疑似首烏藤致死案：誰能說清中藥毒性？

周甜

中藥何首烏、制首烏、首烏藤等與首烏相關的中藥引起肝損傷的病例并不少見;國家食藥監(jiān)局也通報過，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風險。在患者已有肝功能損害病史的情況下，上海名中醫(yī)仍給患者使用了首烏藤，女海歸之死，過失在誰

32歲的汪某在按醫(yī)囑服用30付中藥后出現(xiàn)尿黃，2015年1月7日，她便去為她開藥的上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（以下簡稱曙光醫(yī)院）檢查。門診化驗結果顯示，“肝臟嚴重受損”。第二天，她便住進了上海瑞金醫(yī)院，主治醫(yī)生史冬梅當即斷定為，“服用中藥首烏藤引起的肝損害”。

“我一開始也沒覺得有多嚴重，每天下班后去一下。”汪的丈夫回憶說，當抽血的次數(shù)不斷變多的時候，他才開始意識到問題的嚴重性。最終，在毫無準備的情況下，醫(yī)院的病危通知書就下來了，同時建議做肝移植手術。在病危通知書上簽字的時候，汪的父親第一次見女兒流下了眼淚。

這個時候，汪某住院不過兩周。她剛剛開始感受到對死亡的恐懼，隨后便進入昏迷狀態(tài)。

因瑞金醫(yī)院無合適的肝移植供體，三天之后，汪的家人將她轉往仁濟醫(yī)院，擬做肝移植。汪父湊齊了30多萬元手術費后，卻遲遲等不到合適的肝源。眼看女兒的病情越來越重，62歲的他寫好了遺囑，決定自己為女兒捐肝做移植。1月30日，當一切準備就緒后，汪某的身體卻已經無法支撐她走上手術臺了。

“我們已經無能為力。”汪家收到了所有病人家屬最怕聽到的這句話。在征得院方同意后，抱著最后一點希望，家人決定將她轉至老家湖南，打算到長沙的一家醫(yī)院做人工肝手術。就這樣，汪某被家人抬上了由上海開往長沙的高鐵，5個多小時的車程，汪某沒能挺到終點，她的生命就永遠定格在了32歲。

肝損傷致死

汪某曾在2014年3月因藥物性肝損害在瑞金醫(yī)院住院治療。據汪夫回憶，瑞金醫(yī)院感染科醫(yī)生史冬梅已經認識他的妻子了?！斑@次又吃什么藥了？”史冬梅見到她后第一句話就這么問。汪某自己也有預感，這次肝受損可能跟自己正在服用的中藥有關，因而她在來醫(yī)院前特意用手機拍下了自己所服用中藥的藥方，這是曙光醫(yī)院老中醫(yī)季文煌開給她用來治療甲狀腺功能減退（甲減）的。

汪某2014年查出患有甲減，一直在吃西藥，效果也挺好。當年11月，她到單位附近的曙光醫(yī)院做甲減定期復查。在醫(yī)院的宣傳欄上看到中醫(yī)廣告，便花了200多元掛號費，去看了曙光名中醫(yī)門診。季文煌給她開的中藥藥方中，含有40余味藥材，其中包括首烏藤200克，說是能調理身體，治愈甲減。

“不用往下看了，就是這個引起的。”在膏方中看到了“首烏藤”三個字時，史冬梅立即非常肯定地判斷。汪父和汪夫回憶起這一細節(jié)時，兩人描述得相當清楚。

入院四天后，瑞金醫(yī)院排除了汪某存在自身疾病致肝損害的可能，進一步確認系藥物性肝損害。

北京地壇醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師、北京大學醫(yī)學部副教授閆杰告訴《中國新聞周刊》，“藥物性肝損害這個病非常難診斷，它不像乙肝、丙肝、甲肝、自身免疫性肝病，有明確的生物學標記，對它的確診，是一個排除性的診斷——必須要排除已知的、常見的肝病之后，才能得出這個診斷。而且，診斷藥物性肝損害需要確認患者在得病前的確有服藥史。一般來說，服藥兩周到兩個月內出現(xiàn)了肝損傷，能夠表明因果關系?！?/p>

