李龍波　劉斌

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·綜述·

醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層研究的現(xiàn)狀

李龍波劉斌

冠狀動(dòng)脈夾層；冠狀動(dòng)脈造影；光學(xué)相干斷層成像

醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層是指介入治療過(guò)程中發(fā)生的動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，是一種繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的嚴(yán)重并發(fā)癥。Biondi-Zoccai等[1]報(bào)道，冠狀動(dòng)脈造影支架邊緣夾層的發(fā)現(xiàn)率約1.7%。隨著接受介入治療的患者越來(lái)越多，醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的患者也屢見不鮮。醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層預(yù)后差別較大，輕者可無(wú)任何臨床癥狀，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可自行愈合，而重者由于內(nèi)膜撕裂及血栓形成，可繼發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞，危及患者生命。因此，一旦漏診或評(píng)估失誤，醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層會(huì)造成嚴(yán)重后果。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)的出現(xiàn)，大大降低了醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的漏診率[2]。

OCT是較新的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，其將光學(xué)相干技術(shù)與激光掃描共焦技術(shù)相結(jié)合，利用波長(zhǎng)1310 nm的近紅外光源通過(guò)光纖維傳輸信號(hào)來(lái)產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈的圖像。OCT的最大優(yōu)勢(shì)是具有10倍于血管內(nèi)超聲的高分辨率(徑向分辨率：10～15 μm，側(cè)向分辨率：20～25 μm)[3]可精確顯示血管夾層的存在，對(duì)血管夾層的診斷、危險(xiǎn)分層及指導(dǎo)治療具有極其重要的意義。

冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)是預(yù)測(cè)術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的重要因素。(1)嚴(yán)重迂曲、成角病變(>45°)：由于球囊或支架擴(kuò)張時(shí)血管壁受力不均勻，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層；(2)彌漫性長(zhǎng)病變：病變長(zhǎng)度/管腔直徑>2是急性血管閉塞的重要預(yù)測(cè)因素；(3)鈣化病變：由于鈣化斑塊較硬，球囊擴(kuò)張時(shí)，鈣化區(qū)域與非鈣化區(qū)域受到的張力不均勻，易造成縱向撕裂；(4)偏心病變：夾層往往發(fā)生于偏心斑塊與正常血管交界處，由于該部位斑塊薄，且偏心斑塊的存在使內(nèi)膜受力極不均勻，從而導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂或夾層；(5)慢性閉塞病變：由于慢性閉塞病變閉塞時(shí)間較長(zhǎng)，需應(yīng)用慢性完全閉塞病變專用導(dǎo)絲，該類導(dǎo)絲硬度一般較大，在無(wú)法判斷閉塞血管遠(yuǎn)端走行方向的情況下，極易將導(dǎo)絲送至冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下，造成冠狀動(dòng)脈夾層。在不確定導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)時(shí)，盲目進(jìn)行球囊擴(kuò)張更易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)者操作不當(dāng)也是導(dǎo)致醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的常見原因。如指引導(dǎo)管操作不當(dāng)、同軸性差或?qū)Ч苌畈?、球囊或支架直徑過(guò)長(zhǎng)等均有可能造成血管內(nèi)膜損傷、撕裂，造成醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的發(fā)生[4-5]。

術(shù)中即刻冠狀動(dòng)脈造影是明確冠狀動(dòng)脈夾層的常見方法。冠狀動(dòng)脈夾層主要表現(xiàn)為：(1)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形；(2)對(duì)比劑充盈假腔，真腔受壓變窄或無(wú)改變，假腔內(nèi)對(duì)比劑排空延遲或滯留；(3)冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)孤立的隨血流擺動(dòng)的內(nèi)膜撕裂片；(4)冠狀動(dòng)脈管腔不規(guī)則伴節(jié)段性增寬，夾層遠(yuǎn)端可見狹窄。醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的病變程度不同，其治療方法、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后也不相同，程度較重者甚至可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至猝死的發(fā)生[6-8]。

