史東　韓麗　李玉亮　段文濤　張峰　任自文

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·臨床研究·

以單根JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行急診冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的可行性研究

史東韓麗李玉亮段文濤張峰任自文

目的評估急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中以單根JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和PCI的可行性。方法選擇泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科2012年10月至2015年10月經(jīng)橈動脈行急診PCI的156例急性ST段抬高心肌梗死患者，分為試驗組69例，初始選擇JL 3.5指引導(dǎo)管行急診冠狀動脈造影及PCI；對照組87例，按常規(guī)方法行急診冠狀動脈造影及PCI。比較兩組患者的一般資料、PCI情況以及術(shù)后30 d內(nèi)的主要不良心血管事件(major adverse cardial events,MACE)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的一般資料、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、30 d內(nèi)MACE發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。對照組橈動脈痙攣占比[10例(11.5%)比2例(2.9%)，P=0.045]、進(jìn)急診室至球囊擴(kuò)張(D2B)時間[(71.24±14.01)min比(66.59±13.98)min，P=0.041]、進(jìn)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張(C2B)時間[(17.89±3.89)min比(15.20±3.47)min，P<0.001]、手術(shù)時間[(31.11±7.25)min比(27.98±6.78)min，P=0.007]、X線曝光時間[(10.18±2.34)min比(8.94±2.12)min，P=0.001]以及對比劑用量[(91.12±10.25)ml比(83.47±9.87)ml，P<0.001]均高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論急診PCI中以JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和PCI安全有效，可以縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少橈動脈痙攣及對比劑用量。

心肌梗死；冠狀動脈造影；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

1　對象與方法

1.1研究對象

研究對象從2012年10月至2015年10月連續(xù)住院患者中納入。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷STEMI，具有急診冠狀動脈造影及PCI指征；(2)選擇橈動脈途徑行介入診療；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)；(2)既往有外周動脈疾病史；(3)獲得知情同意時間超過10 min；(4)因?qū)Ч苁艺加?，等待超過30 min；(5)Allen試驗陰性。共納入156例，其中以JL 3.5指引導(dǎo)管代替左右共用造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行急診冠狀動脈造影及PCI的病例歸入試驗組(69例)，以傳統(tǒng)方法行冠狀動脈造影隨后行PCI的病例歸入對照組(87例)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入選患者按照《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識》[1]中的流程管理，即刻嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg(院外已足量服用的省略此步驟，院外未足量服用的補(bǔ)足)。開通靜脈通路，安置除顫電極片。入選患者右手Allen試驗陽性。獲得知情同意書，記錄相關(guān)時間點。

1.2.2介入治療對照組：按常規(guī)方法以Tig(Terumo公司)造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影，如Tig導(dǎo)管不能順利到位，及時更換其他造影導(dǎo)管。造影完成后行PCI，根據(jù)罪犯血管情況選擇適當(dāng)?shù)闹敢龑?dǎo)管。試驗組：直接以JL 3.5(Terumo公司)指引導(dǎo)管行冠狀動脈造影，根據(jù)發(fā)病時心電圖預(yù)估罪犯血管，先行非罪犯血管一側(cè)的造影，隨后行罪犯血管側(cè)的造影，根據(jù)造影結(jié)果隨后行PCI。JL 3.5指引導(dǎo)管第2個彎的彎度較Tig造影導(dǎo)管稍大，在尋找右冠狀動脈開口時泥鰍導(dǎo)絲前進(jìn)至距離開口約1 cm，利用泥鰍導(dǎo)絲支撐，減小彎度，利于JL 3.5指引導(dǎo)管順利到達(dá)冠狀動脈開口。如果先行左冠狀動脈造影，為盡量節(jié)省導(dǎo)絲進(jìn)出的時間，泥鰍導(dǎo)絲要留置于導(dǎo)管內(nèi)，造影時需要用手或者“Y”閥固定泥鰍導(dǎo)絲，以防止其隨對比劑前進(jìn)入冠狀動脈。如導(dǎo)管不能順利到位，即及時更換導(dǎo)管。術(shù)中按體重給予肝素100 IU/kg，每隔1 h追加肝素1000 IU。兩組患者術(shù)后即刻拔出橈動脈鞘，以橈動脈壓迫裝置壓迫止血。

