青光眼患者在異丙酚復(fù)合芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉下眼壓的變化

曹紅　李夢瑋　陳宇虹　孟樊榮　 錢韶紅　 余曉波　 孫興懷

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·臨床研究·

青光眼患者在異丙酚復(fù)合芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉下眼壓的變化

曹紅李夢瑋＊陳宇虹＊孟樊榮＊錢韶紅＊余曉波＊孫興懷＊

目的通過對同一抗青光眼手術(shù)患者進行異丙酚復(fù)合芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉前后眼壓(IOP)的測量，觀察青光眼患者在麻醉誘導(dǎo)復(fù)合用藥下IOP的變化。方法對20例需行抗青光眼手術(shù)的患者進行誘導(dǎo)麻醉：異丙酚2～3 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和羅庫溴銨0.5 mg/kg。選取近期未行眼部手術(shù)眼，用Tono-Pen XL眼壓計分別于誘導(dǎo)麻醉前、誘導(dǎo)后1 min和誘導(dǎo)后5 min行IOP測量，比較誘導(dǎo)前后IOP變化；并評估較低IOP組[IOP≤25 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)]、中等IOP組(2535 mm Hg)患者在誘導(dǎo)麻醉后IOP的變化幅度。結(jié)果誘導(dǎo)麻醉后1 min,平均IOP[(17.33±8.63) mm Hg]較誘導(dǎo)前[(29.60±10.38)mm Hg]明顯降低(P<0.001)，下降41.4%[SD=5.51，95%可信區(qū)間(CI)為10.31～14.22]；誘導(dǎo)后5 min，平均IOP[(15.91±8.00)mm Hg]同樣明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.001)，下降46.3%(SD=5.47，95%CI為11.75～15.63)。IOP相對高的組比IOP相對低的組在誘導(dǎo)后1 min和5 min分別較誘導(dǎo)前IOP下降絕對值大[P=0.006(誘導(dǎo)1min，較高IOP組vs較低IOP組)；P=0.034(誘導(dǎo)1 min，中等IOP組vs較低IOP組)；P<0.001(誘導(dǎo)5 min，較高IOP組vs較低IOP組)和P=0.004(誘導(dǎo)5 min，中等IOP組vs較低IOP組)]。但不同IOP組患者誘導(dǎo)后1 min和5 min分別較誘導(dǎo)前IOP下降百分比均數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.709和0.601)。結(jié)論青光眼患者在異丙酚復(fù)合芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉下IOP顯著降低，且基礎(chǔ)IOP較高的患者在誘導(dǎo)后IOP下降絕對值更大，但下降百分比與基礎(chǔ)IOP較低患者相似，提示臨床眼科醫(yī)師需關(guān)注全身麻醉藥物對青光眼患者IOP的影響。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：251-254)

誘導(dǎo)麻醉；眼壓；青光眼

眼壓(intraocular pressure, IOP)是對青光眼患者病情監(jiān)測和隨訪的一個非常重要指標(biāo)。然而無論是接觸式還是非接觸式眼壓測量，其測量準(zhǔn)確性都需患者的配合。對于兒童、發(fā)育遲滯或患精神類疾病等配合度較差的患者，眼壓測量就需在全身麻醉(以下簡稱全麻)或鎮(zhèn)靜情況下完成[1]。眼科誘導(dǎo)麻醉常用的用藥組合，包括短效麻醉劑如異丙酚(又名丙泊酚)和短效鎮(zhèn)痛藥如芬太尼，并配合肌松藥如羅庫溴銨以松弛骨骼肌[2-3]。盡管有研究報道部分麻醉藥如氯胺酮會升高IOP[4]、七氟烷對IOP影響較小[5]，但大部分麻醉劑在一定程度上會降低IOP[5-7]。對需要在全麻下測量IOP的眼科患者，尤其是青光眼患者來說，了解麻醉藥物對IOP的影響及通過麻醉條件下測得的IOP數(shù)值間接推測正常清醒狀態(tài)下的IOP尤為重要。因此，我們比較了同一抗青光眼手術(shù)患者在異丙酚復(fù)合芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉前后IOP的變化。