根據(jù)冠狀動(dòng)脈夾層的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，按照美國(guó)國(guó)立心臟、肺和血液學(xué)研究所(NHLBI)標(biāo)準(zhǔn)分為A～F共6型(表1)，旨在評(píng)估冠狀動(dòng)脈夾層的預(yù)后，并為處理提供依據(jù)。A、B型夾層，極少導(dǎo)致血管閉塞的發(fā)生，若無(wú)臨床癥狀，可不予處理；C～F型夾層，使急性心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和死亡的危險(xiǎn)增加5～10倍，被認(rèn)為是有意義的冠狀動(dòng)脈夾層，需要處理；其他類型包括長(zhǎng)夾層(長(zhǎng)度大于10 mm)和導(dǎo)致狹窄>50%的夾層也增加缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因而即使沒(méi)有血流障礙也是置入支架的合理指征[9]。

表1　不同類型夾層的特點(diǎn)與急性閉塞發(fā)生率

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈夾層的重要手段。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)成為治療冠狀動(dòng)脈夾層的重要手段，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)更多地作為介入手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施。對(duì)于冠狀動(dòng)脈夾層引起冠狀動(dòng)脈閉塞或?yàn)l臨閉塞的患者，若造影時(shí)靶血管直徑>2.5 mm，應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，需特別注意的是，支架定位時(shí)必須準(zhǔn)確覆蓋夾層的入口，以免血流或?qū)Ρ葎├^續(xù)沖擊夾層造成夾層延伸。且應(yīng)從夾層遠(yuǎn)端開始置入支架，然后再處理近端，這樣做可有效避免近端置入支架擠壓血腫造成血腫向遠(yuǎn)端延伸，加重冠狀動(dòng)脈縱向撕裂。

由于冠狀動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估夾層危險(xiǎn)分層及正確處理十分重要。由于冠狀動(dòng)脈造影檢查的局限性，其對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層的診斷及評(píng)估往往不能滿足臨床的需求。冠狀動(dòng)脈造影檢查為二維投影成像，在非切線位進(jìn)行造影時(shí)夾層不能清晰顯影，易漏診。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈夾層是動(dòng)態(tài)變化的，開始可能為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜小的破裂口，在形態(tài)學(xué)上屬于A型或B型夾層，但由于血流沖擊，夾層可逐漸擴(kuò)大，向遠(yuǎn)端延伸，造成冠狀動(dòng)脈縱向撕裂，這也是部分患者術(shù)后數(shù)小時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀的原因。因此，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，需要更加精密的方法對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層進(jìn)行診斷及評(píng)估。高分辨率的OCT便成為診斷及評(píng)估冠狀動(dòng)脈夾層的利器。OCT是應(yīng)用近紅外光探測(cè)組織微米級(jí)結(jié)構(gòu)的技術(shù)。與血管內(nèi)超聲不同，OCT應(yīng)用遠(yuǎn)紅外光波替代聲波，因此分辨率極高，其徑向分辨率為10 μm，側(cè)向分辨率為20 μm，而血管內(nèi)超聲的分辨率僅為100 μm。在分辨率方面，OCT超越了之前所有的血管內(nèi)影像技術(shù)，因此又被稱為“光學(xué)組織學(xué)活檢”。其高分辨率不僅可以輕松地發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，而且可精確測(cè)量夾層撕裂深度、長(zhǎng)度及開口寬度，并可精確定位夾層開口位置，對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層進(jìn)行微米級(jí)的組織學(xué)評(píng)估。當(dāng)冠狀動(dòng)脈夾層內(nèi)徑超過(guò)200 μm、撕裂寬度>1/4象限時(shí)，其繼發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞的可能性極大，需要行PCI。

隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者獲益，但介入治療并發(fā)癥永遠(yuǎn)是醫(yī)師不可忽視的問(wèn)題。冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展，為診斷及評(píng)估冠狀動(dòng)脈夾層提供了一大利器。對(duì)迂曲、鈣化、偏心長(zhǎng)病變等夾層高?；颊撸g(shù)后行OCT檢查可避免漏診并指導(dǎo)治療醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層。但介入相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防永遠(yuǎn)重于治療，選擇合適的指引導(dǎo)管、球囊與支架，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行擴(kuò)張是避免醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的重要手段。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.010

130021吉林長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

R541.4

2016-02-15)