1.3術(shù)后管理與隨訪

患者術(shù)后做好冠心病二級預(yù)防，改變不良生活方式，常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等藥物。隨訪術(shù)后30 d內(nèi)的主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運重建。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

6.農(nóng)業(yè)發(fā)展水平。農(nóng)業(yè)的持續(xù)發(fā)展是產(chǎn)城融合不斷向前推進(jìn)的前提和基礎(chǔ)。一方面農(nóng)業(yè)的良好發(fā)展可以為產(chǎn)業(yè)和城鎮(zhèn)發(fā)展提供糧食保障和初級原材料。另一方面，農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的推進(jìn)可以提高農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)效率，釋放農(nóng)村剩余勞動力，促進(jìn)農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)周邊集聚，擴(kuò)大城鎮(zhèn)市場，促進(jìn)城鎮(zhèn)周邊產(chǎn)業(yè)布局和發(fā)展，為產(chǎn)業(yè)進(jìn)步和城鎮(zhèn)發(fā)展提供不竭動力。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、冠心病危險因素(包括糖尿病、吸煙、高血壓病、高血脂、肥胖、冠心病家族史)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者的PCI相關(guān)指標(biāo)比較

造影時，對照組2例因Tig造影導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入銳緣支，造成冠狀動脈內(nèi)壓力下降，更換為JR 4.0造影導(dǎo)管；試驗組2例因主動脈迂曲、右冠狀動脈開口低不能到位，更換為JR 4.0造影導(dǎo)管，1例因主動脈增寬更換JL 4.0造影導(dǎo)管。PCI時，對照組有3例因指引導(dǎo)管型號不合適更換導(dǎo)管，試驗組有1例。兩組患者造影時更換導(dǎo)管和PCI時更換導(dǎo)管患者所占比例分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組的其他靶血管情況、應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑情況、后擴(kuò)張、血栓抽吸、置入支架數(shù)量等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。對照組橈動脈痙攣占比顯著高于試驗組[10例(11.5%)比2例(2.9%)，P=0.045]，對比劑用量顯著高于試驗組[(91.12±10.25)ml比(83.47±9.87)ml，P<0.001]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2　兩組患者PCI相關(guān)指標(biāo)比較

注：a，校正χ2檢驗；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CAG，冠狀動脈造影；GPI，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑

2.3兩組患者的PCI相關(guān)時間比較

兩組患者發(fā)病至入院時間、進(jìn)門至鞘管置入時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。試驗組D2B時間、C2B時間、手術(shù)時間、X線曝光時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05，表3)。2.4兩組患者術(shù)中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后30 d的MACE比較

(1)術(shù)中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，對照組5例(5.7%)，其中導(dǎo)管打折3例，導(dǎo)管所致冠狀動脈口夾層2例；試驗組4例(5.8%)，其中導(dǎo)管打折2例，導(dǎo)管所致冠狀動脈口夾層2例；兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.989)。(2)術(shù)后30 d的MACE，對照組4例(4.6%)，其中非致死性心肌梗死3例，靶血管血運重建1例；試驗組2例(2.9%)，其中非致死性心肌梗死1例，靶血管血運重建1例；兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.897)。

表3　兩組患者PCI相關(guān)時間比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；D2B，進(jìn)急診室至球囊擴(kuò)張；C2B，進(jìn)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張

