腹膜透析患者骨密度測(cè)定與分析

葉寅寅，張道友，汪裕偉

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　腎內(nèi)科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

腹膜透析患者骨密度測(cè)定與分析

葉寅寅，張道友，汪裕偉

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽蕪湖241001)

目的：研究腹膜透析患者骨密度現(xiàn)狀，分析其骨密度影響因素，為骨質(zhì)疏松早期診斷和預(yù)防骨折發(fā)生提供臨床依據(jù)。方法：完整收集我院腎內(nèi)科慢性腎衰竭腹膜透析患者資料共85例，超聲骨密度儀測(cè)定跟骨骨密度，同時(shí)采集患者臨床、生化指標(biāo)。結(jié)果：77.6%患者骨量異常，22.4%患者骨量正常。骨量異常患者的甲狀旁腺素、肌酐和堿性磷酸酶水平高于骨量正?；颊?，但骨量異?；颊叩母视腿ニ降陀诠橇空；颊?。Logistic回歸分析顯示，肌酐的對(duì)數(shù)(OR=8.88，P=0.029)、鈣磷乘積(OR=7.81，P=0.039)是腹膜透析患者骨量異常的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：腹膜透析患者骨量異?；疾÷矢?，早期發(fā)現(xiàn)骨量異常并給予綜合性治療，減少患者致殘率及病死率，改善腹膜透析患者生存質(zhì)量及生存率。

腹膜透析；骨密度；骨質(zhì)疏松

腹膜透析作為腎臟替代治療手段之一，已逐漸被社會(huì)及患者接受,目前我國(guó)腹膜透析在線人數(shù)約3萬(wàn)人，伴隨著的鈣磷代謝異常及腎性骨病已成為臨床醫(yī)師越來(lái)越重視的問(wèn)題。導(dǎo)致腹膜透析患者腎性骨病的主要機(jī)制包括維生素D缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鋁沉積等，骨質(zhì)疏松就是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而由骨質(zhì)疏松引發(fā)的脆性骨折已成為影響腹膜透析患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素[1]，因此測(cè)定腹膜透析患者骨密度顯得尤為重要。本文旨在研究弋磯山醫(yī)院在線腹膜透析患者骨密度測(cè)定現(xiàn)狀，分析影響骨密度的相關(guān)因素，為骨質(zhì)疏松早期診斷和預(yù)防骨折發(fā)生以及調(diào)節(jié)鈣磷代謝治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集弋磯山醫(yī)院2005年9月～2015年9月腹膜透析患者病例資料，共完整收集85名患者臨床資料，透析齡平均(28±14)個(gè)月，其中男性41例，女性44例；按照原發(fā)病分類，其中慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎損害23例，糖尿病腎病15例，狼瘡性腎炎1例，梗阻性腎病2例，肝腎綜合征1例，不明原因腎衰竭4例。已排除服用皮質(zhì)類固醇激素3月以上、合并有其他影響骨代謝的疾病、甲狀旁腺切除術(shù)史、近期(1月內(nèi))腹膜透析感染者。

1.2研究方法采用超聲骨密度測(cè)定儀(美國(guó)，SAHARA)測(cè)定腹膜透析患者足跟骨骨密度并記錄QUI/ 硬度、骨密度(bonemineral density，BMD)值以及T值(T-score)、Z值(Z-score)?；颊叩腂MD值與本儀器所存的同民族、同地區(qū)、同性別正常人青年組(峰值骨量組)的平均值比較所得的標(biāo)準(zhǔn)差，用T值表示。根據(jù)WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)：T值≥- 1.0 SD為正常，T值<-1.0 SD且>-2.5 SD為骨量減少，T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松，將骨量減少與骨質(zhì)疏松統(tǒng)稱為骨量異常。同時(shí)記錄腹膜透析患者的以下指標(biāo)：血清總蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、肌酐、尿酸、矯正鈣磷、堿性磷酸酶、膽固醇、甘油三酯和全段甲狀旁腺素。

2　結(jié)果

2.1骨量與患者人口特征的關(guān)聯(lián)性分析本研究共收集了85例腹膜透析患者。骨量異常者66例，其中男性34例，女性32例；骨量正常者19例，其中男性7例，女性12例。不同骨量組間性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.27，P>0.05)。骨量異?；颊吣挲g為(53.11±15.19)歲，骨量正?；颊吣挲g為(49.42±18.01)歲，不同骨量組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.89，P>0.05)。

