鼻至斜坡區(qū)解剖特點(diǎn)及經(jīng)擴(kuò)大的鼻入路切除斜坡區(qū)腫瘤的可行性與安全性

田喜光，詹升全，丁自海

?

鼻至斜坡區(qū)解剖特點(diǎn)及經(jīng)擴(kuò)大的鼻入路切除斜坡區(qū)腫瘤的可行性與安全性

田喜光1，詹升全2，丁自海3

目的研究擴(kuò)大的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至斜坡區(qū)手術(shù)入路的解剖要點(diǎn)及其位置關(guān)系。方法防腐尸頭標(biāo)本10例，顯微鏡下解剖觀察擴(kuò)大的經(jīng)鼻至斜坡區(qū)手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)。新鮮尸頭標(biāo)本5例，模擬擴(kuò)大的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路斜坡手術(shù)。另外，對(duì)2例侵犯斜坡區(qū)的病例，采用擴(kuò)大的內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔手術(shù)入路，結(jié)合影像檢查資料，觀察腫瘤影像解剖結(jié)構(gòu)及切除情況。結(jié)果擴(kuò)大的內(nèi)鏡經(jīng)鼻至斜坡區(qū)中線部位主要標(biāo)志點(diǎn)由前至后依次為中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜、雙側(cè)蝶竇口、頭長肌和頸長肌、咽結(jié)節(jié)、枕骨大孔前緣中點(diǎn)等結(jié)構(gòu)。手術(shù)中斜坡能夠磨除的最大范圍(分別以兩側(cè)顱內(nèi)翼管和破裂孔為界，各自距中線最短距離)：翼管左側(cè)(9.25±0.26)mm，右側(cè)(9.19±0.27)mm；破裂孔左側(cè)(10.64±0.43)mm和右側(cè)(10.75±0.51)mm。內(nèi)鏡下完全模擬手術(shù)操作表明,內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可充分顯露顱頸交界區(qū)及斜坡的解剖結(jié)構(gòu),完全達(dá)到真實(shí)內(nèi)鏡下操作要求。2例腫瘤全切，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論采用擴(kuò)大的單純內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可更直接到達(dá)斜坡區(qū)，并可安全切除腫瘤，避免損傷重要的神經(jīng)血管和腦組織。

內(nèi)鏡；經(jīng)鼻入路；斜坡；解剖學(xué)

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及顱底中線部位復(fù)雜結(jié)構(gòu)解剖學(xué)研究的不斷深入，內(nèi)鏡下切除由鞍區(qū)向周圍生長，以及侵襲海綿竇、斜坡的腫瘤成為可能[1-5]。本研究旨在通過重點(diǎn)觀察擴(kuò)大的內(nèi)境下經(jīng)鼻至斜坡區(qū)手術(shù)入路的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及其位置關(guān)系，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用體會(huì)，探討經(jīng)擴(kuò)大的鼻入路單純內(nèi)鏡切除斜坡區(qū)腫瘤的可行性與安全性。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1實(shí)驗(yàn)標(biāo)本10%甲醛溶液固定的防腐成人尸頭標(biāo)本10例(男7例，女3例)，新鮮成人尸頭標(biāo)本5例(男4例，女1例)，標(biāo)本均來源于南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖教研室。

1.1.2主要儀器設(shè)備手術(shù)顯微鏡SXP-1C(10)、顯微外科手術(shù)器械、數(shù)碼相機(jī)(CanonPowerShotG5)、游標(biāo)卡尺(精確度為0.01mm)、量角器及直尺等。蛇牌(德國AESCULAP公司)0°觀察用內(nèi)鏡，直徑4mm；俊朗圖像采集系統(tǒng)，及相應(yīng)經(jīng)鼻專用手術(shù)器械包。

1.2觀察方法

1.2.1尸頭矢狀面解剖觀測(cè)在10例經(jīng)防腐處理的尸頭標(biāo)本上，沿正中線矢狀切開尸頭至鼻后孔，從一側(cè)顴弓中點(diǎn)向內(nèi)冠狀切至與矢狀切線相交，分離兩部分。利用卡尺和圓規(guī)，標(biāo)記重要的8個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)(圖1)，在顯微鏡下測(cè)量該區(qū)域手術(shù)徑路從鼻前棘至咽結(jié)節(jié)、斜坡區(qū)、枕骨大孔前緣中點(diǎn)的距離，以及手術(shù)中須重點(diǎn)關(guān)注的翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神經(jīng)外口、頸內(nèi)動(dòng)脈管、枕髁前緣6個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)距正中矢狀線的距離(表1)。