閆杰經常見到病人因吃何首烏、制首烏、首烏藤等與首烏相關的中藥引起肝損傷。接受《中國新聞周刊》采訪的當天，他的病房中就躺著一位病人，該病人自己買來首烏，把它磨成粉，放在膠囊里吃。這個三十多歲就白了頭發(fā)的男人想烏發(fā)，結果吃了兩三個星期，他就變成了一個“小黃人”——黃疸出來了。

地壇醫(yī)院肝病中心主任蔡皓東也遇到過不少中藥何首烏傷肝的例子，“病人大都沒什么病，為了調理身體、生發(fā)、美容等，就去服用何首烏。”蔡皓東告訴《中國新聞周刊》，大部分人由此引起的肝損害屬于輕度，只有極個別會嚴重到喪命。

閆杰的經驗也是如此，“藥物性肝損傷可以涵蓋肝病中的所有疾病，究竟誰會發(fā)展成肝衰竭，沒有任何預測標準。首烏致藥物性肝損傷之后，大部分人只要停藥，即使不接受治療，也會慢慢好起來的。但也有像汪某這樣，來不及做肝移植就去世了?！?/p>

兩個月前的一個病人，令閆杰印象很深，該病人也是由首烏制劑引起的肝損害，從縣醫(yī)院轉到濟南，又從濟南轉到地壇醫(yī)院，前后不到一個星期。到了地壇醫(yī)院后，不到24小時，就轉到了重癥監(jiān)護病房（ICU），再過了不到24小時，就去世了。

閆杰肯定地說，對于汪某的例子，所有肝病醫(yī)生都會認為是首烏藤引起的肝損傷。在汪某住院期間，她的主治醫(yī)生史冬梅也一直堅持同樣的觀點。汪父記得，史冬梅還向他們提起過此前的一個病人，那是一名高級知識分子，為了調理身體，服用了含有首烏藤的中藥，最后因此而喪命。

正是因為史冬梅“沒有半點猶豫”的判斷，汪某的家人決定起訴開具含有首烏藤膏方的曙光醫(yī)院。

服藥前一周，汪某剛好參加了單位組織的體檢，結果顯示她身體良好，各大器官均無異常。在汪某的代理律師、上海市海上律師事務所合伙人劉曄看來，首烏藤和肝損害之間的因果關系非常明確，他信心滿滿地代理了汪某家屬提起的訴訟。然而，上海市浦東新區(qū)人民法院委托上海市、區(qū)兩級醫(yī)學會所做的醫(yī)療鑒定，結果卻都是，醫(yī)院不存在醫(yī)療損害責任。

“不同的人對藥物性肝損害的反應確有輕重之不同，這與個人體質有關，但無論體質有多大差異，如果沒有服用肝毒性藥物，也不會發(fā)生藥物性肝損害。將個人體質之差異列為藥物性肝炎的主要原因甚至是根本原因，進而否認醫(yī)療行為的過失性，違反醫(yī)學原則，也違反鑒定的公正性原則。”劉曄說。

備受爭議的鑒定結果

“首烏藤是與何首烏是不同的藥物，即使何首烏有肝毒性，也不代表首烏藤有毒，患者系死于自身疾病，與中藥無關。我們嚴格按照中醫(yī)的辯證論治原則使用首烏藤，無任何過失?！笔锕忉t(yī)院醫(yī)政科科長在鑒定會上如此陳述。

國內某位專門研究中藥肝損傷的專家在今年4月剛剛領銜發(fā)布了《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》，這位不愿透露姓名的專家在聞知汪某的經歷后對《中國新聞周刊》表示，何首烏偶見特異質肝損傷，但首烏藤不等于何首烏，目前沒有確切的研究表明首烏藤會導致肝損害，但盡管如此，他也表示，并不排除首烏藤也會導致肝損害。

