右美托咪定在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后的應(yīng)用

邢　燕

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右美托咪定在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后的應(yīng)用

邢燕

目的：探討右美托咪定在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后的應(yīng)用效果。方法：選取2014年12月～2015年12月50例食管癌胸腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)等分為對照組和試驗組，對照組給予舒適護(hù)理，試驗組給予舒適護(hù)理聯(lián)合右美托咪定靜脈持續(xù)泵入。結(jié)果：試驗組患者舒適度及滿意度高于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)。觀察組較對照組術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)均降低(P<0.05)。結(jié)論：右美托咪定可提高胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后患者舒適度，增加護(hù)理服務(wù)滿意度，減輕術(shù)后疼痛程度，降低ICU綜合征發(fā)生率，有效縮短ICU住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

舒適護(hù)理；右美托咪定；胸腹腔鏡；食管癌

2003年Luke-tich等[1]首次報告胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，其后的研究及薈萃分析認(rèn)為聯(lián)合采用胸腹腔鏡手術(shù)，能保持患者胸廓及腹部的完整性，具有創(chuàng)傷小、對呼吸功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。舒適護(hù)理模式是一種以人為本的新型護(hù)理模式，它能使患者在生理、心理上達(dá)到一種愉悅狀態(tài)，從而減輕不適感，提高患者滿意度[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、呼吸抑制輕、“清醒鎮(zhèn)痛”等優(yōu)點，被認(rèn)為是最具潛力的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)鎮(zhèn)靜藥物之一[3]。我科在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌術(shù)后患者運(yùn)用舒適護(hù)理聯(lián)合右美托咪啶靜脈持續(xù)泵入取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年12月～2015年12月入住我科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)清醒患者50例為研究對象，隨機(jī)等分為對照組和試驗組。對照組中男15例，女10例；平均年齡60.47歲。試驗組中男18例，女7例；平均年齡61.88歲。兩組患者在年齡、性別等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均為雙腔支氣管導(dǎo)管全身靜脈麻醉，術(shù)后帶雙腔支氣管導(dǎo)管和靜脈自控微量泵入ICU。術(shù)后48 h應(yīng)用靜脈自控微量泵，內(nèi)含地佐辛40 mg，曲馬多500～700 mg，托烷司瓊6 mg，生理鹽水稀釋至100 ml。待雙腔支氣管導(dǎo)管拔出后，對照組采用舒適護(hù)理，其護(hù)理內(nèi)容按職業(yè)操作和醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行。試驗組采用舒適護(hù)理聯(lián)合右美托咪定靜脈持續(xù)泵入治療。鹽酸右美托咪定(200 μg)首次負(fù)荷量0.3 μg/kg,之后維持量以0.14 μg/(kg·h)～0.28 μg/(kg·h)的速度靜脈持續(xù)泵入，隨時調(diào)整維持量使患者鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)在2～4分，維持48 h后停用，密切觀察患者生命體征變化，做好鎮(zhèn)靜評估。同時在心理、生理、環(huán)境方面給予全面舒適護(hù)理。

1.2.1心理舒適護(hù)理胸腹腔鏡手術(shù)是一項新技術(shù)，首先介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士的情況。由于患者及家屬缺乏對手術(shù)及相關(guān)知識的了解，多數(shù)患者表現(xiàn)出緊張、恐懼、擔(dān)心費(fèi)用等問題。采取口頭宣教和發(fā)放健康教育手冊方法詳細(xì)介紹手術(shù)人員的經(jīng)驗、資歷和胸腹腔鏡手術(shù)優(yōu)缺點包括麻醉方法、手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及處理原則。了解患者的認(rèn)知水平、性格特征、家庭關(guān)系。根據(jù)患者不同心理需求，加強(qiáng)心理支持從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)口徑一致，保持沉著、冷靜不要讓患者感到緊張。