圖1　尸頭正中矢狀面斜坡區(qū)手術(shù)入路所見主要結(jié)構(gòu)

1.中鼻甲；2.后鼻孔；3.咽鼓管咽口；4.腺樣體；5.鼻咽部黏膜；6.頭長肌、頸長??；7.咽結(jié)節(jié)；8.枕骨大孔前緣中點(diǎn)

1.2.2模擬手術(shù)操作在5例新鮮頭顱標(biāo)本上模擬內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至斜坡區(qū)手術(shù)操作過程(圖2)。用頭架固定尸頭，呈仰臥位，略后仰。采用雙鼻腔入路[6]，右側(cè)鼻腔插入內(nèi)鏡，左側(cè)鼻腔插入解剖器械或磨鉆。 沿中鼻甲下緣向后到蝶竇前下壁， 向上找

表1　手術(shù)入路中6個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)測(cè)量點(diǎn)與正中線的最短距離　(n=20；；mm)

到位于蝶篩隱窩的蝶竇口，行蝶竇口開放及擴(kuò)大術(shù)。將雙側(cè)中鼻甲推向鼻腔外側(cè)[7]。內(nèi)鏡向后下到達(dá)后鼻孔(圖2A)，可見位于后鼻孔外側(cè)的咽鼓管咽口、圓枕，位于內(nèi)側(cè)的鼻中隔及位于前下方的軟腭(圖2B)。切除鼻中隔后方1～2cm的范圍以利內(nèi)鏡觀察及手術(shù)操作。從左側(cè)向右側(cè)行蝶竇切開術(shù)，向下直到蝶竇前下壁水平(圖2C)。然后，切開鼻咽部黏膜，建立一“U”型黏膜瓣，黏膜瓣的上界是蝶竇切開后的下緣，下界是軟腭，兩側(cè)是咽鼓管咽口(圖2D)。將黏膜瓣向下翻向口腔，暴露頭長肌、頸長肌(圖2E)，并將其沿正中線向兩側(cè)分離，可見到寰椎前弓。寰椎前弓顯露后，沿脊縫切除位于枕骨大孔和寰椎間的椎旁肌肉，并進(jìn)一步分離軟組織，向兩側(cè)直至咽鼓管。充分顯露下斜坡和寰椎前弓(圖2F)。磨除中下斜坡骨質(zhì)直至枕髁，如果需要亦可磨除枕髁前內(nèi)1/3，注意保護(hù)兩側(cè)的破裂孔和頸靜脈孔外口。

1.3臨床應(yīng)用

1.3.1患者1男，33歲，2013-10入院。頭痛及復(fù)視伴視力下降6個(gè)月，合并性功能減退，偶感面部麻木。入院查體：一般情況良好，神志清，眼球未見突出，左眼外展受限，雙眼裸眼視力1.2。鼻腔檢查未見異常。鼻內(nèi)鏡檢查見：鼻咽后壁中部明顯飽滿凸起，未見異常分泌物。術(shù)前MRI檢查：鞍區(qū)占位病變，并向中上斜坡、腦干及蝶竇方向突出(圖3A)。腎上腺影像學(xué)、垂體激素，血清皮質(zhì)醇(F),24h尿游離皮脂醇(UFC)，大小劑量的地塞米松抑制試驗(yàn)等檢查均未見明顯異常。術(shù)前診斷：垂體瘤。

1.3.2患者2女，62歲，2014-03入院。雙眼視力進(jìn)行性下降1年余。入院查體：雙眼視力下降、視野缺損。內(nèi)鏡檢查見：鼻咽頂部后壁明顯飽滿，未見異常分泌物。內(nèi)分泌檢查：PRL、GH、ACTH、TSH瘤與LH/FSH均未見異常。腦部MRI：蝶鞍擴(kuò)大，鞍底下陷，鞍內(nèi)及鞍上可見團(tuán)塊狀混雜T1混雜T2信號(hào)影；MR增強(qiáng)掃描(圖4A、4B、4C)：鞍區(qū)病變可見不均勻強(qiáng)化,擬診為鞍區(qū)占位病變，脊索瘤可能性大。

