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      淺析醫(yī)療保險中的道德風險及其防范

      2016-10-21 19:01:31梁霞
      法制博覽 2016年6期
      關鍵詞:道德風險風險防范醫(yī)療保險

      梁霞

      摘要:道德風險已成為醫(yī)療保險領域中一個無法回避的問題。如何有效規(guī)避醫(yī)療保險領域的道德風險,使醫(yī)療保險市場呈現(xiàn)健康有序的發(fā)展態(tài)勢是一個迫在眉睫的問題。

      關鍵詞:醫(yī)療保險;道德風險;風險防范

      中圖分類號:F842文獻標識碼:A文章編號:2095-4379-(2016)17-0326-01

      近年來,道德風險難題成為我國醫(yī)療保險事業(yè)的一大的挑戰(zhàn),如何最大限度減少道德風險,提高醫(yī)療資源的利用率,有效防范過度醫(yī)療等不合理現(xiàn)象,值得探討和研究。一、道德風險的概念

      “道德風險”一詞最初來源于保險行業(yè),是指社會經(jīng)濟活動中,人們?yōu)榱俗畲笙薅鹊卦鲞M自身效用而做出的有害他人的行為。近年來,“道德風險”已不再是單純的微觀經(jīng)濟學概念,它還被引申到經(jīng)濟生活的各個領域、各個方面。道德風險也被稱為“敗德行為”,它不再是單純的“道德”,而是市場經(jīng)濟失靈的一種表現(xiàn)形式。在保險領域,道德風險是指被保險人因保險的存在而做出的不利于保險人的行為。[1]

      不同于普通市場中只有買、賣雙方,醫(yī)療保險市場存在三個主體,即被保險人、保險人和醫(yī)療服務提供者。三個主體中,享受醫(yī)療服務的被保險人和醫(yī)療服務提供者都不用支付醫(yī)療費用,真正為醫(yī)療費用買單的是作為第三方的保險人。醫(yī)療保險市場的這種特殊性,使得醫(yī)療保險領域的道德風險問題更為嚴重、復雜。二、醫(yī)療保險中道德風險的成因

      醫(yī)療保險中道德風險產(chǎn)生的原因主要來自被保險人、醫(yī)療服務提供方、醫(yī)療制度不完善三個方面。

      參保后的被保險人對預防措施的忽視,短期內(nèi)對醫(yī)療費用的支出影響不大,但長期將會帶來醫(yī)療費用的不合理增長。被保險人患病后,由于醫(yī)療保險的存在,被保險人會有意或無意的提高醫(yī)療消費水平,容易出現(xiàn)選擇“昂貴”的治療方案,甚至謊報病情、小病大養(yǎng)等現(xiàn)象,加劇了對醫(yī)療服務的過度消費。

      醫(yī)療服務提供方具有先天的壟斷性,在整個醫(yī)療行為中掌握主動權,它不僅向病患提供單純的醫(yī)療服務,還要向其建議消費什么,甚至強行提供消費項目。在利益最大化的前提下,醫(yī)療服務提供方往往會變“建議”為“誘導”。誘導性消費及定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟效益,會誘導患者反復就診、重復檢查、多次住院,導致醫(yī)療費用支出的不合理增長。此外我國醫(yī)療制度的不完善導致醫(yī)療服務提供者在醫(yī)療服務中亂開藥、亂收費的現(xiàn)象時有發(fā)生,加大了道德風險產(chǎn)生的可能性。三、醫(yī)療保險中道德風險的防范

      參保人患病后,只需支付就醫(yī)費用的一小部分,不會造成大的經(jīng)濟負擔。針對這種情況,可以出臺相應政策,明文規(guī)定對因吸煙、酗酒等個人不良生活習慣引發(fā)的疾病適當降低報銷比例。而對個人生活習慣良好的參保人員,一旦患病應適當提高報銷比例,同時提供定期免費體檢的獎勵。這樣既可以鼓勵這部分參保人員繼續(xù)保持良好的生活習慣,也可對有不良生活習慣的參保人員起到榜樣示范的作用。

      針對被保險人的過度醫(yī)療消費現(xiàn)象,可重新確定全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品及病種目錄、醫(yī)療手段、大型檢查項目,適當提高貴重藥品及大型檢查、治療項目的自付比例,并將超出基本范圍的醫(yī)療項目排除在外,將這些項目納入醫(yī)療保險的監(jiān)察范圍,經(jīng)監(jiān)察后確有必要實行的診療項目納入醫(yī)療保險報銷范圍。借鑒國外醫(yī)療政策,對住院患者采用限日超付的方法。即對常見病種規(guī)定相應的住院基本時日,超出基本時日的費用自付比例相應增加,直至完全自付。此舉可有效縮短患者住院時間,降低醫(yī)療費用,在一定程序上約束了由被保險人引發(fā)的道德風險。

      針對醫(yī)療服務提供方的道德風險的防范,可以建立符合國情地情的合理的付費機制。醫(yī)療保險機構(gòu)可以同醫(yī)療服務提供方建立合作關系,掌握醫(yī)療服務提供方的相應資料和數(shù)據(jù)。在此基礎上,運用專業(yè)醫(yī)療和保險知識測算出合理的平均定額付費方式。當被保險人患某種疾病時,由保險人按平均定額標準支付給醫(yī)療服務提供方一定醫(yī)療費用,超出此標準的醫(yī)療費用由醫(yī)療服務提供方負責。

      建立合理的監(jiān)控機制,做到獎懲結(jié)合。由醫(yī)療保險機構(gòu)成立專門的稽核部門,在日常定期稽核的基礎上,聘請醫(yī)療保險系統(tǒng)以外的專家對定點醫(yī)療機構(gòu)進行不定期的檢查,將檢查結(jié)果與日?;榻Y(jié)果結(jié)合起來。對有違規(guī)行為的醫(yī)療服務提供方及時通過媒體等渠道予以公布,并對其進行懲罰,情節(jié)嚴重者可取消定點資格。對操作規(guī)范的醫(yī)療服務提供方加以鼓勵,給予適當獎勵。

      同時,健全醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)已成為防范醫(yī)療保險中道德風險的重要手段。及早健全相關法律法規(guī),在法規(guī)制度上明確規(guī)定保險人、被保險人、醫(yī)療服務提供者三方的權利和義務,使三方在醫(yī)療保險活動中有章可循,有法可依。被保險人可以充分行使自己的權利和義務,如健康權利、自由選擇權利、知情同意權、保密權和隱私權等,并且有義務對自己的治療做出選擇。[2]另外,對醫(yī)療機構(gòu)進行適當改革,實行“醫(yī)藥分離”。即醫(yī)生只擁有處方權,醫(yī)院只負責提供醫(yī)療設施和服務,禁止直接向患者出售藥品,患者可憑醫(yī)生的處方到正規(guī)藥店購買所需藥品。這樣就切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道,避免了“醫(yī)藥合謀”的現(xiàn)象發(fā)生,有效規(guī)避了醫(yī)療服務提供方為增加自身利潤而產(chǎn)生的道德風險。

      [參考文獻]

      [1]鄧超,侯建明.對醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制的探討[J].金融與經(jīng)濟,2005(4):35-37.

      [2]賀巧知,慈勤英.醫(yī)療保險道德風險的控制機制——市場供求關系的視角分析[J].

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