況，四類(lèi)上頜竇分隔在分隔腔開(kāi)口情況上各不相同。結(jié)論MSCT薄層骨窗及MPR重建圖像能夠?qū)ι项M竇分隔畸形的存在、分型以及竇腔開(kāi)口作出準(zhǔn)確判斷，從而為臨床科室正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和制定手術(shù)方案提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。

上頜竇；骨分隔；體層攝影術(shù)；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；多平面重組

［Abstract］Objective To discuss the MSCT features and their clinical significance in maxillary sinus bony septum. Methods The CT features of 92 patients with maxillary sinus bony septum confirmed by MSCT from December 2014 to December 2015 in our hospital were reviewed.Results A total of 135 maxillary sinuses were inspected.43 cases were bilateral maxillary sinus bony septum，and 49 cases were unilateral.103 cases（76.0%）were partially septum，and 32 cases（23.7%）were completely septum.8 cases（5.9%）had multiple（≥2）septa in one paranasal sinus.There were four types of maxillary sinus septum∶vertical coronal septum（27 cases，18.8%），vertical sagittal septum（62 cases，43.4%），horizontal septum（45 cases，31.5%），and oblique septum（9 cases，6.3%）.There were three patterns of the opening of sinus septum cavity∶on the superior and middle nasal meatus respectively，on the middle nasal meatus with connected cavities，and one of the septum cavity was occluded.The opening patterns were different of the four types of maxillary sinus septum.Conclusion Correct diagnosis of maxillary sinus septum and its type and opening pattern can be examined by MSCT thin cut bone window and MPR reconstructed images，thus providing reliable basis for selection of surgical indications and formulation of operation plans.

［Key words］Maxillary sinus；Bony septum；Computed tomography；X-ray computer；Multiplanar reconstruction

上頜竇分隔是一些由上頜竇壁向竇腔內(nèi)延伸的方向不同、大小不等的分隔狀結(jié)構(gòu)，可將竇腔分隔成兩個(gè)或多個(gè)小腔。它是一種常見(jiàn)的鼻竇解剖變異及畸形，可終生無(wú)臨床癥狀，故長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是沒(méi)有意義的解剖結(jié)構(gòu)。但是，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及上頜竇鄰近上牙槽手術(shù)的發(fā)展，上頜竇的精細(xì)解剖和畸形對(duì)相關(guān)部位的手術(shù)或治療具有重要影響。研究通過(guò)回顧性分析92例經(jīng)多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）證實(shí)的上頜竇骨性分隔患者的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，為臨床手術(shù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年12月～2015年12月期間我院收治的92例經(jīng)CT證實(shí)的上頜竇骨性分隔患者資料，患者年齡6～85歲，平均年齡45.9歲；其中男59例，女33例。研究排除鼻腔及上頜竇惡性腫瘤患者以及有嚴(yán)重頜面部外傷及鼻竇手術(shù)史者。

1.2檢查設(shè)備與方法

采用德國(guó)西門(mén)子公司SOMATOM Emotion 6螺旋CT，行鼻竇橫斷位和（或）冠狀位掃描。橫斷位掃描采取仰臥位，以聽(tīng)眶線(xiàn)為基線(xiàn)，掃描范圍從額竇上緣至上牙槽，條件為層厚4.0 mm，管電壓110 kV，管電流230 mAs；冠狀位掃描采取俯臥位，頭呈頂頦位，聽(tīng)眶線(xiàn)與臺(tái)面平行，掃描基線(xiàn)與聽(tīng)眶線(xiàn)垂直，范圍從額竇到蝶竇，條件為層厚4.0 mm，管電壓110 kV，管電流230 mAs。

1.3圖像分析

掃描完畢后將數(shù)據(jù)傳入影像工作站，由兩名從事影像診斷10年以上的放射科醫(yī)師重建1.25 mm薄層骨窗查看圖像并在工作站上作多平面重建（multiplanner reconstruction，MPR），以達(dá)到最佳顯示為標(biāo)準(zhǔn)，分析上頜竇分隔的影像征象及其分型表現(xiàn)。當(dāng)兩名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成一致。

