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(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科， 四川 成都 617000)

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者腸黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞及黏液屏障功能的影響*

嚴(yán)海胡清林鄢傳經(jīng)史云天王昊青廉徐成龍

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科， 四川 成都 617000)

目的探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)對(duì)長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者腸黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞及黏液屏障功能的影響。方法選擇2012年4月～2014年12月接受治療的腸外瘺患者60例進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)比實(shí)施EN前后患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平變化，實(shí)施EN前后患者的腸黏液屏障功能情況，以及實(shí)施EN前后患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果EN支持1周及2周后的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平均分別顯著高于EN支持前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN支持2周后的D3+、CD4+、CD8+及iIEL水平又分別顯著高于EN支持1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN支持1周及2周后的小腸黏膜黏液的厚度以及黏蛋白基因2的水平均分別顯著高于EN支持前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN支持2周后的小腸黏膜黏液的厚度以及黏蛋白基因2的水平均又分別高于EN支持1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN支持1周2周后的血清總蛋白、清蛋白及血紅蛋白水平均分別顯著高于EN支持前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者的機(jī)體免疫功能及黏液屏障功能具有較好的改善作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2周效果明顯好于1周，可作為臨床優(yōu)先選擇方式。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；長(zhǎng)期禁食；腸外瘺；腸黏膜上皮；淋巴細(xì)胞；黏液屏障功能

當(dāng)患者身體出現(xiàn)急、慢性炎癥反應(yīng)、特異性感染等癥狀并伴有一定程度腹膜炎或腹腔膿腫期間膿腫發(fā)生自行穿破或手術(shù)切開(kāi)之后，則會(huì)發(fā)生腸外瘺。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者腸道粘膜發(fā)生嚴(yán)重萎縮，且腸道免疫功能下降，粘液屏障受到影響[1]。因此，如何解決長(zhǎng)期禁食腸外瘺患者有關(guān)腸道方面功能障礙，受到廣泛關(guān)注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為通過(guò)胃腸道向患者提供機(jī)體代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和多種營(yíng)養(yǎng)素的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法[2]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)胃腸道提供機(jī)體日常代謝所需營(yíng)養(yǎng)，可明顯提升腸粘膜上皮淋巴細(xì)胞數(shù)量，并有利于粘液屏障功能重建及恢復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選擇2012年4月～2014年12月在我院接受治療的腸外瘺患者60例進(jìn)行研究，男38例，女22例。年齡26～67歲，平均年齡為(56.9±2.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①患者禁食時(shí)間為13～45d。②癥狀為唇狀小腸外瘺。③患者腸道功能已基本恢復(fù)，且腸液已獲得有效引流。④患者的腹腔感染基本得到控制。⑤給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可良好耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用干擾性的激素方案治療者。②有其他心、肝、腎等重要器官的功能障礙。③有惡性腫瘤者。60例患者的致傷原因主要為外傷8例，刀刺傷24例，手術(shù)傷28例。距離屈氏韌帶40～120cm，平均距離是(76.6±5.8)cm。待患者的腸道功能基本恢復(fù)之后，自近端行完整腸段給予百普力(荷蘭紐迪希亞公司)，依照146kg/kg·d的非蛋白質(zhì)熱卡及0.25g/kg·d的蛋白質(zhì)熱卡為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2研究方法分別在來(lái)院時(shí)及實(shí)施EN支持1周及2周后通過(guò)胃鏡對(duì)患者經(jīng)小腸外瘺口距離瘺口約15～20cm處采集腸黏膜標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)腸黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞(intestinal intraepithelial lymphocytes，iIEL)進(jìn)行計(jì)數(shù)，對(duì)活檢取得的小腸黏膜進(jìn)行常規(guī)性石蠟包埋和切片，以及染色，并在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察，利用多媒體的彩色病理圖文系統(tǒng)對(duì)每100個(gè)腸上皮細(xì)胞內(nèi)的iIEL數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算比例。測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+時(shí)先對(duì)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色，利用產(chǎn)自深圳晶美公司的免疫組化試劑盒進(jìn)行常規(guī)操作并洗去顯色液之后經(jīng)蘇木精對(duì)細(xì)胞核進(jìn)行復(fù)染和水洗，在吹干之后進(jìn)行樹(shù)膠封片，最后統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量和比例。利用阿利新藍(lán)結(jié)合法對(duì)黏液層的厚度實(shí)施間接檢測(cè)，黏蛋白基因2在進(jìn)行免疫組化染色之后，利用抗MUC2核心肽單抗進(jìn)行孵育過(guò)夜，將生物素標(biāo)記二抗以及一氧化物酶的連接物進(jìn)行分別孵育，經(jīng)DAB顯色及蘇木素襯染，封片統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量，并計(jì)算比例。利用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清總蛋白、清蛋白以及血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)素的含量。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比實(shí)施EN前后患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平變化及腸黏液屏障功能情況，以及實(shí)施EN前后患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)通過(guò)±s)表示，予以t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)施EN前后60例患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平變化對(duì)比EN支持1周及2周后的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平均分別顯著高于EN支持前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN支持2周后的D3+、CD4+、CD8+及iIEL水平顯著高于EN支持1周后(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　實(shí)施EN前后60例患者的CD3+、CD4+、CD8+及iIEL水平變化對(duì)比

