乳腺腺樣囊性癌1例臨床及病理分析

周逸云，金曉東

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乳腺腺樣囊性癌1例臨床及病理分析

周逸云，金曉東

乳腺；腺樣囊性癌；病理；鑒別診斷

1　病例報(bào)告

患者，女，46歲。因發(fā)現(xiàn)左乳痛性腫塊于2014-12-20入院?；颊?d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左乳外側(cè)刺痛感，自我檢查發(fā)現(xiàn)左乳有一蠶豆大小腫物，無(wú)紅腫破潰，無(wú)乳頭溢液。入院查體:左乳外上象限距乳頭3cm可及大小1.0×1.0cm腫塊，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，皮膚表面無(wú)發(fā)紅及橘皮樣變。B超顯示左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)。臨床診斷：乳腺腫物性質(zhì)待查?；颊咴诰植柯樽硐滦凶笕槟[物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物位于距乳頭2cm外上象限處，質(zhì)地較硬，直徑約2cm，完整切除腫物及周圍組織。病理檢查：灰紅灰黃軟組織一塊，2.5cm×2cm×1.8cm，切面可觸及兩個(gè)結(jié)節(jié)，大小分別為1cm×0.8cm×0.6cm、1.5cm×1.2cm×0.5cm，顏色灰白、灰黃，質(zhì)中較韌。術(shù)中快速冷凍結(jié)果回報(bào)：(左乳)考慮乳腺惡性腫瘤，富含黏液，腫瘤主要位于導(dǎo)管內(nèi)，不除外浸潤(rùn)可能，待常規(guī)多取材。在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，送檢常規(guī)石蠟。鏡下檢查：腫瘤細(xì)胞排列成界限清楚的不規(guī)則篩孔狀、腺樣、條索狀，浸潤(rùn)性分布于透明變性的膠原背景中，其中以篩孔狀成分為主，腫瘤細(xì)胞由小的立方狀上皮、肌上皮兩種細(xì)胞構(gòu)成，圍成假性圓形小囊腔，腔內(nèi)含淡嗜酸性或淡嗜堿性黏液樣物，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核淡染，核仁不明顯，核分裂象<2個(gè)/10HPF(圖1、2)。免疫組化結(jié)果：肌上皮細(xì)胞SMA(+)、p63(+)、actin(+)表達(dá)在細(xì)胞巢外周或篩狀腔緣，腺腔及瘤巢內(nèi)細(xì)胞CK5/6(+)(圖3、4)；其余免疫組化標(biāo)記顯示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、E-cad(+)、Ki-67<(10%，+)。病理診斷：(左乳)乳腺腺樣囊性癌(Ⅱ級(jí))。乳頭及基底切緣陰性，自檢腋窩淋巴結(jié)17枚均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

圖1　腫瘤呈篩孔狀結(jié)構(gòu)(HE，×40)

圖2　上皮及肌上皮兩種細(xì)胞構(gòu)成(HE，×400)

圖3　CK5/6在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)(SP，×200)

圖4　P63在肌上皮細(xì)胞中表達(dá)(SP，×200)

2　討　　論

2.1臨床診斷患者為中年女性，自檢發(fā)現(xiàn)左乳痛性腫塊就診，無(wú)明顯伴隨癥狀，超聲示左乳外上象限有1.0cm×1.0cm腫塊，表面光滑，邊界清，為進(jìn)一步明確腫塊性質(zhì)，患者行乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)中冰凍診斷考慮為乳腺惡性腫瘤，最終經(jīng)常規(guī)病理學(xué)及免疫組化確診為ACC。乳腺腺樣囊性癌(adennoidcysticcarcinoma,ACC)是乳腺浸潤(rùn)性癌的一種特殊類型，臨床較少見(jiàn)，其發(fā)病率不足乳腺惡性腫瘤的0.1%[1]。兩側(cè)乳腺發(fā)病機(jī)會(huì)均等，多位于乳暈下和乳暈周圍區(qū)域?？捎刑弁椿蛴|痛，多為囊性；孤立的結(jié)節(jié)是ACC的最常見(jiàn)表現(xiàn)[2]。影像學(xué)檢查不具有典型特征，確診依靠病理學(xué)診斷。鏡下特點(diǎn)：腫瘤組織呈篩狀型、小管-小梁型和實(shí)體型，三種結(jié)構(gòu)?；旌洗嬖冢糠N結(jié)構(gòu)內(nèi)均可見(jiàn)腺上皮和肌上皮/基底樣細(xì)胞混合存在，其中篩狀結(jié)構(gòu)最具特征性，也較常見(jiàn)[3]。組織學(xué)分Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)沒(méi)有實(shí)性區(qū)，Ⅱ級(jí)實(shí)性區(qū)<30%，Ⅲ級(jí)實(shí)性區(qū)>30%[4]。組成腺樣囊性癌的細(xì)胞分別表達(dá)不同的標(biāo)志物?；讟蛹?xì)胞的標(biāo)志物有CK5、CK5/6、CK14、CK17、EGFR；肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物有SMA、p63、actin、calponin、S-100，腺上皮細(xì)胞標(biāo)志物CK7、CK8/18、EMA、CEA和c-Kit(CD117)常呈陽(yáng)性。大部分文獻(xiàn)報(bào)道腺上皮細(xì)胞和基底樣細(xì)胞都不表達(dá)ER、PR和HER-2蛋白。

