吳開文　陳小寒　胡暉暉　劉秀云　黃　榕

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金字塔式管理模式對住院精神疾病患者康復(fù)效果的影響

吳開文陳小寒胡暉暉劉秀云黃榕

目的：探討金字塔式管理模式在住院精神病患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取200例住院精神病患者，將其隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)封閉式護(hù)理管理模式，觀察組實施金字塔式護(hù)理管理模式。采用護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)、個人與社會功能量表(PSP)評價兩組康復(fù)效果。結(jié)果：兩組干預(yù)6周后NOSIE和PSP評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：金字塔式管理模式提高了護(hù)理人員的協(xié)調(diào)和管理水平，促進(jìn)護(hù)患之間的溝通,維持穩(wěn)定融洽的護(hù)患關(guān)系，更好地開發(fā)節(jié)約人力資源，發(fā)揮住院精神病患者的主動性和主人翁精神，促進(jìn)住院精神病患者的病情康復(fù)及社會功能的恢復(fù)，利于其回歸社會。

精神分裂癥；金字塔式管理模式；康復(fù)

在衛(wèi)生部要求大力開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的形勢下，為適應(yīng)社會的整體發(fā)展，突破舊有的模式管理方法，創(chuàng)新建立新型的護(hù)理管理模式勢在必行。金字塔式管理模式，模式簡易、體系穩(wěn)定、責(zé)權(quán)明晰、運(yùn)用簡便，且執(zhí)行快，將其應(yīng)用于精神科的住院患者護(hù)理工作，是一種創(chuàng)新的管理形態(tài)。本研究把金字塔式管理模式應(yīng)用于住院精神病患者的康復(fù)治療中，效果較好，現(xiàn)將方法報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年8～11月福建某?？迫拙癫♂t(yī)院兩個男病區(qū)精神疾病住院患者200例。標(biāo)準(zhǔn)為：(1)住院時間>1周，病情基本穩(wěn)定，對藥物無明顯副作用，能配合治療，自知力部分恢復(fù)。(2)選取研究患者的臨床檢查要達(dá)到ICD-10精神疾病的診斷指標(biāo)。(3)入組前經(jīng)簡明精神病評定量表(N-BPRS)評分≤35分。(4)排除意識障礙、極度興奮、躁動或其他嚴(yán)重的軀體疾患、嚴(yán)重潛逃、自殺、自傷、及沖動性行為等患者?；颊吣挲g17～60歲，平均(36.5±11.2)歲；病程3 d～36年，平均(11.0±9.5)年。學(xué)歷：大學(xué)10例，高中24例，中專8例,初中122例，小學(xué)36例。精神分裂癥180例,精神活性物質(zhì)所致精神障礙7例,情感性精神障礙9例,器質(zhì)性精神障礙4例。將患者隨機(jī)等分為觀察組與對照組,兩組患者年齡、學(xué)歷、病史及診斷差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予常規(guī)精神科封閉式護(hù)理管理模式，實施時間為6周。由護(hù)士長為管理者，分配任務(wù)給各個責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士按層級實行分組責(zé)任包干制，再由責(zé)任護(hù)士分配任務(wù)給每個病室的管理組長。

1.2.2觀察組實施金字塔式護(hù)理管理模式，具體如下：

1.2.2.1金字塔式護(hù)理管理結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)為三角型，由護(hù)士長為塔尖；責(zé)任護(hù)士為中層，中層中以職稱分層,主管護(hù)師為首,下面為護(hù)師和護(hù)士；患者為下層，患者中組長為首,下面為成員。由責(zé)任護(hù)士推鑒每病室管理組長候選人，再通過民主投票推選1例患者為組長，每一組長下層有9個成員。

1.2.2.2規(guī)范并履行各項職責(zé)及義務(wù)包括病室規(guī)章制度，組長和成員的職責(zé)分工及義務(wù)。1.2.2.3責(zé)任護(hù)士對管理組長實施集體的培訓(xùn)并設(shè)管理監(jiān)控組包括組織活動、衛(wèi)生、床位、日用品、點心柜及家衣等。各管理組實施心理干預(yù)，由組長再組織患者進(jìn)行每天的活動及康復(fù)訓(xùn)練，如進(jìn)餐、服藥、晨晚間護(hù)理、娛樂康復(fù)活動等。同時實行分組日工作安排：周一管理生活日用品；周二定期修剪胡須和理發(fā),洗澡；周三安全檢查和大掃除；周四娛療活動，團(tuán)體訓(xùn)練；周五個人衛(wèi)生自理及寢室衛(wèi)生評比；周六點心柜及家衣整理；周日會客。