1.2.2生理舒適護(hù)理(1)基礎(chǔ)舒適護(hù)理。術(shù)后第1天晨起護(hù)士在旁協(xié)助患者取坐位更換衣褲、刷牙、洗臉，梳頭保持床鋪整潔，維持患者良好形象。(2)體位舒適護(hù)理。患者麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，躁動者設(shè)專人監(jiān)護(hù)，防止墜床及管道滑脫；患者清醒血壓、心率平穩(wěn)后，協(xié)助患者取半臥位，囑患者進(jìn)行握拳、翹足、抬臀、屈伸手臂和腿關(guān)節(jié)運(yùn)動，如無不適，可側(cè)臥與平臥交替。防止壓瘡和下肢深靜脈血栓形成，同時因改變了體位而增加其舒適感。(3)禁食期舒適護(hù)理?？诳始把屎硗闯槲改c減壓患者最早出現(xiàn)的生理不適感，與麻醉致唾液腺分泌減少、術(shù)后早期患者不自主張口呼吸和胃管在咽喉部引起異物感等有關(guān)。囑患者盡量少做吞咽動作、少說話，以減少胃管的機(jī)械刺激。待患者完全清醒后給予浸有活性銀離子抗菌液(銀爾通)的棉球做口腔護(hù)理。及時用銀爾通噴咽喉部，可有效緩解不適。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能提供充足的營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，加速機(jī)體免疫功能的改善，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本組患者在24 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵從小劑量、慢速過渡到全量、快速均勻輸注。每次輸注前后和連續(xù)輸注4～6 h均用30～50 ℃溫開水20 ml脈沖式?jīng)_管，采用輸液加溫器控制在37～40 ℃。關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，動態(tài)監(jiān)測血糖水平，給予針對性處理，以確保患者腸內(nèi)營養(yǎng)安全順利輸注。本組患者無誤吸、嘔吐等并發(fā)癥。(4)引流管舒適護(hù)理。腔鏡下食管癌根治術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管、胃腸減壓管、尿管等?？偟脑瓌t是妥善固定、標(biāo)識清楚、保持通暢、防止滑脫。胸腔引流管每h擠壓1次，防止管道脫出、扭曲、打折和堵塞，密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。每2 h記錄水柱波動情況。患者坐起咳嗽時護(hù)士站在患側(cè)從旁協(xié)助，并按壓切口以緩解疼痛，防止?fàn)坷鹛弁椿蚧?。我科采用“T”型3 M滌綸膠布固定胃管先在鼻部固定后再二次固定于耳垂，保持胃腸減壓持續(xù)通暢并記錄胃液的量及顏色，每8 h用20 ml生理鹽水沖洗以免堵塞，有利于胃內(nèi)積液和積血的排出。留置導(dǎo)尿管采用3 M滌綸膠布二次固定，期間應(yīng)保持會陰部清潔，每日2次會陰擦洗，盡早拔出尿管。

1.2.3環(huán)境舒適護(hù)理病室應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，病室

內(nèi)物品應(yīng)擺放整齊有序，保持病室整潔，空氣流通，控制探視人員，防止交叉感染。盡可能降低噪聲，心電監(jiān)護(hù)儀報警聲調(diào)低，定時放松袖帶及血氧指夾以減輕不適。醫(yī)護(hù)人員在操作時做到走路輕、說話輕、操作輕，并減少不必要的活動。夜間盡量使用地?zé)艉痛差^燈，以便于患者休息，為患者營造一個安靜、舒適的環(huán)境。

1.3觀察指標(biāo)指標(biāo)分為2部分，第1部分：(1)舒適度。采用問卷調(diào)查法，患者在住監(jiān)護(hù)病房自述無特殊不適，感覺良好為舒適，大體上感覺舒適為基本舒適，感到不舒適為不舒適。(2)滿意度。采用問卷調(diào)查法，發(fā)放我科自行設(shè)計的調(diào)查表，患者對護(hù)理工作稱贊為滿意，能滿足患者所需為一般，患者反映有不足為不滿意。于術(shù)后第3天發(fā)放問卷，共發(fā)放50份，回收50份，回收率為100%。(3)ICU住院時間。第2部分：(1)鎮(zhèn)痛評估。采用視覺模擬評分法(VAS法)評估兩組患者術(shù)后2，6，12，24 h疼痛程度，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為劇烈疼痛。(2)鎮(zhèn)靜評估。采用Ramsay評分，1分為焦慮不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反分應(yīng)敏捷；4分為嗜睡狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼叫無反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料比較采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者舒適度、滿意度比較(表1)

表1　兩組患者舒適度、滿意度比較(例)

2.2兩組患者ICU住院時間比較(表2)

表2　兩組患者ICU住院時間比較[d,M(QR)]

2.3兩組患者術(shù)后不同時間鎮(zhèn)痛水平比較(表3)

表3　兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較(分，±s)

注：兩組患者2，6，12，24，8 h VAS比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.4兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較(表4)

表4　兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較(分，

注：兩組患者2，6，12，24，48 h Ramsay評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵。但常規(guī)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌越來越廣泛，但患者對胸腹腔鏡了解較少，對手術(shù)效果及預(yù)后的擔(dān)心，易出現(xiàn)不同程度的心理異常行為，這種情緒會使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

舒適護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)舒適護(hù)理研究，并將研究結(jié)果應(yīng)用于患者。術(shù)后100%的患者把無痛放在需求首位，是舒適護(hù)理需求最迫切的問題。舒適護(hù)理因使患者達(dá)到最大限度的舒適護(hù)理的方法，在臨床上取代傳統(tǒng)護(hù)理成功的報道很多。如舒適護(hù)理能降低婦科患者術(shù)后的腹脹、泌尿系統(tǒng)感染并發(fā)癥，提高患者滿意度。舒適護(hù)理能加強(qiáng)患者對糖尿病的認(rèn)知，合理飲食，減少恐懼，從而促進(jìn)控制血糖的水平。本研究顯示，試驗組對舒適度及滿意度高于對照組(P<0.05)，住院時間少于對照組(P<0.05)。表明通過舒適護(hù)理能有效緩解患者術(shù)后不適，使疼痛閾值升高，患者感覺更為舒適，從而提高了護(hù)理服務(wù)滿意度。