2.2骨量與患者臨床、生化指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性分析骨量異?；颊叩募谞钆韵偎亍⒓◆蛪A性磷酸酶水平高于骨量正?；颊?，但骨量異?；颊叩母视腿ニ降陀诠橇空；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨量異?；颊吲c正?；颊撸谄渌笜?biāo)水平上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3腹膜透析患者骨質(zhì)異常的危險(xiǎn)因素分析為了探討骨量異常的危險(xiǎn)因素，以骨量情況為因變量(Y，異常=1，正常=0)，患者的人口特征和臨床、生化指標(biāo)為自變量(性別，男=1，女=2；其他變量為連續(xù)型變量)，進(jìn)行多重Logistic回歸分析。因?yàn)榧◆湍蛩岷枯^高，進(jìn)行了自然對(duì)數(shù)處理；同時(shí)鈣的含量和磷的含量相乘(血漿中鈣磷濃度保持一定的數(shù)量關(guān)系，臨床上常將兩者乘積作為觀察成骨作用的指標(biāo))，作為一個(gè)新變量。

結(jié)果表明，肌酐的對(duì)數(shù)(OR=8.88，P=0.029)、鈣磷乘積(OR=7.81，P=0.039)是腹膜透析患者骨量異常的危險(xiǎn)因素，肌酐的對(duì)數(shù)、鈣和磷乘積水平高的患者，骨量異常的概率較高，見(jiàn)表2。

表1骨量與患者臨床、生化指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性分析

患者人口特征骨量情況骨量異常骨量正常z/tP甲狀旁腺素/(pg/mL)209.00,379.1050.45,173.552.150.032白細(xì)胞/(109/L)6.60,2.707.20,2.501.040.296血紅蛋白/(g/L)97.39±29.43101.79±27.870.580.563血小板/(109/L)142.50,92.00129.00,92.000.240.812總蛋白/(g/L)58.50±8.1857.25±14.210.370.718白蛋白/(g/L)33.46±7.2929.62±12.991.230.231肌酐/(μmmol/L)468.10,754.00112.40,158.803.200.001尿酸/(μmmol/L)420.85,127.60428.70,196.600.120.905堿性磷酸酶/(U/L)68.00,31.0050.50,16.503.120.002膽固醇/(mmol/L)4.02,1.644.32,2.870.930.356甘油三酯/(mmol/L)1.32,0.781.78,1.202.020.043鈣/(mmol/L)2.04,0.251.94,0.430.650.516磷/(mmol/L)1.47±0.481.26±0.471.510.135

表2腹膜透析患者骨質(zhì)異常的危險(xiǎn)因素Logistic分析

變量βSEχ2POR(95%CI)肌酐的對(duì)數(shù)2.181.0014.760.0298.88(1.25～63.18)鈣和磷乘積2.060.9964.260.0397.81(1.11～54.95)

3　討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病，臨床表現(xiàn)不典型，生化檢查也無(wú)特異性，骨活檢由于其有創(chuàng)性臨床開(kāi)展受限，如今對(duì)CKD-MBD仍缺乏敏感的診斷方法，因此很難對(duì)終末期腎病患者采取個(gè)體化干預(yù)。骨密度是反映和評(píng)價(jià)骨量變化的可靠指標(biāo)，為有效預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折提供可靠證據(jù)[2]。超聲骨密度儀通過(guò)足跟骨檢測(cè)，顯示QUI/硬度、BMD值和T值，T值可以幫助發(fā)現(xiàn)被測(cè)者的骨折的危險(xiǎn)，用g/cm2表示的骨礦物質(zhì)密度或BMD，是已經(jīng)被國(guó)際普遍采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的超聲骨密度測(cè)定最佳部位在跟骨，是由其特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定的，結(jié)締組織薄，大多為承重骨，且易固定測(cè)定。