圖2　模擬內(nèi)鏡下斜坡手術(shù)入路所見結(jié)構(gòu)

A. 內(nèi)鏡下后鼻孔形象;B. 切除鼻中隔后方1～2cm后，充分顯露鼻咽部;C. 磨除蝶竇前下壁;D.構(gòu)建黏膜瓣;E.將黏膜瓣翻向口腔，暴露頭長肌、頸長肌;F.向兩側(cè)分離頭長肌、頸長肌，暴露斜坡及寰椎前弓上

ALL.前縱韌帶；aom.寰枕前膜；C.斜坡；Ch.后鼻孔；D.齒突；ET.咽鼓管；iwsphs.蝶竇前下壁；LCi.頸長肌；LCp.頭長肌；mf.黏膜瓣；MT.中鼻甲；NS.鼻中隔；RPhx.鼻咽部；SP.軟腭；TAA.寰椎前結(jié)節(jié)；V.犁骨

術(shù)前討論診斷：鞍區(qū)占位，脊索瘤可能。

1.3.3手術(shù)方法患者取仰臥位，經(jīng)口插管全麻。采用左側(cè)鼻腔入路。用2%地卡因和0.1%腎上腺素棉片表面麻醉及收縮鼻腔黏膜3次，逐漸輕柔擴(kuò)張手術(shù)通道。術(shù)中常規(guī)使用0°硬性神經(jīng)內(nèi)鏡，帶自動(dòng)沖洗泵管道。處理中上斜坡病變時(shí)，首先在蝶篩隱窩顯露蝶竇開口；然后，在距此1～2cm內(nèi)上方，弧形切開鼻中隔黏膜， 并掀向后下方。打開咽后壁蝶竇后壁，充分顯露腫瘤，然后采用分塊或囊內(nèi)切除法逐步切除腫瘤。最后以30°內(nèi)鏡觀察腫瘤切除情況，確認(rèn)無腫瘤殘留及周圍神經(jīng)、血管損傷后，以人工硬腦膜、自體脂肪及纖維蛋白膠修補(bǔ)硬膜缺損，凡士林油紗條填塞鼻腔壓迫止血。術(shù)后3d去除用于壓迫止血之紗布條。

1.3.4結(jié)果患者1術(shù)后存在一過性尿崩，未發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥，住院7d后出院。術(shù)后病理診斷：無功能垂體腺瘤。術(shù)后第3天復(fù)查頭顱MRI示腫瘤近乎全切；于術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月分別行頭顱MRI復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖3)?；颊?術(shù)后7d及3個(gè)月頭顱MRI復(fù)查示：原腫瘤腔空虛，近乎全切(圖4)。術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩，術(shù)中冷凍切片及術(shù)后病理診斷：脊索瘤(圖5)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1相關(guān)解剖測(cè)量手術(shù)入路中6個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)距正中線最短距離左右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2手術(shù)安全操作范圍手術(shù)中斜坡能夠磨除的最大范圍(分別以兩側(cè)顱內(nèi)翼管和破裂孔為界，各自距中線最短距離)：翼管左側(cè)(9.25±0.26)mm、右側(cè)(9.19±0.27)mm(t=0.7159，P=0.4785)，破裂孔左側(cè)(10.64±0.43)mm和右側(cè)(10.75±0.51)mm(t=0.7374，P=0.4654)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，上述解剖結(jié)構(gòu)與正中線的距離左右兩側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3模擬手術(shù)結(jié)果內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路以更直接的手術(shù)路徑, 更適用于治療斜坡區(qū)病變。它不僅僅是避免了顱面部切口、骨和肌肉損傷、腦組織牽拉以及顱神經(jīng)的切斷，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng),更重要的是利于對(duì)顱底深部解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn),利于病變的徹底清除,提高了手術(shù)的精確度和安全性。

圖3　垂體瘤患者術(shù)前、術(shù)后MRI (矢狀位及冠狀位)