在劉曄看來，曙光醫(yī)院的說法顯然是站不住腳的。汪某此前有過一次藥物性肝損害史，應該是首烏藤這類傷肝藥的禁用人群，曙光醫(yī)院給她開這類藥就已經構成過錯了。同時，據汪父回憶，女兒在瑞金醫(yī)院住院期間曾說過，曙光醫(yī)院的季文煌醫(yī)生并沒有告知她，他所開具的膏方可能傷肝，也沒有叮囑她回訪做肝功能檢查?！叭绻敃r醫(yī)生跟她說過這些，她肯定連一口都不會吃，她清楚地知道，自己的身體對傷肝藥物特別敏感?！?/p>

最終，汪家得到了上海市長寧區(qū)醫(yī)學會這樣的鑒定結果：曙光醫(yī)院存在未予隨訪建議的過失，該項過失與患者死亡沒有因果關系，患者最終死亡系自身疾病嚴重度所致。

對這個結果，劉曄和汪家很不滿意，他們向法院申請，在上海市醫(yī)學會再次做鑒定。這次，專家們沒有再次否認首烏藤的肝毒性，但并不認為這是導致汪某死亡的原因。他們還是把死亡原因歸結為患者自身免疫性疾病。

而當初堅持患者系藥物性肝損害的史冬梅，也成為了這個最終結果的支持者。汪父當初之所以決定起訴曙光醫(yī)院，正是因為史冬梅當時極為肯定的推斷。他們怎么也沒想到，史冬梅會在鑒定中改口，推翻自己此前的結論。這讓汪的家人難以理解。

“可能是因為我們同時也起訴了瑞金醫(yī)院。”劉曄覺得，這可能是史冬梅改變立場的原因，或者說，這是劉曄能想到的唯一理由。

的確，起訴曙光醫(yī)院的同時，他們將瑞金醫(yī)院一起告上了法庭。事實上，劉曄并不覺得瑞金醫(yī)院有責任，這是他不得不采取的訴訟策略?！叭绻黄鹪V瑞金，就拿不到核心病歷，因而就沒辦法分析曙光醫(yī)院的過失。更重要的是，如果只起訴曙光醫(yī)院，參加醫(yī)療鑒定的一定都是中醫(yī)，而中醫(yī)壓根沒有醫(yī)療過失的概念。只有同時起訴瑞金醫(yī)院，鑒定時才會增加一些西醫(yī)專家，勝訴才有可能。”

在瑞金醫(yī)院感染科醫(yī)生辦公室，一位醫(yī)生對前來了解情況的記者說，“這件事情的責任不在我們醫(yī)院，首烏藤又不是我們給她用的？”面對記者，史冬梅同樣當即回絕，“我不接受任何記者采訪，我為什么要接受？”

在曙光醫(yī)院，院方同樣不愿就此案接受采訪。

上述研究中藥肝損害的匿名專家向《中國新聞周刊》表示，“死因直指首烏藤尚缺乏依據，可能是首烏藤導致的肝損害，但導致最終死亡結果的，也有可能是肝損害之后的不當治療。一旦肝臟受損，代謝功能受損，任何藥物，都是繼續(xù)對肝臟的傷害?！?/p>

上海市醫(yī)學會在鑒定中表示：瑞金醫(yī)院用藥品種確實過多，然而這與患者的損害后果無關。

劉曄后來在鑒定會上遇到了參與此案的一名鑒定專家，對方也感到無奈?！捌鋵嵨覀円仓朗沁@個中藥引起的，但中醫(yī)本身用藥也沒錯，我們很難斷定醫(yī)院有責任。”劉曄幾乎每天都在接受醫(yī)療案件，卻很少遇到中醫(yī)藥相關的官司?！罢且驗橹兴帗p害鑒定難，很少有人就此打官司，少數(shù)打官司的，也幾乎沒有勝訴的?！?/p>

2016年6月，劉曄在上海市律師協(xié)會參加了一個法律研討會，主題即是《中醫(yī)藥醫(yī)療損害責任認定由誰說了算》。來自上海中醫(yī)藥大學法律教研室的主講者提出，中醫(yī)藥損害應該由中醫(yī)自己說了算。“中醫(yī)壓根沒有中毒的概念??！”這次研討會讓劉曄憋了一肚子氣，第二天，他和汪父商量之后，便決定在網絡發(fā)文，公開汪某案件的整個過程和細節(jié)。這篇名為“海歸白領命殞何首烏，法律救濟登天難”的近一萬字的長文，在劉曄個人的微信公號發(fā)表后很快閱讀超6萬，這個只有2000個粉絲的微信公號通常的文章閱讀量只有1000左右。