右美托咪定是一種新型的重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜藥，該藥的潛在優(yōu)勢是具有使患者受刺激喚醒的功能。另外，右美托咪定不間斷靜脈持續(xù)泵入，其藥理作用可與外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑相類似[5]，進(jìn)而增強(qiáng)對交感神經(jīng)的抑制作用，避免患者術(shù)后血壓波動范圍較大。有研究表明，雖然該藥降低了覺醒的基礎(chǔ)水平和行為能力，但是保存了注意力和短期記憶力等大腦功能[6]，因此，患者注射右美托咪定能迅速入睡，但也容易被喚醒，易調(diào)節(jié)到預(yù)期Ramsay評分。適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，可以減少譫妄的發(fā)生，但要避免過度鎮(zhèn)靜。本研究采用0.14～0.28 μg/(kg·h)的量臨床效果滿意。結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后疼痛VAS評分均降低；試驗組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分在2～4分。結(jié)果同時表明，舒適護(hù)理聯(lián)合右美托咪定靜脈持續(xù)泵入效果更佳，針對患者術(shù)后情況，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)行全方位護(hù)理干預(yù)，兩組發(fā)揮了協(xié)調(diào)鎮(zhèn)痛作用，從而在最大程度上緩解患者術(shù)后不適，達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，降低ICU綜合征發(fā)生率，進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)滿意度，縮短ICU住院時間。

右美托咪定最常見的不良反應(yīng)為低血壓、心動過緩。因此，在用藥過程中，應(yīng)密切觀察生命體征變化及時通知醫(yī)師調(diào)整藥物劑量。本組病例試驗組有3例心動過緩，但無需治療。由于鎮(zhèn)靜藥物的使用，致呼吸道纖毛擺動減慢，肺的自潔能力減弱，導(dǎo)致肺的分泌物多而不易排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會。因此，鎮(zhèn)靜藥使用期間自理能力受限，2 h翻身拍背咳痰，痰液粘稠不易咳出者，應(yīng)增加霧化吸入次數(shù)，必要時醫(yī)師行纖維支氣管鏡吸痰以預(yù)防肺部感染。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌術(shù)后患者運(yùn)用舒適護(hù)理聯(lián)合右美托咪定靜脈持續(xù)泵入不僅滿足患者生理、心理、社會等方面的需求，進(jìn)一步提高其舒適度，增加護(hù)理服務(wù)滿意度，減輕術(shù)后疼痛程度，降低ICU綜合征發(fā)生率，有效縮短ICU住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。值得臨床推廣。但本次樣本量少，臨床使用經(jīng)驗有限，后續(xù)探討對其患者血流動力學(xué)的影響。

[1]Luketich JD,Alvelo-Rivera M,Buenaventura PO,et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients[J].Ann Surg,2003,238(4):486-494.

[2]李亞靜，王素婷，李慧芳.舒適護(hù)理理論的1臨床研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004,19(6)：498-499.

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)[J].中國實用外科雜志，2006,26(12)：893-901.

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(本文編輯馮曉倩)

Application of Dexmedetomidine after thoracoscopy and laparoscopy with radical surgery for esophageal carcinoma

XING Yan

(Jiangsu Cancer Hospital,Nanjing210009)

Objective:To explore the application effects of Dexmedetomidine after thoracoscopy and laparoscopy with radical surgery for esophageal carcinoma. Methods: Selected 50 patients taken esophageal chest laparoscopic surgery from December 2014 to December 2015, randomly divided them into control group and experimental group, gave the control group comfortable nursing and gave the experimental group comfortable nursing with continuous vein pumping of Dexmedetomidine. Results: Comfort and satisfaction of patients in the experimental group were all higher than those of the control group, hospital stays of the experimental group were shorter than the control group (P<0.05).Postoperative visual analogue scale of the observation group were all lower than those of the control group(P<0.05).Conclusion:Dexmedetomidine can improve patient comfort after thoracoscopy and laparoscopy with radical surgery for esophageal carcinoma, increase care service satisfaction, relieve postoperative pain degree, reduce ICU syndrome incidence, effectively shorten ICU hospital stays and propel patients to recover soon.

Comfortable nursing;Dexmedetomidine ;Thoracoscopy and laparoscopy;Esophageal carcinoma

210009南京市江蘇省腫瘤醫(yī)院監(jiān)護(hù)病房

邢燕:女，本科，主管護(hù)師

※腫瘤科護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.035

2016-01-14)