A、B.術(shù)前見腫瘤位于蝶鞍部位(↑)；C、D.術(shù)后第3天MRI見腫瘤術(shù)后殘腔及手術(shù)通道(↑)；E、F.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI所見腫瘤切除后的殘留空腔(↑)；G、H.術(shù)后1年復(fù)查頭顱MRI所見腫瘤全切后的空腔(↑)

圖4　脊索瘤術(shù)前、術(shù)后MRI

A～C.術(shù)前水平位、冠狀位及矢狀位見腫瘤位于鞍區(qū)部位(↑)；D～F.術(shù)后7d水平位及3個(gè)月冠狀位、矢狀位見腫瘤切除后殘留空腔(↑)

圖5　脊索瘤術(shù)后病理檢查可見特征性液滴細(xì)胞(免疫組化染色，×200)

A. 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含單個(gè)或多個(gè)大小不一的圓形或卵圓形空泡(↑)；B.腫瘤小葉內(nèi)由瘤細(xì)胞和富于黏液的基質(zhì)構(gòu)成(↑)

3　討　　論

經(jīng)典經(jīng)鼻腔蝶竇入路主要應(yīng)用于鞍內(nèi)或蝶竇內(nèi)垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中顯露范圍小，很難處理侵及鞍上、海綿竇及斜坡的病變。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，經(jīng)蝶竇手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)區(qū)域不斷向顱前窩底、鞍上、海綿竇、斜坡及頭頸交界區(qū)擴(kuò)展，但手術(shù)所造成的重大創(chuàng)傷仍然無法避免，部分患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯下降，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率仍較高。因此，術(shù)中重要解剖標(biāo)志的確認(rèn)以及解剖結(jié)構(gòu)的熟練認(rèn)知和掌握，關(guān)乎手術(shù)的成敗及療效。

3.1術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下解剖結(jié)構(gòu)

3.1.1鼻中隔鼻中隔為一不規(guī)則的四邊形，后緣與篩骨垂直板相連，下緣前部與上頜骨鼻嵴相接，后部與犁狀軟骨及犁骨前緣相連。

3.1.2蝶竇蝶竇口是確定蝶竇中線的解剖標(biāo)志，位于鼻腔上鼻甲后方的蝶篩隱窩內(nèi)，也是定位鞍底的標(biāo)志，其竇口形狀可呈橢圓形、圓形或裂隙狀。鼻小柱根部至蝶竇口下極及蝶竇底的距離平均為60mm和14mm。這些測(cè)量數(shù)據(jù)有助于蝶竇口的尋找[8]。咬開蝶竇前下壁后，可以顯露鞍底。孫仕林等[9]測(cè)量后得出：蝶竇內(nèi)有中隔，蝶竇橫徑9.7～28.0mm，平均(21.1±7.1)mm；前后徑19.8～39.4mm，平均(25.8±6.0)mm。蝶竇外側(cè)壁與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，視神經(jīng)管隆突位于蝶竇外側(cè)壁上部，而頸內(nèi)動(dòng)脈隆突位于蝶竇外側(cè)壁的鞍底下部。

3.1.3頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈于巖尖出頸內(nèi)動(dòng)脈管口進(jìn)入顱內(nèi)，緊貼蝶竇外側(cè)壁，在蝶竇外側(cè)壁上形成頸內(nèi)動(dòng)脈隆突,與視神經(jīng)隆突形成視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩,是內(nèi)鏡手術(shù)中確定頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)的標(biāo)志。薛亮等[10]報(bào)告頸內(nèi)動(dòng)脈隆起發(fā)生率，鞍前段的占80%，鞍下段的占60%，鞍后段的占65%。頸內(nèi)動(dòng)脈通過破裂孔向上、向內(nèi)上轉(zhuǎn)折，此處左右兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距僅1～1.5cm，系斜坡區(qū)手術(shù)安全范圍最小處。