1.2.2.4自行設(shè)計評分表將評分表張貼于每個病室，每天由組長用蓋章評定最優(yōu)秀的成員，組長的表現(xiàn)由責(zé)任護(hù)士評定，每周組織1次總評比，評分欄公示于康復(fù)墻，評出優(yōu)勝的病室、康復(fù)成員及管理組，給予精神與物質(zhì)的獎勵，同時掛流動紅旗以激勵每個患者。

1.2.2.5由經(jīng)過量表培訓(xùn)的主管護(hù)師對患者進(jìn)行量表評分，最后將評定結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析兩組間的差異。

1.3評價工具與方法由1名經(jīng)過培訓(xùn)的主管護(hù)師對患者采用護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)，個人與社會功能量表(PSP)進(jìn)行評定，干預(yù)前、干預(yù)后(訓(xùn)練6周后)各評定1次，將兩組評分進(jìn)行比較。(1)護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)。評定患者的行為改變、人際交往、日常生活、病室活動的能力改善等。量表共有30項，每項采用0～4分的5級評分法，各項的標(biāo)準(zhǔn)為：無；有時是或有時有；不常發(fā)生；經(jīng)常發(fā)生；一直是或幾乎總是如此。30項評分體現(xiàn)了患者社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、遲緩、精神表現(xiàn)、抑郁7個方面表現(xiàn)，結(jié)果分析包括因子分、總積極分和總消極分。總積極因素因子分值越高、總消極因素因子分值越低，就體現(xiàn)患者適應(yīng)社會能力越好，康復(fù)效果越好。其信度為0.746，效度為0.553[1]。(2)個人與社會功能量表(PSP)是由Morosini P.L等(2000)制定的一個評估患者社會功能的量表，自2005年首次引進(jìn)中國(中文版)更適合于對精神分裂癥患者人際和社會功能的評估。共有4個維度，1個總分。4個維度評估患者工作和學(xué)習(xí)社會活動、個人和社會關(guān)系、自我照料、干擾和攻擊行為等4個方面的功能。運(yùn)用“無”“輕”“中度”“偏重”“重度”和“極重”6個等級為評定標(biāo)準(zhǔn)。先通過4維度評定，再得出綜合總評分。總評分在1～100分范圍內(nèi)，患者評分在1～30分為功能極差，需密切支持或監(jiān)護(hù)；評分31～70分為有些殘疾；評分71分～100分表明其僅有輕度功能損害。各維度有各不同的評價，總分越高提示社會功能恢復(fù)效果越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1干預(yù)前后兩組患者NOSIE評分比較(表1)

表1　兩組患者NOSIE量表效果評分(分，

注：兩組患者干預(yù)前后NOSIE量表效果評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2干預(yù)前后兩組患者PSP評分比較(表2)

表2　干預(yù)前后兩組患者PSP量表評分結(jié)果比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后PSP評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

3.1金字塔式管理模式在精神科病房應(yīng)用的可行性隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸改變，整個社會需求和對精神疾病的逐步認(rèn)識，封閉式精神科病房的管理模式也必然需要改變，這也是精神科工作新的課題。由科學(xué)管理之父佛雷德里克·溫斯洛·泰羅創(chuàng)立的金字塔式管理模式，此組織形態(tài)是立體的三角錐體，等級嚴(yán)謹(jǐn)，逐層分級管理，如高層、中層、基層，這原本常見于傳統(tǒng)生產(chǎn)企業(yè)中的一種組織形式，常應(yīng)用于較穩(wěn)定的環(huán)境。而慢性精神病患者長時間與家人分離或反復(fù)發(fā)作而住院治療，舊有護(hù)理管理模式單一、封閉，極容易形成孤獨(dú)、慵懶、行為退化、情感淡漠等。精神科病房作為較為穩(wěn)定的組織結(jié)構(gòu)，給予制定規(guī)章制度，明確職責(zé)及義務(wù)。分層分組管理護(hù)理人員，實行責(zé)任制小組包干，分工和責(zé)任清楚透明、確定，各級護(hù)士的責(zé)任感和主動服務(wù)的意識明顯增強(qiáng)[1-2]。對護(hù)士根據(jù)不同層級實行分組責(zé)任包干制進(jìn)行管理患者，使護(hù)患關(guān)系密切，崗位設(shè)置合理，提高了護(hù)理人員的積極主動性，減低了護(hù)理差錯事故的發(fā)生率，讓患者得到了連續(xù)、全程、安全、無縫隙的治療及護(hù)理。不同層次級別的護(hù)理人員團(tuán)結(jié)合作，保障護(hù)理工作的有序進(jìn)行，保證了臨床護(hù)理質(zhì)量的提高[3]。它能體現(xiàn)護(hù)士能級與患者護(hù)理等級的相對應(yīng)，充分挖掘了護(hù)士的潛能,提高了臨床核心能力,體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)價值[4]。同時將康復(fù)期患者進(jìn)行分層結(jié)構(gòu)式管理，讓其在護(hù)理人員的帶領(lǐng)下參與到病房的管理中，給予康復(fù)訓(xùn)練與任命，制定其分工職責(zé)及義務(wù)。金字塔式管理模式不僅可以提高護(hù)理人員的協(xié)調(diào)和管理水平,而且節(jié)約了人力資源。