注：與EN支持前相比，①P<0.05；與EN支持1周后相比，②P<0.05

2.2實(shí)施EN前后60例患者的腸黏液屏障功能情況對(duì)比EN支持1周后及2周后的小腸黏膜黏液的厚度以及黏蛋白基因2的水平均分別顯著高于EN支持前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN支持2周后的小腸黏膜黏液的厚度及黏蛋白基因2的水平又分別高于EN支持1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3實(shí)施EN前后60例患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比EN支持1周及2周后的血清總蛋白、清蛋白及血紅蛋白水平均分別顯著高于EN支持前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　實(shí)施EN前后60例患者的腸黏液屏障功能情況對(duì)比

注：與EN支持前相比，①P<0.05；與EN支持1周后相比，②P<0.05

3　討論

近年來(lái)，伴隨對(duì)腸道系統(tǒng)的不斷研究，人們發(fā)現(xiàn)腸道不僅是人體消化器官，同時(shí)也屬于十分重要的免疫類器官。正常腸道系統(tǒng)能夠?qū)⒛c腔內(nèi)部容物和機(jī)體內(nèi)環(huán)境相隔離，并能夠阻止致病類抗原進(jìn)入腸粘膜，進(jìn)而保持機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定。腸外瘺患者腸管和體外形成病理性通道，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物流向腸腔，極易引發(fā)感染[5]。同時(shí)，患者出現(xiàn)腸外瘺后，臨床主要表現(xiàn)為消化液急劇丟失，機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)失衡以及酸堿代謝功能紊亂等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，腸外瘺患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，既能夠滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需，又能維護(hù)患者腸粘膜完整結(jié)構(gòu)，利于屏障功能恢復(fù)。