1　資料與方法

1.1資料收集我院2015年2～12月需在全麻下行抗青光眼手術(shù)患者20例。所有患者心、肺、肝、腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，無麻醉手術(shù)禁忌證。排除近期(3個月內(nèi))有眼部手術(shù)史的眼。

1.2方法全部病例選取近期未行眼部手術(shù)的眼，采用Tono-Pen XL眼壓計(Reichert公司，美國)測量IOP，每只眼連續(xù)讀數(shù)3次，取平均值。在麻醉誘導(dǎo)前首先進行基礎(chǔ)IOP測量，然后患者接受聯(lián)合誘導(dǎo)麻醉：異丙酚2～3 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和羅庫溴銨0.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后1 min和5 min再次行IOP測量，比較誘導(dǎo)前后IOP變化；并評估較低IOP組(IOP≤25 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)、中等IOP組(25 mm Hg35 mm Hg)患者誘導(dǎo)后IOP下降的絕對值和百分比。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，所得數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用單因素重復(fù)測量方差分析整體評估誘導(dǎo)麻醉前、誘導(dǎo)后1 min和誘導(dǎo)后5 min IOP均數(shù)的統(tǒng)計學(xué)差異，再以配對t檢驗進行兩兩比較。采用單因素方差分析比較3組不同IOP組誘導(dǎo)后1 min和5 min分別較誘導(dǎo)前IOP下降絕對值均數(shù)和百分比均數(shù)，并采用Bofferoni校正兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；配對t檢驗兩兩比較，顯著性水準(zhǔn)α′=0.05/3=0.017。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較本研究共納入20例患者(33眼)，年齡17～72歲，平均(52.6±14.5)歲。其中男性9例，平均年齡為(53.89±13.67)歲；女性11例，平均年齡為(51.55±15.69)歲。疾病種類包括發(fā)育性青光眼1例、原發(fā)性閉角型青光眼11例、原發(fā)性開角型青光眼4例、原發(fā)性混合型青光眼1例、繼發(fā)性青光眼3例(表1)。按照術(shù)前IOP水平，其中12眼為較低IOP組，12眼為中等IOP組，9眼為較高IOP組。

表1　接受全麻患者診斷的基本情況(n)

2.2誘導(dǎo)麻醉對IOP的影響比較誘導(dǎo)麻醉前平均IOP基礎(chǔ)值為(29.60±10.38)mm Hg，誘導(dǎo)后1 min降為(17.33±8.63)mm Hg，誘導(dǎo)后5 min降為(15.91±8.00)mm Hg，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H-F調(diào)整后P值<0.001)。兩兩比較情況如下：誘導(dǎo)后1 min平均IOP明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.001)，下降41.4%(SD=5.51，95%CI為10.31～14.22)。誘導(dǎo)后5 min平均IOP同樣明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.001)，下降46.3%(SD=5.47，95%CI為11.75～15.63)。誘導(dǎo)后5 min平均IOP較誘導(dǎo)后1 min進一步降低(P<0.001)。

2.3不同IOP組誘導(dǎo)麻醉對IOP的影響比較較低、中等和較高IOP組患者誘導(dǎo)麻醉后1 min較誘導(dǎo)前IOP下降絕對值均數(shù)分別為(8.42±4.36)mm Hg、(13.67±5.02)mm Hg和(15.48±4.96)mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，其中較高IOP組比較低IOP組、中等IOP組比較低IOP組下降絕對值均顯著增大(P值分別為0.006和0.034)(圖1A)；但3組IOP下降百分比均數(shù)分別為(43.20±17.01)%、(43.36±13.79)%和(38.41±13.37)%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.709)(圖1B)。同樣，較低、中等和較高IOP組患者誘導(dǎo)5min后較誘導(dǎo)前IOP下降絕對值均數(shù)分別為(9.17±3.98)mm Hg、(15.33±4.10)mm Hg和(17.53±4.83)mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中較高IOP組比較低IOP組、中等IOP組比較低IOP組下降絕對值均顯著增大(P值分別為<0.001和0.004)(圖1C)；但3組IOP組下降百分比均數(shù)分別為(47.79±14.58)%、(48.87±11.08)%和(43.27±13.01)%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.601)(圖1D)。