慢性腎功能衰竭尤其終末期患者骨質(zhì)疏松癥患病相關(guān)因素較健康人群更為復(fù)雜，疾病本身，營(yíng)養(yǎng)狀況、鈣磷代謝調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌及骨代謝特點(diǎn)等原因參與其中[4]，骨密度與骨質(zhì)疏松關(guān)系目前研究集中在腎病綜合征、血液透析患者，針對(duì)腹膜透析患者的臨床資料尚少見(jiàn)。據(jù)報(bào)道[5]，腹膜透析患者中透析不充分、老年、女性、低體質(zhì)量指數(shù)、尿量減少是骨量異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究對(duì)門診體檢人員資料統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)女性骨量異常發(fā)生率高于男性[6]，可能與年齡、絕經(jīng)等影響骨的丟失速率有關(guān)。本院資料提示腹膜透析患者中男女患病率無(wú)明顯差別，且僅肌酐的對(duì)數(shù)值和鈣磷乘積為骨量異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。兩組資料存在差異的原因可能與以下因素相關(guān)：①年齡、性別的差異與研究人群的組成成分不同；②目前已有研究認(rèn)為維持性透析患者不同于健康人群的流行病學(xué)特點(diǎn)，骨質(zhì)疏松性別差異?。虎蹣颖玖枯^小亦是重要的影響因素。也有文獻(xiàn)報(bào)道透析患者經(jīng)調(diào)整年齡后男性透析患者骨密度明顯高于女性[7]。因此，由于目前尚無(wú)大規(guī)模腹膜透析患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，年齡、性別等在骨量異常發(fā)生中的作用尚無(wú)定論。我們發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者骨量異常與肌酐、iPTH、堿性磷酸酶呈正相關(guān)，血堿性磷酸酶是骨骼、肝膽、小腸、腎、肺等產(chǎn)生的同工酶,可部分反映骨堿性磷酸酶水平，目前認(rèn)為骨堿性磷酸酶值高于250 U/L時(shí)可判斷維生素D缺乏和鈣營(yíng)養(yǎng)不良可能性大，高于300 U/L以上時(shí)，基本可以判斷為維生素D缺乏和鈣營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。 因慢性腎臟病患者大多合并有骨質(zhì)代謝異常，一般來(lái)講為低鈣高磷，但隨著臨床醫(yī)生以及患者本身對(duì)疾病及并發(fā)癥的重視，目前低鈣血癥發(fā)生率已少見(jiàn)，而高鈣高磷發(fā)生率顯著提高導(dǎo)致鈣磷乘積相繼升高。我們發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積系骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素可能反映了目前大多數(shù)腹膜透析患者鈣磷代謝現(xiàn)狀。PTH升高患者屬高轉(zhuǎn)化性骨病，其骨代謝增加，如伴有攝入不足，或臨床上低鈣腹膜透析液未合理應(yīng)用，以及大多數(shù)糾正鈣磷代謝紊亂的藥物個(gè)體差異較大等均易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，但不能排除轉(zhuǎn)移性鈣化影響局部骨密度測(cè)定的準(zhǔn)確性，有研究iPTH值與骨量異常相關(guān)[8]，與我們的研究一致，但亦有研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者BMD值與血清iPTH水平無(wú)關(guān)[9]，提示透析患者代謝性骨病的復(fù)雜性和多樣性。我院資料顯示骨量異?；颊叩母视腿ニ降陀诠橇空；颊?，但由于不同類型的血脂紊亂對(duì)不同部位的骨密度存在不同或截然相反的影響，因此兩者的聯(lián)系尚不明確。

從我院腹膜透析患者資料研究中得知，腹膜透析患者肌酐的對(duì)數(shù)值和鈣磷乘積系腹膜透析患者骨量異常的危險(xiǎn)因素。腹膜透析患者應(yīng)定期行骨密度及相關(guān)生化檢查及監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)骨量異常并給予綜合性治療，可改善腹膜透析患者生存質(zhì)量及生存率。

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Determination of bone mineral density in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis

YE Yinyin,ZHANG Daoyou,WANG Yuwei

Department of Nephrology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the status of bone mineral density (BMD),and analyze the risk factors associated with BMD in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)for clinical evidences in early diagnosis of osteoporosis and prevention of osteoporotic fractures in such patients.Methods:Full clinical data,including BMD measured with ultrasonic measuring device as well as clinical indicators and biochemical markers,were obtained and retrospectively analyzed in 85 CAPD cases.Results:Bone mass density was abnormal in 77.6%,and normal in 22.4% of the 85 patients.Patients with abnormal bone mass density had higher levels of parathyroid hormone,creatinine and alkaline phosphatase,yet lower level of triglycerides.Logistic regression analysis indicated that the risk factors were associated with logarithm of creatinine(OR=8.88,P=0.029) and calcium-phosphorus product(OR=7.81,P=0.039).Conclusion:CAPD patients have higher incidence of abnormal bone mass density.Earlier measurement of the bone mass and comprehensive therapy of the abnormality may improve the quality of life and survival rate as well as reduce the disability and mortality for such patients.

peritoneal dialysis;bone mineral density;osteoporosis

1002-0217(2016)05-0432-03

2015-10-13

葉寅寅(1986-)，女，住院醫(yī)師，碩士，(電話)18755320005，(電子信箱)yeyinyin1986@sohu.com.

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.007