3　討論

STEMI是致死性疾病，因梗死相關(guān)血管供血驟降或中斷導(dǎo)致供血心肌細(xì)胞嚴(yán)重持久性缺血缺氧，引起心肌壞死?；颊叱Ｓ袆×倚赝?，部分伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心源性休克、惡性心律失常、乳頭肌腱索斷裂、心臟破裂等。早期再灌注治療是STEMI治療史上重大的進(jìn)展，開通血管，改善缺血，挽救瀕死心肌，明顯改善了預(yù)后。隨著介入技術(shù)的逐步進(jìn)展，大量的臨床試驗表明，經(jīng)橈動脈行急診PCI具有安全、患者舒適度高、大出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，且不延長PCI時間，不影響臨床結(jié)局[2-4]。橈動脈內(nèi)徑要比股動脈小，受機(jī)械刺激容易痙攣，為了避免反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)管引起橈動脈痙攣，近年國外有報道用單根指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行急診冠狀動脈造影和PCI，雖然所用導(dǎo)管不同，但是與股動脈急診PCI相比同樣安全有效[5-6]。徐榮等[7]研究表明經(jīng)橈動脈應(yīng)用單根MAC指引導(dǎo)管行急診冠狀動脈造影和PCI治療與傳統(tǒng)方法相比，除能減少導(dǎo)管使用數(shù)量、降低費用外，還能明顯降低操作時間、透視時間和C2B時間，是可行和有效的。JL 3.5指引導(dǎo)管是左冠狀動脈常規(guī)導(dǎo)管，用于行左冠狀動脈造影毋庸置疑。有證據(jù)表明JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行右冠狀動脈PCI安全有效，且支撐力優(yōu)于JR指引導(dǎo)管。對于右冠狀動脈開口向上或者病變位于遠(yuǎn)端或后降支(PDA)、后側(cè)支(PLV)的患者，JL 3.5尤其適合[8]。因此，本中心近年來采用單根JL 3.5指引導(dǎo)管行急診冠狀動脈造影及PCI，上述數(shù)據(jù)已表明其安全性及有效性。

有研究表明，STEMI患者從發(fā)病到接受再灌注治療時間越短，獲益越大[9]。如何縮短D2B時間，是急診PCI的首要問題。目前橈動脈造影多選用左右共用導(dǎo)管。常規(guī)經(jīng)橈動脈急診PCI需要先以造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影后撤出造影導(dǎo)管，再根據(jù)結(jié)果選擇合適的指引導(dǎo)管，重新經(jīng)橈動脈送入升主動脈。也就是說即使造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管選擇都合適也要至少更換一次導(dǎo)管。術(shù)中經(jīng)橈動脈送入指引導(dǎo)管時出現(xiàn)橈動脈痙攣并不少見，需要給予解痙藥物并觀察，這就浪費了寶貴的時間，延長了D2B時間。本研究中試驗組所采用方法減少導(dǎo)管的反復(fù)進(jìn)出，痙攣發(fā)生率顯著低于對照組。另一方面，試驗組方法省略了指引導(dǎo)管再次進(jìn)入冠狀動脈的時間，縮短了D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少了對比劑用量。

急診PCI一般是血栓病變，對支撐力要求不高，JL 3.5指引導(dǎo)管對于左冠狀動脈病變一般能夠勝任。即使有個別需要強(qiáng)支撐病變，也能夠通過深插解決。對于右冠狀動脈開口向上或者病變位于遠(yuǎn)端或PDA、PLV的患者，JL 3.5指引導(dǎo)管尤其適合。本研究已充分表明急診PCI中以JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和PCI安全有效，并且可以縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少對比劑用量。

本研究中試驗組方法的意義在于：(1)留置泥鰍導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲支撐下減少JL 3.5指引導(dǎo)管前端的彎度，使其更容易進(jìn)入右冠狀動脈；(2)在鎖骨下動脈迂曲的情況下可以防止導(dǎo)管打折；(3)在有些到位困難或?qū)Ч懿环€(wěn)定情況下可以方便地實施導(dǎo)絲輪崗技術(shù)[10]。

試驗組方法雖然縮短了D2B時間，但是并沒有轉(zhuǎn)換成臨床終點的獲益，考慮有可能與樣本量較小，隨訪時間短有關(guān)。也不能排除本中心本來D2B時間就比較短，進(jìn)一步縮短帶來的獲益不明顯。對照組和試驗組抽吸比例高，后擴(kuò)張比例小，目的是為了減少無復(fù)流的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，急診PCI中以單根JL 3.5指引導(dǎo)管經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和PCI安全有效，可以縮短D2B、C2B、手術(shù)及X線曝光時間，減少橈動脈痙攣及對比劑用量。本研究為回顧性研究，樣本量偏小，在統(tǒng)計效力上會存在一定的偏差。另外，本研究隨訪時間短，不能說明長期預(yù)后問題。

[1] “胸痛中心”建設(shè)中國專家共識組. “胸痛中心”建設(shè)中國專家共識. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2011, 4(6)：21-29.

