王恩群，胡紅勝，張春霞，林佳佳，任偉，廉攀峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院口腔科,安徽 安慶　246003)

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正頜外科技術(shù)治療牙頜面畸形的臨床觀察

王恩群，胡紅勝，張春霞，林佳佳，任偉，廉攀峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院口腔科,安徽 安慶246003)

目的探討各種先天和后天患者牙頜面畸形的診斷和正頜外科治療方法。方法利用影像學(xué)和模型外科技術(shù)，對(duì)牙頜面畸形分類診斷，選擇正頜外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，恢復(fù)正常牙頜面關(guān)系和面部外形。結(jié)果分析牙頜面畸形患者的影像學(xué)資料，明確診斷畸形類型，通過(guò)模型外科設(shè)計(jì)手術(shù)方案，進(jìn)行正頜外科技術(shù)治療，對(duì)比手術(shù)前后效果，手術(shù)安全，達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論正頜和牽張成骨技術(shù)對(duì)牙頜面畸形的治療十分有效。

頜面畸形;正頜外科手術(shù);骨生成,牽張;治療結(jié)果

十余年來(lái)，牽張成骨和正頜外科技術(shù)，由于其在牙頜面畸形整復(fù)方面取得的良好效果[1-2]，在口腔頜面外科領(lǐng)域發(fā)展迅速。牙頜面畸形多種多樣、手術(shù)復(fù)雜和診療程序嚴(yán)格，所以在治療的過(guò)程中，可能發(fā)生并發(fā)癥，影響術(shù)后效果[3]。對(duì)本科室收治的牙頜面畸形的治療分析，先后采用正頜外科和牽張成骨手術(shù)進(jìn)行了骨缺損的修復(fù)和頜面部畸形整復(fù)，選擇患者的資料，探討牙頜面畸形治療的方法、效果和減少并發(fā)癥發(fā)生。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010—2014年安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院口腔科收治、資料完整的36例牙頜面畸形典型病例，男23例，女13例，年齡19～58歲，平均年齡31.8歲。按照不同的牙頜面畸形，分為復(fù)合性、不對(duì)稱性和獲得性牙頜面畸形等?；颊咧饕捎谕鈧湍[瘤手術(shù)引起頜骨畸形，同時(shí)牙缺失、部分頜骨萎縮、咬合關(guān)系欠佳。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1臨床檢查

術(shù)前術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況、咬合關(guān)系，保留患者術(shù)前、術(shù)后隨訪的常規(guī)臨床檢查記錄，患者主觀感受、開(kāi)口度和開(kāi)口型檢查、容貌改善滿意度、面唇部有無(wú)麻木感、切口愈合情況及并發(fā)癥記錄等[4]。

1.2.2影像學(xué)檢查

術(shù)前術(shù)后下頜曲面斷層、顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位片和定位頭顱側(cè)位片，分析X線頭影測(cè)量正側(cè)位片，確立診斷、手術(shù)設(shè)計(jì)及預(yù)測(cè)，術(shù)后隨訪1年，了解截骨線骨段間的愈合，比較手術(shù)前后軟硬組織變化，觀測(cè)術(shù)后穩(wěn)定性。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)類別及預(yù)后由于牙頜面畸形的復(fù)雜多樣，上下頜骨手術(shù)術(shù)式不同，手術(shù)設(shè)計(jì)常常需要以一種術(shù)式為主，其他術(shù)式為輔。例如下頜骨體部矢狀劈開(kāi)、右下頜骨根尖下截骨術(shù)+左下頜骨水平截骨術(shù)+雙側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)(圖1)，雙側(cè)上頜骨Le Fort切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間結(jié)扎牽引術(shù)(圖2)；下頜骨術(shù)式約占60%，上頜骨術(shù)式約占40%，術(shù)后 100%的病例傷口一期愈合，面型及咬合功能改善明顯。

2.2固定方式本組資料行堅(jiān)固內(nèi)固定者占80%，未作骨內(nèi)固定者占20%。下頜體畸形不作骨內(nèi)固定，術(shù)后定位咬合板頜間牽引固定4～6周，牽張成骨術(shù)由于牙齒缺失，不做頜間牽引，牽張器固定代替鋼板固定(圖1)。

2.3手術(shù)并發(fā)癥本組病例中發(fā)生并發(fā)癥者3例，所見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、感染和咬合不良等，通過(guò)術(shù)后冷敷、加壓、碘仿紗條填塞、頜間牽引等措施，均達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)效果。未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)損傷、骨面暴露、骨段移位、骨塊壞死等。

3　討論

3.1矯治方案的設(shè)計(jì)或手術(shù)選擇本組患者的臨床特點(diǎn)主要是由于外傷或者腫瘤切除術(shù)后造成頜面部畸形愈合、頜骨缺損畸形等等，所以患者選擇正頜或者牽張成骨手術(shù)，但是由于患者自身牙缺失、咬合關(guān)系欠佳等等原因，造成了手術(shù)難度增加、愈合時(shí)間延長(zhǎng)以及術(shù)后不確定因素增多等，在選擇治療方案時(shí)，必須充分考慮上述特點(diǎn)。