2　結(jié)果

2.1病變概況

92例患者中雙側(cè)上頜竇分隔者43例，單側(cè)者49例，共135個(gè)上頜竇，均表現(xiàn)為上頜竇腔內(nèi)由一側(cè)竇壁發(fā)出或兩側(cè)竇壁相連的橫行、縱行或斜行條狀骨性高密度影。其中部分分隔103個(gè)，占76.3%；完全分隔32個(gè)，占23.7%；同一鼻竇內(nèi)多處（≥2）分隔者8個(gè)，均為不完全分隔，占5.9%。見(jiàn)封三圖7、8。

2.2 135個(gè)上頜竇分隔的MSCT分型及表現(xiàn)

根據(jù)骨間隔的位置和方向分為4類(lèi)：包括垂直冠狀分隔、垂直矢狀分隔、水平分隔、斜行分隔。同一鼻竇內(nèi)多處分隔8個(gè)表現(xiàn)為垂直冠狀分隔與垂直矢狀分隔共存及垂直矢狀分隔與水平分隔共存兩種形式。各類(lèi)具體情況見(jiàn)表1。

表1　135個(gè)上頜竇分隔的MSCT分型及表現(xiàn)*

2.2.1垂直冠狀分隔共27個(gè)（占18.8%）。該類(lèi)型將竇腔分為前、后兩部分，橫斷位上表現(xiàn)為水平走行和（或）矢狀位上表現(xiàn)為垂直走行的骨性分隔影（封三圖9）。兩腔分別開(kāi)口于上、中鼻道者9個(gè)，兩腔相通且開(kāi)口于中鼻道者18個(gè)。具體表現(xiàn)為：前腔開(kāi)口于中鼻道，后腔開(kāi)口于上鼻道者9個(gè)；前腔開(kāi)口于中鼻道，后腔借前腔與鼻腔相通者10個(gè)；后腔開(kāi)口于中鼻道，前腔借后腔與鼻腔相通者8個(gè)。

2.2.2垂直矢狀分隔共62個(gè)（占43.4%）。該類(lèi)型將竇腔分為內(nèi)、外兩部分，橫斷位表現(xiàn)為前后矢狀走行和（或）冠狀位表現(xiàn)為垂直走行的骨性分隔影（封三圖10、11）。內(nèi)、外腔開(kāi)口均表現(xiàn)為內(nèi)腔開(kāi)口于中鼻道，外腔閉塞或借內(nèi)腔與鼻腔相通，分別為10個(gè)和52個(gè)。

2.2.3水平分隔共45個(gè)（占31.5%）。該分隔將竇腔分為上、下兩部分，冠狀位表現(xiàn)為水平走行和（或）矢狀位表現(xiàn)為前后走行的骨性分隔影（封三圖12、13）。兩腔分別開(kāi)口于上、中鼻道者18個(gè)，兩腔相通且開(kāi)口于中鼻道者20個(gè)，一腔閉塞者7個(gè)。具體表現(xiàn)為：下腔開(kāi)口于中鼻道，上腔開(kāi)口于上鼻道者18個(gè)；下腔開(kāi)口于中鼻道，上腔借下腔與鼻腔相通者12個(gè)；上腔開(kāi)口于中鼻道，下腔借上腔與鼻腔相通者8個(gè)；上腔開(kāi)口于中鼻道，下腔閉塞者7個(gè)。

2.2.4斜行分隔共9個(gè)（占6.3%）。給分隔橫斷位和（或）冠狀位和（或）矢狀位表現(xiàn)為斜行走行的骨性分隔（封三圖14）。兩腔開(kāi)口于同一鼻道者5個(gè)，一分隔腔閉塞者4個(gè)，9個(gè)竇腔均只有一個(gè)開(kāi)口且開(kāi)口于中鼻道。