3.2金字塔式管理模式可提高治療效果表1可見，干預(yù)后觀察組與對照組NOSIE評分包括各因子，總積極，總消極評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊叩纳鐣δ?、社會興趣、整潔因子，總積極分顯著提高，激惹、精神表現(xiàn)、遲緩、抑郁因子，總消極分均明顯降低。康復(fù)期精神病患者以陰性癥狀為主，護(hù)理人員通過對患者進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練及心理干預(yù)，組織患者參與團(tuán)體活動，參與到病房的管理，不僅可以改善患者懶散、孤僻、淡漠的癥狀，而且可以維護(hù)病房安全的環(huán)境。同時將評分表公開，保證公平公正評比，調(diào)動了患者的積極性及主動性。分層進(jìn)行評分也有利于調(diào)動管理組的積極性，可喚起患者心理的愉快感和滿足感及對生活的興趣。各種豐富多彩的活動能夠轉(zhuǎn)移其病態(tài)注意力，克服焦慮、抑郁、恐懼等惡劣情緒，滿足患者的身心需求，改善患者的癥狀及提高治療的效果。

3.3金字塔式管理模式促進(jìn)患者社會功能的康復(fù)。表2可見，通過6周干預(yù)后觀察組PSP評分值高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。精神病患者多數(shù)采用較長時間封閉式的住院管理方法，導(dǎo)致患者與社會脫節(jié),容易出現(xiàn)精神衰退和社會能力缺陷。護(hù)理人員與患者面對面交流、溝通，為患者營造了一種充滿安全與信任感的支持環(huán)境，激發(fā)了患者參與到管理中的興趣，患者的行為由剛開始的被動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動，從而改善了患者終日在病區(qū)無所事事、懶散、退縮行為,讓住院生活變得充實，延緩和防止了患者的精神和軀體的衰退。觀察組患者也會主動與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交流，發(fā)現(xiàn)問題提出可塑性意見與建議，護(hù)患之間的交流也在不斷增加，在每次的集體比賽中，患者之間認(rèn)識到相互關(guān)愛，得到對方的關(guān)注，集體的榮譽(yù)感得到了提升，使他們感覺這是在一個幸福有愛的大家庭生活，幫助患者重拾信心，建立友誼，加強(qiáng)患者的社會交際能力，提高了患者的社會興趣，為回歸社會做好提前準(zhǔn)備。團(tuán)體的活動讓患者之間能互相交流對疾病的體驗，互相提供支持和理解，正視現(xiàn)實，消除負(fù)性認(rèn)知，增強(qiáng)患者的自信心和自尊心[5]。

4　小　結(jié)

在工作中對管理模式進(jìn)行創(chuàng)新、發(fā)展，這是對護(hù)理工作者的考驗。本研究結(jié)果表明，金字塔式管理模式，讓護(hù)理人員與患者共同參與到病房的管理，不僅能調(diào)動護(hù)士與患者的積極性及促進(jìn)護(hù)患的溝通協(xié)調(diào)，而且對于改善慢性精神患者的癥狀，活躍其思維，延緩精神衰退，還發(fā)揮了患者主動性及主人翁的精神，有利于精神病患者病情及社會功能的康復(fù)，可以應(yīng)用于精神科臨床護(hù)理工作中，但在實施的過程中要注意民主、公平及制度化，才能更好的發(fā)揮作用。

[1]郭燕紅.衛(wèi)生部加強(qiáng)臨床護(hù)理工作相關(guān)文件的介紹及解讀[J]．中國護(hù)理管理，2010，10(3)：9-10.

[2]劉芳環(huán)．護(hù)理組長負(fù)責(zé)制在心臟外科ICU質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理管理雜志，2009，9(1)：28-29.

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[4]朱蓓，任艷.護(hù)士分層管理的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(12):899-900.

[5]杜珊菊,周玉萍.團(tuán)體教育干預(yù)對精神分裂癥患者康復(fù)效果的觀察[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014,33(12):3521-3524.

(本文編輯崔蘭英)

350008福州市福建省福州神經(jīng)精神病防治院精神五科

吳開文:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.067

2016-01-11)