正頜外科和牽張成骨技術(shù)需要口腔頜面外科醫(yī)師和正畸科醫(yī)師協(xié)同完成[5]，本組數(shù)據(jù)中頜骨修復(fù)等術(shù)式約占20%，正頜外科術(shù)式約占60%，骨缺損牽引成型術(shù)20%，反映了現(xiàn)代口腔頜面部畸形的現(xiàn)實(shí)和患者對(duì)面型要求的提高。牙頜面畸形臨床表現(xiàn)多種多樣，設(shè)計(jì)治療方案需根據(jù)畸形的類型和程度，兼顧外觀和咬合，由外科、正畸醫(yī)師共同通過(guò)臨床檢查、影像學(xué)及模型研究確定正確的診斷，討論確定治療方案[6]。

牽張成骨即內(nèi)源性組織工程，通過(guò)適當(dāng)?shù)臓繌埩Γ徛志玫貭坷虚_(kāi)的骨塊，在骨塊間隙形成新骨，從而骨骼缺損得到修復(fù)的一種治療方法。和傳統(tǒng)植骨手術(shù)相比，牽張成骨表現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)：(1)無(wú)需植骨，也就談不上植骨術(shù)的并發(fā)癥；(2)牽引延長(zhǎng)骨組織的同時(shí)，等比例地?cái)U(kuò)張了軟組織 ；(3)創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)需供區(qū)；(4)新骨質(zhì)形成過(guò)程中，可根據(jù)需要調(diào)整骨塊的寬度及高度。尤其是，少數(shù)病例，由于嚴(yán)重骨量不足，完全依靠正頜手術(shù)不可能達(dá)到恢復(fù)正常外形和咬合的要求，牽張成骨技術(shù)的應(yīng)用對(duì)牙頜面畸形的正頜治療是一項(xiàng)新的補(bǔ)充項(xiàng)目，牽張成骨與正頜外科手術(shù)的合理搭配與應(yīng)用，使牙頜面畸形的外科修復(fù)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段[2]。

3.2手術(shù)并發(fā)癥的防治

3.2.1出血與血腫

本組有1例發(fā)生較嚴(yán)重出血，牙頜面畸形治療在術(shù)中操作以及術(shù)后護(hù)理常易發(fā)生各種并發(fā)癥。本組患者的并發(fā)癥發(fā)生率大約為20%，主要由于相關(guān)動(dòng)靜脈破裂導(dǎo)致術(shù)中出血，明確出血部位并且及時(shí)結(jié)扎止血是最佳處理方式，如果不能及時(shí)結(jié)扎止血，也可通過(guò)填塞的方法止血，甚至采用結(jié)扎頸外動(dòng)脈或栓塞等方法減少出血。

3.2.2感染、骨面暴露和骨塊壞死

感染主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷大、有少量組織不能嚴(yán)密縫合或者牽張器的牽引桿暴露等等原因造成，口腔內(nèi)手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)高一直存在，本組1例上頜骨手術(shù)后部分感染，通過(guò)碘仿紗條填塞、全身抗感染治療等措施，及時(shí)控制住感染。骨塊壞死主要是損傷了提供向心性血供的黏骨膜，或者骨面暴露造成嚴(yán)重感染，導(dǎo)致骨塊壞死。本組術(shù)中保持足夠粘骨膜附著，未出現(xiàn)骨塊壞死。

3.2.3咬合不良

本組1例下頜骨嚴(yán)重缺失，通過(guò)牽張成骨術(shù)增加下頜骨量，下頜骨的長(zhǎng)寬高均順利恢復(fù)，但是由于下頜牙嚴(yán)重缺失，在牽張成骨過(guò)程中，沒(méi)能兼顧關(guān)系，造成咬合不良，只有再次行下頜骨體部矢狀劈開(kāi)復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，完成關(guān)系的恢復(fù)。

3.2.4神經(jīng)損傷

下牙槽神經(jīng)損傷是正頜手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然本組手術(shù)均未出現(xiàn)頦部和下唇麻木，但是下頜骨體部矢狀劈開(kāi)術(shù)、下頜骨根尖下截骨術(shù)等均易致下牙槽神經(jīng)損傷，術(shù)后早期出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為下唇及頦部麻木，術(shù)后3個(gè)月至半年，大多數(shù)患者的神經(jīng)功能可以逐漸恢復(fù)。下牙槽神經(jīng)損傷的原因很多，大致可分為二類，間接損傷和直接損傷，例如血腫壓迫、神經(jīng)暴露、水腫等所致；解剖因素、術(shù)者手術(shù)的熟練程度等也與下牙槽神經(jīng)損傷相關(guān)。

圖1雙側(cè)下頜骨牽張成骨前后對(duì)比

(右下頜骨根尖下截骨+左下頜骨水平截骨)

圖2　雙側(cè)上頜骨Le FortⅠ型切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

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A clinical observation of orthognathic surgery for dento-maxillofacial deformity

WANG Enqun,HU Hongsheng,ZHANG Chunxia,et al

(DepartmentofStomatology,AnqingAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246003,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis of congenital and acquired dento-maxillofacial deformity and orthognathic surgical treatment.MethodsBy using diagnostic imaging and model surgical techniques,we classified dento-maxillofacial deformities,and restored the normal dento-maxillofacial relations and facial shape by orthognathic surgery.ResultsTotally 36 cases of dentofacial deformities were collected.clearing diagnosis of Malformation types were diagnosed,and surgical programs were designedby the model surgical mothod.The effects before and after surgery were compared and the results showed that the surgery was safe and achieved the expected effect.ConclusionsOrthognathic and distraction osteogenesis is the most effective method for treating dento-maxillofacial deformity.

Maxillofacial abnormalities;Orthognathic surgical procedures;Osteogenesis,distraction;Treatment outcome

安徽省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人專項(xiàng)基金(第六批)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.022

2016-03-13，

2016-06-21)