謝常亮，陳偉浩，徐衍盛，歐陽昀，王希友，吳意光，張新宇，王 毅，周茂軍，趙豫波，關維民，劉萃龍

·臨床研究·

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效分析

謝常亮，陳偉浩，徐衍盛，歐陽昀，王希友，吳意光，張新宇，王 毅，周茂軍，趙豫波，關維民，劉萃龍

目的 觀察腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張患者的療效。方法 128例原發(fā)性精索靜脈曲張患者，均經(jīng)Valsalva試驗及陰囊彩色多普勒超聲檢查證實精索靜脈曲張并見反流征，術前精液分析均有不同程度的異常改變。采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術進行治療。結果 手術順利，平均手術時間23.9 min，出血量平均約2 mL，無術中并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時間2.8 d。術后3個月精液質量明顯改善，無復發(fā)。結論 腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張具有損傷小、恢復快、并發(fā)癥少、效果滿意的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；精索靜脈曲張；精索靜脈高位結扎術

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見病之一，也是臨床上繼發(fā)性不育癥的常見病因。該病的主要起病原因為精索內(nèi)靜脈血液回流受阻和靜脈瓣膜缺失因素導致，使得靜脈內(nèi)血液反流和蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。該病可影響患者生育，是導致男性不育的主要原因之一［1］。以往臨床上多采用傳統(tǒng)開放性精索靜脈高位結扎術，近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術已被廣泛應用于泌尿外科疾病的治療中，而腹腔鏡治療精索靜脈曲張因具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點被普遍應用［2］。海軍總醫(yī)院泌尿外科采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張128例效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取海軍總醫(yī)院泌尿外科2013年10月—2015年10月收治的128例原發(fā)性精索靜脈曲張患者，年齡6～55（26±3.51）歲；其中，左側86例、右側18、雙側24例，Ⅱ度曲張38例、Ⅲ度曲張90例。所有患者均經(jīng)Valsalva試驗及陰囊彩色多普勒超聲檢查證實精索靜脈曲張（直徑均＞0.2 cm）并見反流征，且排除腫瘤、血栓原因導致的繼發(fā)性精索靜脈曲張；精液常規(guī)檢查均有不同程度的異常改變。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，術前排尿或留置尿管，取20°頭低腳高仰臥位；先在臍下緣作弧形切口，切開皮膚約1 cm，穿入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，壓力12～14 mmHg；拔出氣腹針，穿入10 mm套管，置入腹腔鏡觀察鏡；直視下于麥氏點及反麥氏點分別開孔置入5 mm和10 mm套管用于器械操作；于腹股溝內(nèi)環(huán)口附近尋找精索內(nèi)血管，距內(nèi)環(huán)口約3 cm在精索血管外側將后腹膜剪開約1.5～2.0 cm的小切口，顯露并分離出精索血管束，游離精索血管束兩側，盡量辨認分離出睪丸動脈，將余下的精索血管用7號絲線結扎切斷；檢查術野，放出腹腔內(nèi)二氧化碳，為避免術后陰囊氣腫，在拔出套管前擠壓陰囊，退出套管及操作器械，取出內(nèi)鏡，縫合皮膚切口，外敷敷料貼。

1.2.2 術后隨訪 所有患者均分別于術后1、3、6、12個月到門診檢查隨訪，觀察陰囊有無水腫、有無繼發(fā)性睪丸鞘膜積液及精索靜脈曲張復發(fā)等情況。術后3個月復查精液，分析質量變化情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

128例手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間平均23.9（18～42）min。術中無并發(fā)癥發(fā)生，出血量平均約2 mL，術后無特殊處理。術后6 h內(nèi)患者均恢復日?；顒硬⒖蛇M無渣飲食，次日飲食調整正常。手術后住院時間平均2.8（2.1～4.5）d。術后陰囊氣腫、陰囊水腫10例，3例術后1個月內(nèi)出現(xiàn)少量睪丸鞘膜積液，均未予特殊處理，2個月后自愈。術后6個月復查彩色多普勒超聲檢查均未見精索靜脈曲張復發(fā)。所有患者手術后3個月復查精液常規(guī)，均有不同程度的改善（表1）。

表1 128例手術前、后精液質量（±s）

表1 128例手術前、后精液質量（±s）

注:與術前比較，*P＜0.05

時間　　精子密度（×106）　　精子活率（%）　a+b級精子（%）術前　22.65±8.76　28.32±9.21　20.13±9.78術后　41.23±7.23*　49.18±11.15*　53.27±8.27*