3　討論

在上頜竇解剖變異或畸形中，上頜竇分隔是最常見(jiàn)的一種，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道各有不同，約在9.5%～58%之間［1-4］。上頜竇骨性分隔發(fā)生的相關(guān)研究認(rèn)為，上頜竇骨分隔的發(fā)生與患者性別及年齡無(wú)明顯的關(guān)系［5］。關(guān)于上頜竇內(nèi)分隔的形成原因尚有爭(zhēng)議，目前有原發(fā)性分隔和繼發(fā)性分隔兩種理論解釋?zhuān)?，6］：原發(fā)性理論認(rèn)為上頜竇分隔的形成與牙齒的發(fā)生與萌出相關(guān)，繼發(fā)性理論則認(rèn)為繼發(fā)性分隔（即不完全分隔）可能是牙齒喪失后上頜竇骨質(zhì)不規(guī)則吸收的結(jié)果。因此，從發(fā)生原因來(lái)說(shuō)，有學(xué)者認(rèn)為上頜竇分隔應(yīng)分為原發(fā)性分隔和繼發(fā)性分隔：他們認(rèn)為原發(fā)性分隔是牙齒萌出的結(jié)果，繼發(fā)性分隔則是牙齒缺失后竇腔不規(guī)則氣化的結(jié)果［7］。

由于上頜竇是深藏在骨性結(jié)構(gòu)中含氣腔，普通副鼻竇X線(xiàn)攝片對(duì)上頜竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不佳，隨著CT的發(fā)展，多層螺旋CT（MSCT）已經(jīng)成為研究上頜竇解剖及病變最佳檢查手段。上頜竇骨性間隔在骨窗圖像上顯示清晰，表現(xiàn)為竇腔內(nèi)的橫行、縱行或斜行骨性高密度影，分隔可以是完全性的，也可以是不完全性的，不完全分隔使分隔腔相互溝通，通過(guò)多平面重組（MPR）技術(shù)能完全地顯示間隔全貌。本組病例顯示不完全性分隔更為常見(jiàn)，占76.3%（103/135），而同一鼻竇內(nèi)存在多處分隔的情況并不多見(jiàn)，占5.9%（8/135）。在觀察的病例中，所采用的上頜竇間隔分類(lèi)方法與文獻(xiàn)報(bào)道［8-10］的基本一致，研究在綜合文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)分隔命名稍作改動(dòng)，以期能更直觀反映間隔的走向及結(jié)構(gòu)；在各組分類(lèi)的具體表現(xiàn)上，尤其是分隔腔的開(kāi)口情況上與各家文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同：（1）垂直冠狀分隔：被認(rèn)為是由于發(fā)育過(guò)程中在甲間溝內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)黏膜芽陷入所致，兩個(gè)腔均引流入中鼻道，命名為雙上頜竇［11］；還有學(xué)者認(rèn)為上頜竇冠狀位分隔是后組篩竇過(guò)度發(fā)育，向外側(cè)凸入上頜竇占據(jù)上頜竇腔的一部分，命名為篩上頜竇，引流至上鼻道［12］。在本組病例中，此分類(lèi)兩腔開(kāi)口可以是一個(gè)，也可以?xún)蓚€(gè)，均開(kāi)口于中鼻道和（或）上鼻道，但是沒(méi)有出現(xiàn)兩腔共同開(kāi)口于同一鼻道的情況。（2）垂直矢狀分隔：此類(lèi)分隔在本組病例中占有比例最大，表現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，開(kāi)口均只有內(nèi)腔開(kāi)于中鼻道，而外腔完全閉塞的發(fā)生率并不高，與本組病例不完全分隔占大多數(shù)比例的情況相符。（3）水平分隔：其上、下腔開(kāi)口既可以是上鼻道也可以是中鼻道，有研究認(rèn)為［13］水平分隔之下腔為鼻竇的固有竇腔，上腔是異位的篩竇氣房，但是本組病例中出現(xiàn)6個(gè)上頜竇下腔閉塞，且未見(jiàn)有開(kāi)口于鼻道內(nèi)，這與此觀點(diǎn)明顯有悖。（4）斜行分隔：此分類(lèi)的數(shù)量明顯少于前三種分類(lèi)，其中一半竇腔出現(xiàn)一分隔腔閉塞，所有竇腔均只有一個(gè)開(kāi)口并位于中鼻道，未出現(xiàn)如文獻(xiàn)所說(shuō)兩個(gè)竇腔均開(kāi)口于中鼻道的情況，這可能與病例樣本取樣有關(guān)。盡管如此，本研究仍可以謹(jǐn)慎推測(cè)：存在上頜竇分隔的人群中，兩分隔腔開(kāi)口均位于同一鼻道的出現(xiàn)率可能并不高。同時(shí)，本組病例的分隔腔開(kāi)口呈現(xiàn)出明顯的傾向性，即所有分隔腔均有開(kāi)口位于中鼻道，這是正常上頜竇的固有開(kāi)口位置，所以，本研究認(rèn)為：上頜竇內(nèi)分隔腔開(kāi)口于中鼻道者即為上頜竇固有竇腔，而與分隔腔的位置無(wú)關(guān)。