3.1.4蝶腭動(dòng)脈及其分支蝶腭動(dòng)脈為上頜動(dòng)脈的終支，從翼腭窩向前內(nèi)上方走行，在中鼻甲后端稍上方的蝶腭孔進(jìn)入鼻腔。廖建春等[1]曾對(duì)5具成人尸頭的蝶竇前壁進(jìn)行觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)前鼻棘到蝶腭孔前緣的距離為(50.25±2.38)mm，前鼻棘到蝶腭孔后緣的距離為(57.25±2.51)mm。蝶腭動(dòng)脈在鼻腔的分支主要有鼻腔外側(cè)動(dòng)脈和鼻中隔后動(dòng)脈。鼻中隔后動(dòng)脈一般分為上下兩支,從蝶竇前壁蝶竇口下方轉(zhuǎn)入鼻中隔。近蝶竇口的稱鼻中隔后動(dòng)脈上支，離蝶竇口較遠(yuǎn)的一支稱鼻中隔后動(dòng)脈下支。鼻中隔后動(dòng)脈上下支至蝶竇口下極的距離約為3.5mm和6.5mm；至蝶竇頂壁距離為14mm和16mm；至蝶竇底壁的距離為11mm和7.5mm，手術(shù)兩側(cè)操作不超過13mm，上下不能超過5.5mm，超過此值有可能損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、垂體柄、蛛網(wǎng)膜及鞍上結(jié)構(gòu)[2]。了解這些數(shù)據(jù)的目的主要在擴(kuò)大經(jīng)蝶入路時(shí)需將蝶竇前壁盡量擴(kuò)大又不至于損傷血管而出血。

3.2內(nèi)鏡下經(jīng)鼻斜坡區(qū)手術(shù)入路的解剖要點(diǎn)手術(shù)入路的選擇，與腫瘤最終的切除程度直接相關(guān)。許多學(xué)者依據(jù)腫瘤的影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)，將其進(jìn)行分型，最終目的也是為了最佳手術(shù)入路的選擇；而影像學(xué)檢查諸如MRI和CT顯示的腫瘤部位、大小、毗鄰關(guān)系以及蝶竇氣化情況等，是選擇手術(shù)入路時(shí)主要的影像解剖學(xué)依據(jù)[10-12]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡利用人體自然腔道的優(yōu)勢(shì)明顯，在以下兩種情況下可以優(yōu)先考慮使用：一是單純使用神經(jīng)內(nèi)鏡就能完成腫瘤主體部分甚至腫瘤全切的，本組2例均是單純經(jīng)鼻腔并逐步擴(kuò)大手術(shù)入路就能完成顯露并切除腫瘤主體部分的病例。另一種情況是，先利用手術(shù)顯微鏡直視下切除部分腫瘤，再利用神經(jīng)內(nèi)鏡切除深在或位于顯微鏡視野死角的腫瘤，本組2例顱底中線部位腫瘤患者，在使用內(nèi)窺鏡的同時(shí)，都不同程度地輔以顯微鏡，使得術(shù)野顯露更清晰，手術(shù)切除更徹底；尤其是垂體瘤患者，術(shù)后隨訪1年未見腫瘤復(fù)發(fā)。在處理斜坡區(qū)占位病變時(shí)，選擇術(shù)式的依據(jù)有：(1)經(jīng)鼻蝶入路，適用于腫瘤位于蝶篩竇，斜坡及頭頸交界區(qū)，并且以向前方生長為主；(2)經(jīng)口咽入路，適用于腫瘤位于下斜坡、枕骨大孔、上位頸椎前方；(3)內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合，適用于生長范圍廣泛，采用單一方法難以徹底切除的腫瘤。