“這種官司肯定會越來越多，中醫(yī)似乎覺得自己永遠不會有錯。我這篇文章也沒有說中醫(yī)不好，只是說，醫(yī)療界應該有一個明確的鑒定規(guī)范，像西醫(yī)一樣?！眲险f。

如今，他們希望申請到中華醫(yī)學會做第三次鑒定，劉曄覺得，只有這樣，才有可能扭轉當前的結果。

不良反應，不算醫(yī)療事故？

女兒離世之后，汪父曾去曙光醫(yī)院找過季文煌，“想教訓他一頓，跟他吵吵，發(fā)泄一下?！比欢搅耸锕忉t(yī)院，他要找的醫(yī)生就在他面前，汪父卻選擇了一句話沒說，自己待了一會，便轉身離開?！八狭?，都70多歲了，我擔心控制不住自己，鬧出人命，太不值了?！?/p>

汪某的丈夫看起來比較平靜。他個頭不高，說話聲音很輕，站在窗前接受采訪的時候，不時有一陣陣風吹過，風聲甚至會蓋過他說話的聲音。被問到對于勝訴的信心有多大，他猶豫了一下，“我也不知道，一半一半吧?！?/p>

“他（季文煌）可能是無意識的，但我們這個家庭確實受到了極大的傷害?！痹诓稍L的最后，他卻說，“溫和的方式如果真行不通，就只能采取比較野蠻的方式了。”他也不是沒想過去醫(yī)院門口拉個橫幅，喊個口號。

這是偶爾在汪夫腦海中閃過的一幕。而事實上，曙光醫(yī)院一如既往地平靜，老中醫(yī)季文煌依然每周在東院和西院輪流出診，早上四點，天還沒亮，就有人慕名前來掛號，10點鐘，他準時離開，哪怕來晚幾分鐘，患者也只能等他下次出診了。普通中醫(yī)掛號費幾十塊，他所在的名中醫(yī)門診，掛號費高達200多元。

以“中醫(yī)黑”自居的閆杰說，“就算我們可以認定，是首烏藤引起的肝損傷，但是，這個不是發(fā)生在每一個吃首烏藤的人身上的，100個人吃首烏藤，可能一個人會出問題。這與服用的劑量大小也沒有關系。”他解釋說，這就是所謂的“特異質肝損害”。閆杰可以確認的是，特異質肝損害與遺傳基因有關，現(xiàn)在也有相關研究試圖揭示與哪一種藥物有關聯(lián)，但目前還解釋不了全部藥物。

蔡皓東長期關注用藥安全問題，她認為，在汪某的案子中，醫(yī)生無過失?！叭绻撬嬖V醫(yī)生之前吃避孕藥引起過肝損害，醫(yī)生還給她用了同樣的避孕藥，這才算是醫(yī)生的過失?！痹诓甜〇|看來，這就像有人對青霉素過敏一樣，大多數(shù)人是出個皮疹啊，發(fā)燒啊，而有的人就會引起休克?！安涣挤磻l(fā)生率是很低的，它不屬于用藥錯誤，不算是醫(yī)療事故。是藥三分毒?！?/p>

盡管如此，但蔡皓東覺得，醫(yī)生至少應該有這個意識，時刻保持警惕。但實際上，只有經驗足夠豐富的醫(yī)生，才有可能做到這點。通常情況往往是，發(fā)生嚴重病例了，藥監(jiān)局通報了，醫(yī)生才會重視起來。