表3　實(shí)施EN前后60例患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

注：與EN支持前相比，①P<0.05

如腸外瘺患者小腸遠(yuǎn)端具有足夠長(zhǎng)度可用于消化吸收，且無(wú)腸梗阻現(xiàn)象，則可通過(guò)瘺口置管對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，EN支持2周后的D3+、CD4+、CD8+及iIEL水平均分別顯著高于EN支持1周后，而二者均高于EN支持前，提示應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者具有的免疫強(qiáng)化作用，符合Wang Y等人[6-7]的報(bào)道結(jié)果。而小腸黏膜黏液的厚度以及黏蛋白基因2的水平均分別顯著高于EN支持1周后，表明應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后患者的腸黏液屏障功能有所好轉(zhuǎn)；而EN支持1周后及2周后的血清總蛋白、清蛋白及血紅蛋白水平均分別顯著高于EN支持前，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可較好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因，筆者認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者來(lái)講，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為其營(yíng)養(yǎng)給予方法，十分符合患者生理特征。同時(shí)，該方式還有利于保護(hù)患者腸道以及提高腸道免疫能力。主要是因?yàn)椋孩倌c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠加大腸道內(nèi)血液流通，激活患者腸道功能，并激活其腸道和內(nèi)分泌功能，利于腸內(nèi)各類激素生成，進(jìn)而助于腸道蠕動(dòng)和黏膜屏障恢復(fù)[8-10]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸屏障功能恢復(fù)起到一定幫助作用，并且可避免發(fā)生腸道內(nèi)菌群失調(diào)以及細(xì)菌移位等現(xiàn)象。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防止代謝并發(fā)癥等發(fā)生，更利于腸道保持健康狀態(tài)，主要體現(xiàn)于其能夠降低腸道水腫程度，病情抑制腸道出現(xiàn)萎縮變薄等癥狀，對(duì)于術(shù)后腸道等進(jìn)行功能重建起到一定積極作用[11-12]。②腸黏膜屏障能夠維護(hù)人體腸道和內(nèi)環(huán)境保持平衡穩(wěn)定狀態(tài)，其主要包含淋巴細(xì)胞等免疫類屏障以及腸道表面黏液層的黏液屏障[13-14]。腸黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞約占四分之一，其能夠通過(guò)細(xì)胞以及體液兩種形式免疫作用對(duì)抗腸道內(nèi)致病類抗原的侵害。其主要分布于腸上皮細(xì)胞之間并與之緊密接觸，且和存在多種抗原的腸道局部微環(huán)境有十分密切聯(lián)系，充分說(shuō)明腸粘膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞直接影響腸道粘膜的免疫能力[15-17]。③粘液屏障主要為杯狀細(xì)胞所分泌的一種黏液糖蛋白，其能夠在腸上皮形成一層具有疏水性質(zhì)的黏液凝膠。其主要功能包括為腸內(nèi)容物和腸道上皮之間提供潤(rùn)滑作用，避免消化酶損傷腸道上皮細(xì)胞，防止致病菌和上皮細(xì)胞相結(jié)合，以及粘附并包裹細(xì)菌，利于細(xì)菌被清除等。如機(jī)體長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致腸粘膜變薄以及萎縮，且免疫功能受到嚴(yán)重影響。此外，國(guó)外Polk TM等人[18-20]亦有類似的報(bào)道可加以佐證。

4　結(jié)論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于長(zhǎng)期禁食的腸外瘺患者的機(jī)體免疫功能及黏液屏障功能具有較好的改善作用，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2周效果明顯好于1周，可作為臨床優(yōu)先選擇的方式之一。

[1]王建忠,曾祥福,王小農(nóng),等.外漏腸液與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合回輸對(duì)高位腸外瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2012,20(1):56-57.

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Effects of enteral nutrition of intraepithelial lymphocytes and mucus barrier function on the intestinal mucosa of patients with long-term fasting intestinal fistula

YAN Hai, HU Qinglin, YAN Chuanjing,et al

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu617000,China)

ObjectiveTo study effects of enteral nutrition of intraepithelial lymphocytes and mucus barrier function on the intestinal mucosa of patients with long-term fasting intestinal fistula. MethodsThe study was performed in 60 patients with enterocutaneous fistula from April 2012 to December 2014 in our hospital. All patients were treated with enteral nutrition therapy. CD3+, CD4+, CD8+and iIEL levels, intestinal mucus barrier function in patients, and the implementation of nutrition indexes in patients with before and after EN were observed. ResultsCD3+, CD4+, CD8+and iIEL levels after 1 week and 2 weeks EN support were significantly higher than those before EN support (P<0.05). CD3+, CD4+, CD8+and iIEL levels 2 weeks after EN supports were significantly higher than 1 week after EN supports (P<0.05). The intestinal mucus thickness and mucin gene 2 2 weeks after EN supports were significantly higher than those before EN support and 1 week after EN supports (P<0.05). The serum total protein, albumin and hemoglobin 1 week and 2 weeks after EN supports were significantly higher than those before EN support(P<0.05). Conclusion Enteral nutrition can improve immune function, which is good for long-term fasting patients with enterocutaneous fistula and mucus barrier.

Long fasting; Enteral nutrition; Intestinal fistula; Intestinal mucosa; Lymphocyte; Mucus barrier function

四川省衛(wèi)生廳科研課題(1302569)

R 457.2

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.018

2016-03-04； 編輯： 陳舟貴)