3.3注意事項(xiàng)神經(jīng)內(nèi)鏡投照的視野相對(duì)寬廣，在盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)做到了最大范圍的病灶顯露[13,14]。術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)斜坡和周圍骨質(zhì)必須在直視下用磨鉆輕柔磨削為主。盡可能避免盲目的鑿、用力撬掰顱底骨性結(jié)構(gòu)，防止顱底重要血管神經(jīng)的損傷。(2)手術(shù)全切斜坡腫瘤的關(guān)鍵技術(shù)之一，就是如何達(dá)到腫瘤組織的充分顯露。處理腫瘤時(shí)先囊內(nèi)切除，再盡可能分離暴露腫瘤邊界。(3)如果術(shù)中遇到腫瘤腔內(nèi)出血，靠雙極電凝燒灼止血或明膠海棉、油砂條壓迫止血為主。(4)如果發(fā)現(xiàn)有硬膜缺失，腦脊液漏出，則可以采用人工硬膜、生物膠、自體脂肪、肌肉筋膜等逐層封閉。(5)由于斜坡后的硬腦膜非常薄，且與斜坡骨質(zhì)緊密附著，所以用電鉆磨除斜坡骨質(zhì)時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤和硬腦膜的邊界,盡可能將斜坡上的骨窗大小控制在20mm×30mm內(nèi)，以達(dá)到即可以清楚觀察硬膜下的結(jié)構(gòu)、沒有手術(shù)盲區(qū)，又使操作完全在“安全區(qū)域內(nèi)”。(6)腫瘤邊界難以確認(rèn)時(shí)，為了防止重要結(jié)構(gòu)的損傷，可用高速磨鉆小心磨除深部骨性成分，如梨狀孔周圍骨質(zhì)、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、蝶竇鞍底的骨質(zhì)以及斜坡的骨質(zhì)。(7)對(duì)于那些與重要解剖結(jié)構(gòu)緊密相連的瘤體，特別是在骨質(zhì)已經(jīng)廣泛破壞時(shí)，更應(yīng)小心摘除碎骨片，防止骨片刺破重要血管?？傊?，謹(jǐn)慎操作是防止手術(shù)并發(fā)癥獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[15,16]。

目前，已有許多學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于顱底深部手術(shù)中。大量的病例資料及解剖學(xué)研究充分證實(shí)，該入路具有創(chuàng)傷小、顯露好、不影響頸椎穩(wěn)定性、視野清楚等優(yōu)點(diǎn)[17-19]。但是應(yīng)當(dāng)看到，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)畢竟剛剛起步，無論是儀器設(shè)備，還是技術(shù)本身，都有很大的開發(fā)和提高空間。腫瘤切除后，顱底遭受不同程度地破壞，破壞后的顱底重建問題目前仍然是一個(gè)重要的有待解決的問題。

[1]廖建春，劉海斌，鄧彬華，等. 翼腭窩區(qū)域的影像學(xué)解剖研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31(6)：627-630.

[2]劉環(huán)海，廖建春，范靜平，等. 內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶術(shù)中蝶竇后壁的應(yīng)用解剖[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(1)：25-27.

[3]RomeroFR,ListikS.Endoscopicendonasalapproachforclivalchordomas-casereportandreviewofliterature[J].BrasNeurocirurg，2012,23 (1): 61-64.

[4]張秋航.內(nèi)鏡顱底外科的發(fā)展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(1):1-4.

[5]JacquessonT,BerhoumaM,TringaliS,et al.WhichRoutesforPetroclivalTumors?aComparisonBetweentheAnteriorExpandedEndoscopicEndonasalApproachandLateralorPosteriorRoutes[J].WorldNeurosurg，2015,83(6):929-936.

[6]AlfieriA,JhoHD,TschabitscherM.Endoscopicendonasalapproachtotheventralcranio-cervicaljunction:anatomicalstudy[J].ActaNeurochir(Wien)，2002，144(3): 219-225.

[7]El-BanhawyOA,El-DienAES,ZolfakarAS,et al.Endoscopicendonasalpartialmiddleturbinectomyapproach:adaptabilityoftheprocedureinacadavericstudyandinsurgeryfordifferentsphenoidsinusandskullbaselesions[J].SkullBase, 2006, 16(1): 1-13.

[8]孫君昭，張劍寧.顱底脊索瘤臨床特征及放射外科治療進(jìn)展[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012,25(2)：123-125.

[9]孫仕林，夏玉軍. 蝶竇的CT與斷層解剖比較研究[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009,24(3)：245-247.

[10]薛亮，王守森，荊俊杰，等.經(jīng)鼻入路顯露鞍旁結(jié)構(gòu)的三維可視化研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2012,37(7)：725-728.

[11]JhoHD,HaHG.Endoscopicendonasalskullbasesurgery;part3-theclivusandposteriorfossa[J].MinimInvasiveNeurosurg，2004,47(1):16-23

[12]王鵬，孟春玲，余新光,等.寰椎環(huán)形結(jié)構(gòu)完整性和繼發(fā)性顱底陷入關(guān)系的有限元分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(11):1167-1170.