因為長期從事藥物不良反應工作，關注用藥安全，蔡皓東了解到何首烏的肝毒性之后，就再也沒用過它，她選擇用別的藥替換，不去冒這個風險。

中藥安全性數(shù)據幾乎為零

“對死者，我情緒有點復雜。凡是在情感上對中醫(yī)藥抱有一丁點兒幻想的中國人，死于中醫(yī)藥之手都不值得同情?！惫枮I市兒童醫(yī)院心胸外科醫(yī)生李清晨向來堅決反對中醫(yī)藥，他知道，這樣說，有人可能會覺得他太過冷血，但他說，這就是他的真實看法。

在曙光醫(yī)院，中醫(yī)門診大樓外，一片綠蔭叢中豎立著一塊高兩米的石碑，上面寫著“黃帝內經”四個大字。走進門診部，深棕色的木質裝修和西醫(yī)簡約的白色形成鮮明對比，氣氛也顯得更加寧靜?！氨怡o使湯液醪糟妙手回春，岐黃論理論方藥博大精深?！比∷幋翱诘倪@副對聯(lián)十分顯眼。

“我們家里人都不懂醫(yī)學，只是覺得中醫(yī)也是醫(yī)生，既然國家都允許他們在醫(yī)院里看病，還是可信的吧。畢竟是大型醫(yī)院的專家醫(yī)生，不是一般小醫(yī)院，我們還是比較信任的。”汪夫用“不排斥”來總結他們這個家庭對待中醫(yī)的態(tài)度。

《鳳凰周刊》曾在2014年做過有關中國大陸中草藥肝損害的封面報道。結果發(fā)現(xiàn)：在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%。3家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據表明，超過一半的藥物性肝損害病例與中藥相關。

解放軍302醫(yī)院全軍中醫(yī)藥研究所所長肖小河曾統(tǒng)計，在該院藥物性肝損害病例數(shù)據庫中，何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排第一位。他的研究還發(fā)現(xiàn)，何首烏所含的引起肝損害的成分在很多其他中藥中也存在，何首烏肝毒性的問題波及面之廣讓他最為擔心。

中藥的說明書中，對于不良反應、副作用、與其他藥物的相互作用等，一般都會用“尚不明確”來表示。閆杰覺得，正是因為這幾個字對于安全性的“蒙混過關”，導致很多人誤以為，中藥安全無毒副作用，在毫無警惕的情況下，吃著安全性數(shù)據幾乎為零的中藥。

“我們西醫(yī)，就挺煩中醫(yī)這點?！焙问诪醯牟涣挤磻缃褚呀浢鞔_，蔡皓東已經不會用它了。然而，很多開具中藥的醫(yī)生，并不了解何首烏的肝損傷風險。讓蔡皓東頭疼的還有一點，很多中藥是摻雜在一起的，一旦出現(xiàn)不良反應，你很難弄清楚具體是哪一味藥引起的。

自從何首烏肝毒性的案例陸續(xù)出現(xiàn)后，國家食品藥品監(jiān)督管理總局也開始重視這個問題。2014年7月16日，國家食藥監(jiān)局發(fā)布了第61期《藥品不良反應信息通報》，通報提示，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風險。

閆杰所在的科室也承擔了研究何首烏肝毒性的相關工作，而與此同時，含有何首烏成分的藥物還是在市場上合法售賣的，養(yǎng)生節(jié)目還在為它做推薦。

作為肝病醫(yī)生，閆杰能做的，只有在各種公開場合，反復向大家普及，安全性不明的藥物，盡量不要吃。他認為，國家也應該從法規(guī)政策層面，對藥物安全性的準入做一個規(guī)范，向歐美國家學習。他覺得這只是時間問題。

相比之下，李清晨對此顯得比較悲觀。他認為，汪某的遭遇，改變不了什么，還會有下一個，下下一個汪某。

在他看來，何首烏根本無法跟青霉素相提并論，后者有不可替代的治療作用，人們?yōu)榱酥尾?，不得不冒這個風險。從這一點而言，他認為何首烏“根本不配擁有副作用”，一丁點兒的毒性都不應該被容忍。

“到中華醫(yī)學會鑒定肯定能贏，我問過很多專家，這是公認的事實?！北M管在上海的兩次鑒定結果都不如意，但是在62歲的汪父的言語中，還是對將來的結果流露出一些希望。