上頜竇分隔畸形作為一種發(fā)育畸形，一般無(wú)特殊癥狀，自Underwood在1910年描述并報(bào)道后的幾十年內(nèi)被認(rèn)為是沒(méi)有臨床意義的解剖學(xué)變異［12］，但是，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及種植牙上頜竇提升術(shù)的深入開(kāi)展，這種分隔被認(rèn)為對(duì)相關(guān)部位的手術(shù)有重要影響。首先，有證據(jù)表明，上頜竇炎癥的好發(fā)區(qū)域與分隔類(lèi)型相關(guān)［8，9，12］：存在垂直冠狀面分隔及垂直矢狀分隔者中，缺乏引流的后腔及外腔更易發(fā)現(xiàn)代表炎癥的軟組織密度影；并且在出現(xiàn)上頜竇垂直冠狀完全分隔的人群中，慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生率明顯增高。引流不暢是鼻竇病變持續(xù)存在的原因，上頜竇內(nèi)不論是存在完全還是不完全分隔的患者均會(huì)對(duì)竇腔的引流存在不同程度的影響，同時(shí)，骨性間隔存在的形式及厚薄程度均會(huì)影響鼻內(nèi)鏡及鼻科手術(shù)的徑路，增加鼻竇內(nèi)病變清理的難度。其次，上頜竇不僅毗鄰上牙槽，而且竇腔及其間隔的發(fā)生與牙齒關(guān)系密切，它的解剖形態(tài)對(duì)上牙槽后牙區(qū)種植手術(shù)的影響十分重大。種植義齒是牙槽牙缺失的常用修復(fù)方式，種植區(qū)有足夠的骨量和良好的骨密度是保證種植手術(shù)成功的必要條件［7］。由于上頜竇的存在，常常會(huì)造成上牙槽后牙區(qū)牙缺失處的骨量不足，從而使義齒的種植變得復(fù)雜，上頜竇提升術(shù)是解決這一區(qū)域骨量不足的常用手段。在種植牙上頜竇提升術(shù)中，竇內(nèi)分隔的存在增加了上頜竇黏膜穿孔或撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，使得竇黏膜穿孔率增加，增加了手術(shù)的難度系數(shù)，導(dǎo)致材料植入的失?。?4］。對(duì)于該解剖結(jié)構(gòu)在術(shù)中的處理，不同的學(xué)者有不同意見(jiàn)：有人認(rèn)為應(yīng)將分隔鑿斷后取出以利于植入材料的置入［15］；也有人主張根據(jù)分隔的形態(tài)及高度調(diào)整上頜竇開(kāi)窗的位置以避免折斷分隔［16］。是否存在其他更好的處理方法仍有待相關(guān)專(zhuān)科的進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過(guò)MSCT薄層骨窗及MPR重建圖像，能夠?qū)ι项M竇分隔畸形的存在及其分型、竇腔開(kāi)口作出準(zhǔn)確判斷，正確認(rèn)識(shí)本病的影像學(xué)表現(xiàn)，可以為臨床科室正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和制定手術(shù)方案提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。

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MSCT features and their clinical significance in maxillary sinus bony septum

KONG Wei
Department of CT，Shaoguan First People's Hospital in Guangdong Province，Shaoguan512000，China

R765.4

B

1673-9701（2016）22-0100-03

2016-05-01）