[13]JustinF.Fraser,M.D.,GurstonG,et al.Endoscopicendonasaltransclivalresectionofchordomas:operativetechnique,clinicaloutcome,andreviewoftheliterature[J].JNeurosurg, 2009, 21(8):1-9.

[14]FischbeinNJ,KaplanMJ,HollidayRA, et al.Recurrenceofclivalchordomaalongthesurgicalpathway[J].ANJR,2000,21(4):578-583.

[15]王飛，宗緒毅，張亞卓，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)并發(fā)顱內(nèi)感染的診治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015,31(1)：5-7.

[16]IshiiY,TaharaS,TeramotoA,et al.Endoscopicendonasalskullbasesurgery:advantages,limitations,andourtechniquestoovercomecerebrospinalfluidleakage:technicalnote[J].NeurolMedChir(Tokyo),2014,54(12):983-990.

[17]桂松柏，宗緒毅，王新生，等. 顱底脊索瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療分型及入路[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(7)：423-425.

[18]YildirimAE,DivanliogluD,CetinalpNE,et al.Endoscopicendonasaltreatmentofalargeclivalgiantcelltumorinvadingthecavernoussinusandtemporallobe[J].JCraniofacSurg,2014,5(N2):446-448.

[19]ArbolayOL,GonzálezJG,GonzálezRH, et al.ExtendedEndoscopicEndonasalApproachtotheSkullBase[J] .MinimInvasNeurosurg，2009,52(1):1-5.

(2015-03-11收稿2015-09-11修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

Extendedendoscopicendonasalapproachtoventralpartofclivalregion:ananatomicstudyandclinicalapplication

TIANXiguang1,ZHANShengquan2,andDINGZihai3.

1.CenterofNeurologicMedicine,TheGeneralHospitalofGuangdongProvincialofChinesePeople’sArmedPoliceForce，Guangzhou510507,China;2.DepartmentofNeurosurgery,GuangdongProvincialPeople’sHospital,Guangzhou510100,China;3.InstituteofAnatomyandMinimallyInvasiveSurgery，CollegeofBasicMedicalSciences，SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

ObjectiveTostudythekeyanatomicallandmarksandtherelationshipusedinsurgicalapproachfromnasalcavitytoventralslopebyextendedendoscopy.Combinedwith2casesofsellartumors,theclinicalapplicationofthesurgicalapproachinventralslopewasexplored.MethodsTenformalin-fixedspecimensofheadwereusedtoobservethekeyanatomicallandmarksfromnasalcavitytoventralslopewithanatomicalmicroscope,andestablishedsurgicalmark.Fivefreshspecimensofheadwereusedtodoalongtheendoscopicnasalapproach.Twocasesoftumorinvasionslopewereusedtoobserveanatomicalcharacteristicsoftumorandsurgicalresultsbyexpandedendonasalendoscopicandimagedata.ResultsMarkingpointsinthemiddlelineofsurgicalapproachfromnasalcavitytoventralslopewereasfollows:themiddleturbinate,choanal,pharyngealmouth,nasopharynxmucosa,bilateralsphenoidmouth,headlengthandlongusmuscle,pharyngealtubercle,themidpointoftheleadingedgeoftheforamenmagnumandsoon.Toexposetheventralregionofmiddle-lowerpartofclivuscompletely,therangesofstrippingtheinferiorwallofsphenoidsinusandthelowerclivuswereboundedbypterygoidcanalandforamenlacerum,andthedistancesfromthemedianlinewere(9.25±0.26)mmand(9.19±0.27)mm,respectively.Simulatingsurgeriesunderendoscopyprovedthefacticitywasequaltotherealoperation.Thetumorin2caseswascompletelyremovedwithoutseriouscomplicationsafterpostoperativeandfollow-upperiod.ConclusionsExtendedendoscopicnasalapproachcandirectlyreachtheclivus,removetumorsafelyandkeepawaytheimportantneurovascularstructuresandavoidtractionofbrain.

endoscope;endonasalapproach;clivus;anatomy

田喜光，博士，主任醫(yī)師。

1.510507廣州，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心；2.510100廣州，廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3.510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)外科解剖研究所

R322.31，R651.1