圖1.　不同IOP組青光眼患者誘導(dǎo)麻醉前后IOP變化　A.不同IOP組患者誘導(dǎo)麻醉后1 min較誘導(dǎo)前IOP下降絕對值均數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)；B.不同IOP組患者誘導(dǎo)麻醉后1 min較誘導(dǎo)前IOP下降百分比均數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.709)；C.不同IOP組患者誘導(dǎo)麻醉后5 min較誘導(dǎo)前IOP下降絕對值均數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；D.不同IOP組患者誘導(dǎo)麻醉后5 min較誘導(dǎo)前IOP下降百分比均數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.601)。 ＊示 P<0.05，＊＊示 P<0.01，＊＊＊示P<0.001

3　討論

IOP是眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，由眼內(nèi)各成分(包括房水和血液)的量和眼球順應(yīng)性(鞏膜硬度及眼外肌張力)所決定。影響IOP測量的因素很多，除了如角膜厚度、眼表異常、睫毛遮擋影響等生理因素外，全麻藥物可直接影響IOP[6]。眼科手術(shù)一般在局部麻醉下即可完成，但對于一些配合度較差的患者而言，往往在全麻狀態(tài)下才能手術(shù)，甚至需要在全麻下測量IOP。因此，麻醉劑對IOP的影響必須予以考慮。

目前常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥為異丙酚，可產(chǎn)生良好的催眠作用，具有起效迅速，術(shù)后蘇醒快，無惡心、嘔吐、嗜睡等優(yōu)點，被普遍認(rèn)為能降低IOP[6]。早期的動物實驗已證實異丙酚在全麻誘導(dǎo)期間有較強而穩(wěn)定降低IOP的作用，其可能的機制包括降低房水生成率及提高房水流出率[8]。此外，異丙酚還會造成全身血流動力學(xué)的改變，使得全身血壓(尤其是靜脈壓)下降，眼內(nèi)血液外流阻力降低，IOP下降[9]。麻醉鎮(zhèn)痛藥芬太尼為阿片類受體激動劑，大量研究[10-11]也證實其與異丙酚聯(lián)合使用能降低IOP。動物實驗[8]提示其降低IOP的機制可能與其提高眼球順應(yīng)性有關(guān)。同樣，非去極化肌松藥羅庫溴銨也被報道能降低術(shù)中IOP;其降壓原理主要與減輕眼外肌的張力，并同時降低動脈壓有關(guān)[6, 12-14]。

本研究結(jié)果表明，使用異丙酚、芬太尼和羅庫溴銨組合誘導(dǎo)麻醉后1 min和5 min測得的平均IOP數(shù)值均比誘導(dǎo)前明顯降低，且下降幅度分別為41%和46%，說明麻醉誘導(dǎo)復(fù)合用藥能顯著降低IOP。這提示臨床眼科醫(yī)師在麻醉誘導(dǎo)狀態(tài)中測得的IOP數(shù)值不能真實反映患者清醒狀態(tài)下的IOP，實際IOP值遠(yuǎn)比全麻狀態(tài)下的IOP值高。

既往也有類似的研究報道。蔣建平等[11]在比較不同麻醉誘導(dǎo)對普通擇期手術(shù)患者IOP的影響時發(fā)現(xiàn)，異丙酚復(fù)合舒芬太尼和順阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)后IOP比麻醉前降低約35%。Hanna等[15]報道異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對非眼科疾病患者快速誘導(dǎo)麻醉后使IOP下降39%。但是這些研究都是針對術(shù)前IOP正?；颊?，而本研究的對象是青光眼患者，對眼科臨床醫(yī)師有著更為直接的指導(dǎo)意義。為了研究麻醉誘導(dǎo)對不同基礎(chǔ)IOP降壓幅度的影響，我們將青光眼患者術(shù)前測得的基礎(chǔ)IOP分為較低(IOP≤25 mm Hg)、中等(25 mm Hg35 mm Hg)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IOP相對高的組比IOP相對低的組在誘導(dǎo)麻醉后比誘導(dǎo)前IOP下降絕對值大，但下降百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們的結(jié)論與動物實驗并非一致。Ding等[16]的一項針對小鼠的研究表明，應(yīng)用3種不同類型的麻醉劑(異氟烷、三溴乙醇及氯胺酮和甲苯噻嗪混合劑)比較麻醉前后正常IOP小鼠和高IOP(高于正常30%)小鼠的IOP，結(jié)果顯示高IOP小鼠的降壓絕對值和百分?jǐn)?shù)均比正常IOP小鼠顯著增大。動物實驗和我們結(jié)果的差異或許與物種、麻醉藥種類有關(guān)。未來需要更大樣本的臨床對照試驗以驗證麻醉誘導(dǎo)對不同基礎(chǔ)IOP降壓幅度的影響。