2.2鑒別診斷ACC應(yīng)與以下疾病相鑒別：(1)浸潤(rùn)性篩狀癌。浸潤(rùn)性篩狀癌由單一腺上皮細(xì)胞組成，而腺樣囊性癌由腺上皮及肌上皮兩種細(xì)胞組成，含有真假兩種腺腔，浸潤(rùn)性篩狀癌僅含有真腺腔。浸潤(rùn)性篩狀癌表達(dá)ER、PR，而腺樣囊性癌不表達(dá)這些受體，免疫組織化學(xué)及特殊染色可幫助鑒別。(2)篩狀型非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。篩狀型非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌肌上皮位于病變導(dǎo)管周圍，而腺樣囊性癌腺上皮與肌上皮混合存在，腺樣囊性癌具有真、假腺腔兩種結(jié)構(gòu)，而篩狀型非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌僅由真腺腔構(gòu)成，可借助黏液染色、免疫組織化學(xué)染色或電鏡觀察進(jìn)行鑒別。(3)膠原小球病。膠原小球病與腺樣囊性癌均具有黏液樣物和基底膜樣物組成的嗜酸性小球，但膠原小球病不呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病變局限于先前存在的導(dǎo)管、小葉或上皮增生性病變中 。實(shí)性腺樣囊性癌需與多種病變鑒別，包括高級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小細(xì)胞癌、淋巴瘤等，多需借助免疫組織化學(xué)染色鑒別[5]。

2.3專家點(diǎn)評(píng)病理科陳立紅(主任醫(yī)師)：ACC的組織形態(tài)與涎腺相似，呈篩狀，腫瘤邊緣常光滑，剖面呈魚肉狀，色灰白，質(zhì)硬，其內(nèi)可見(jiàn)大小不等的含黏液的囊腔，腫瘤直徑為0.1～14.0cm，大多數(shù)腫瘤直徑在1.6～2.0cm[6]。因術(shù)中冰凍受影響的因素較多，診斷難度較大，最終需由常規(guī)石蠟切片及免疫組化來(lái)確診。ACC是一組由腺上皮、肌上皮和基底樣細(xì)胞構(gòu)成的異質(zhì)性腫瘤，各細(xì)胞成分具有不同的免疫表型特點(diǎn)，聯(lián)合運(yùn)用CK7、CK5/6、P63、SMA和CD117有助于診斷與鑒別診斷[7]。本例免疫表型ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、SMA(+)、p63(+)，結(jié)合典型的鏡下特征，診斷為ACC。

乳腺外科林海平(主任醫(yī)師)：患者為中年女性，發(fā)現(xiàn)右乳痛性腫塊6d入院，腫塊邊界清楚，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，表面皮膚無(wú)殊，為進(jìn)一步明確腫塊性質(zhì)，將腫塊切除后送檢術(shù)中冷凍，根據(jù)冷凍結(jié)果改行左乳改良根治術(shù)，后經(jīng)常規(guī)病理確診為ACC。乳腺ACC的惡性程度較低，無(wú)病生存期和總生存期較長(zhǎng)，與常見(jiàn)三陰性乳腺癌預(yù)后差的特點(diǎn)正好相反[8]。有專家報(bào)道，ACC表現(xiàn)為一種惰性的臨床生物學(xué)行為，罕見(jiàn)局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后多良好，術(shù)后輔助放療、化療治療的臨床意義尚不明確，外科治療仍是這類患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方法，當(dāng)行保乳手術(shù)或腫塊較大有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行術(shù)后全乳放射治療[9]，Coates等[10]研究顯示，乳房局部切除后輔助放射治療可明顯改善患者的總生存率。

超聲科吳赤球(主任醫(yī)師)：超聲檢查無(wú)痛苦、無(wú)損傷、無(wú)輻射，可反復(fù)進(jìn)行，因此成了乳腺疾病檢查的主要手段。但是超聲檢查也有其局限性，如對(duì)細(xì)小鈣化灶顯示不清楚，對(duì)增生腺體內(nèi)的微小腫塊、特殊型乳腺癌的診斷有一定困難。本例乳腺癌屬于特殊類型，影像學(xué)檢查沒(méi)有特異性。X線攝影可顯示為邊界清楚或者不清的分葉結(jié)節(jié)，超聲顯示為低回聲的結(jié)節(jié)[11]。Sheen等[12]認(rèn)為，術(shù)前乳腺鉬靶和超聲檢查不能區(qū)別ACC和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，可能是由于腫瘤邊緣組織的破壞和纖維化導(dǎo)致。

ACC作為一種特殊亞型乳腺癌，預(yù)后良好，在治療方法的選擇上不同于其他類型的乳腺癌，因此正確診斷非常重要，需要嚴(yán)格按照病理組織學(xué)形態(tài)及分級(jí)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

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(2015-09-22收稿2015-11-30修回)

(責(zé)任編輯郭青)

周逸云，本科學(xué)歷，醫(yī)師

310051,武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院檢驗(yàn)病理科

金曉東，E-mail:101956722@qq.com

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