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病之一，也是導致男性不育的主要原因之一，其發(fā)病率約占男性的10%～15%，多見于青壯年，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失［3］。精索靜脈曲張引起男性不育的原因考慮可能與精索靜脈回流受阻造成血液滯留，使睪丸血液循環(huán)環(huán)境改變，睪丸組織內(nèi)二氧化碳蓄積，睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生。另一方面，左側精索靜脈反流來的腎靜脈血液中，腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過早的脫落。因雙側睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側曲張的精索靜脈血液中的毒素可影響右側睪丸功能，導致雙側睪丸生精功能障礙［2］。

對于癥狀明顯的重度精索靜脈曲張，或引起睪丸萎縮、精液質量下降及導致伴有不育的患者，及時行手術治療；尤其對于青少年期的精索靜脈曲張，往往導致睪丸病理性漸進性改變，為預防成年后不育，更應盡早手術治療。通過精索靜脈高位結扎術可有效阻斷精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育不良或后天性因素導致瓣膜關閉不全造成的血液反流，從而減少精索內(nèi)靜脈反流造成的代謝產(chǎn)物淤積對睪丸微環(huán)境的影響，通過側支循環(huán)的建立促使迂曲的蔓狀靜脈團塊縮小或消失，降低精索靜脈內(nèi)的壓力，緩解精索靜脈淤血和睪丸乏氧狀態(tài)，消除陰囊墜脹不適，糾正睪丸代謝狀態(tài)的紊亂，阻止對睪丸的漸進性損害，使睪丸的生精功能得到不同程度的改善［3］。研究表明，手術治療精索靜脈曲張能使大部分精索靜脈曲張患者精液質量得到明顯改善［4-6］。

在目前的臨床工作中，治療精索靜脈曲張的手術方法較多，傳統(tǒng)手術途徑為開放性精索靜脈高位結扎術，包括經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結扎術和經(jīng)腹膜后高位結扎術，但因存在不同程度的并發(fā)癥，如睪丸萎縮、陰囊水腫，且術后復發(fā)率高，因此限制了其進一步的推廣和應用［3，7］。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和發(fā)展，其在泌尿外科中的臨床應用越來越廣泛，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張取得了良好的效果。與傳統(tǒng)的開放手術相比，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術具有效果可靠、損傷小、痛苦小、并發(fā)癥少，可同時實行雙側手術，恢復快、住院時間短，且腔鏡下視野清晰，解剖清楚，動靜脈容易辨認，確保在較高位結扎精索內(nèi)靜脈，結扎徹底，不易漏扎和不易復發(fā)，并有利于建立側支循環(huán)的優(yōu)勢［8-9］。因此，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術成為目前臨床上治療精索靜脈曲張的重要手術方式，值得進一步推廣和應用。

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The curative effect of laparoscopic spermatic vein ligation in the treatment of patientsw ith varicocele

XIE Changliang，CHENWeihao，XU Yansheng，OUYANG Yun，WANG Xiyou，WU Yiguang，ZHANG Xinyu，WANG Yi，ZHOU Maojun，ZHAO Yubo，GUANWeimin，LIU Cuilong
（Department of Urology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Objective To explore the curative effect of laparoscopic spermatic vein ligation in the treatment of patientswith varicocele.M ethods A total of 128 patients with primary varicocele were confirmed by Valsalva test and scrotal color ultrasonography（spermatic vein reflux sign）. And the pre-operative sperm qualitieswere different degrees of abnormal changes.Laparoscopic spermatic vein ligation method was used in the treatment of varicocele.Results The operationswere all successfully accomplished.The average operation time was 23.9 min，the average blood loss was 2 mL，and there was no intraoperative complication during the surgery，and the average hospitalization time was 2.8 days.The sperm qualitieswere significantly improved in the 3 months during the follow-up time.Conclusion Laparoscopic spermatic vein ligationmethod in the treatment of varicocele have the advantages of little trauma，rapid recovery，fewer complications，and obviously curative effect.It isworthy of popularization and application in the clinical practice.

Laparoscopy；Varicocele；Internal spermatic vein high ligation

R697+.24

B

2095-3097（2016）05-0267-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.004

100048北京，海軍總醫(yī)院泌尿外科（謝常亮，陳偉浩，徐衍盛，歐陽昀，王希友，吳意光，張新宇，王 毅，周茂軍，趙豫波，關維民，劉萃龍）

劉萃龍，E-mail:cuilongliu@126.com

（2016-07-17 本文編輯:徐海琴）