總之，本研究觀察了20例青光眼患者33眼在異丙酚復(fù)合芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)下IOP的變化，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)麻醉能顯著降低青光眼患者IOP，且基礎(chǔ)IOP較高的患者在誘導(dǎo)后IOP下降絕對值更大，但下降百分比與基礎(chǔ)IOP較低患者無明顯差異，提示臨床眼科醫(yī)師需關(guān)注全麻藥物對青光眼患者IOP的影響。

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(本文編輯諸靜英)

Changes of intraocular pressure in glaucoma patients received induced anesthesia with propofol combined with fentanyl and rocuronium

CAO Hong, LI Meng-wei＊, CHEN Yu-hong＊, MENG Fan-rong＊, QIAN Shao-hong＊, YU Xiao-bo＊, SUN Xing-huai＊.

Department of Nursing, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： CHEN Yu-hong, Email: yuhongchen@fudan.edu.cn

ObjectiveTo investigate the changes of intraocular pressure (IOP) in glaucoma patients administered propofol combined with fentanyl and rocuronium during general anesthesia surgeries.MethodsTwenty patients received induced anesthesia with propofol 2～3 mg/kg, fentanyl 2～3 μg/kg and rocuronium 0.5 mg/kg for anti-glaucoma surgery. IOP was measured in 33 eyes with Tono-Pen XL tonometer before anesthesia induction, 1 minute and 5 minutes after anesthesia induction. All patients were assigned into lower IOP (IOP≤25 mm Hg) group, medium IOP (25 mm Hg35 mm Hg) group. And the changes of IOP in different groups were observed.ResultsThe mean IOP was significantly lower at 1 minute after anesthesia induction [(17.33±8.63) mmHg] than before induction [(29.60±10.38) mm Hg] (P<0.001),with reduction of 41.4% (SD=5.51, 95%CI=10.31～14.22); the mean IOP was also significantly lower at 5 minutes after induction [(15.91±8.00) mm Hg] than before induction (P<0.001), with reduction of 46.3% (SD=5.47, 95%CI=11.75～15.63). The absolute values of reduced IOP at 1 minute and 5 minutes after induction were larger in relatively higher IOP group than those in relatively lower IOP group [P=0.006 (1 minute after induction, higher IOP groupvslower IOP group);P=0.034 (1 minute after induction, medium IOP groupvslower IOP group);P<0.001 (5 minutes after induction, higher IOP groupvslower IOP group) andP=0.004 (5 minutes after induction, medium IOP groupvslower IOP group)]. However, the percentage of reduced IOP at 1 minute and 5 minutes after induction was similar in different IOP groups (P=0.709, 0.601 respectively).ConclusionsThe IOP in glaucoma patients was significantly reduced under general anesthesia with propofol combined with fentanyl and rocuronium. The absolute value of reduced IOP was larger was similar in higher IOP patients to that in lower IOP patients, but the percentage of reduced IOP. It implicates that ophthalmologists should focus on the effects of general anesthesia on IOP in glaucoma patients.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:251-254)

Induced anesthesia; Intraocular pressure; Glaucoma

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護理部＊眼科衛(wèi)生部近視眼重點實驗室上海200031

陳宇虹(Email: yuhongchen@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.006

2016-03-14)

曹紅和李夢瑋為共同第一作者