[2] Louvard Y, Benamer H, Garot P, et al. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am J Cardiol, 2004, 94(9): 1177-1180.

[3] Hetherington SL, Adam Z, Morley R, et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart, 2009, 95(19): 1612-1618.

[4] 李龍波, 王智慧, 趙雷,等. 經(jīng)橈動脈入徑在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2015，23(1):34-36.

[5] Chow J, Tan CH, Tin AS, et al. Feasibility of transradial coronary angiography and intervention using a single Ikari left guiding catheter for ST elevation myocardial infarction. J Interv Cardiol, 2012, 25(3): 235-244.

[6] Roberts EB, Wood A. Use of a single q guide catheter for complete assessment and treatment of both coronary arteries via radial access during acute ST elevation myocardial infarction: a review of 40 consecutive cases. J Interv Cardiol, 2011, 24(5): 389-396.

[7] 徐榮, 郭金成,馬長生,等. 經(jīng)橈動脈應(yīng)用單根MAC指引導(dǎo)管行急診冠狀動脈造影和介入治療研究. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 6(6): 676-678.

[8] 呂安林, 苑媛, 陳丹, 等. JL指引導(dǎo)管用于右冠狀動脈慢性閉塞硬病變介入治療. 心臟雜志, 2006, 18(5): 544-546.

[9] Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemic time: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6): 599-604.

[10] 王建龍, 聶斌, 劉睿方, 等. 經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療EBU指引導(dǎo)管操作技巧(技巧篇). 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2013, 21(2): 36.

A single JL 3.5 guiding catheter for transradial coronary angiography and intervention in patients with acute ST elevation myocardial infarction

SHI Dong, HAN Li, LI Yu-liang, DUAN Wen-tao, ZHANG Feng, REN Zi-wen.

Department of Cardiology, Teda International Cardiovascular Hospital, Tianjin 300457, China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of using a single guiding catheter (JL 3.5) for transradial coronary angiography and intervention in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI). MethodsFrom October 2012 to October 2015, 156 patients with STEMI were retrospectively enrolled. Patients performed emergent coronary angiography (CAG) and primary percutaneous coronary intervention (PCI) via a single JL 3.5 guiding catheter (treatment group,n=69) or performed CAG via Tig catheter and primary PCI via guiding catheters (control group,n=87). Clinical data, complications rates, procedure time and MACE in 30 days between the 2 groups were analyzed. ResultsThe two groups had similar clinical data, complications and MACE in 30 days. There were significant reduction in radial artery spasm (11.5%vs. 2.9%,P=0.045), door-to-balloon (D2B) time (71.24±14.01 minvs. 66.59±13.98 min,P=0.041), catheterization laboratory door to balloon (C2B) time (17.89±6.78 minvs. 15.2±3.47 min,P<0.001), procedure time (31.11±7.25 minvs. 27.98±6.78 min,P=0.007), fluoroscopy time (10.18±2.34 minvs. 8.94±2.12 min,P=0.001) and contrast consumption (91.12±10.25 mlvs. 83.47±9.87 ml,P<0.001) in the treatment group.ConclusionsA single guiding catheter (JL 3.5)for coronary angiography and intervention in patients with STEMI is feasible and safe. It can shorten C2B time,D2B time,procedure time,fluoroscopy time, reduce radial artery spasm and contrast consumption.

Myocardial infarction;Coronary angiography;Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.006

300457天津，泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

R541.4

2016-03-06)