王小軍　宋颯　丁偉

(1.泰興市第二人民醫(yī)院骨科， 江蘇 泰興 225411；2.上海市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200233)

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鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果分析*

王小軍1宋颯2丁偉1

(1.泰興市第二人民醫(yī)院骨科， 江蘇 泰興 225411；2.上海市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200233)

目的探討鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果和安全性。 方法同期收治的96例患者中NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者54例，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者42例，根據(jù)患者病情及手術(shù)特征，采用隨機數(shù)字表法分為鎖骨鉤鋼板治療組和克氏針張力帶治療組各48例。兩組患者分別采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療和克氏針張力帶鋼絲、螺釘固定治療，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口愈合時間、住院天數(shù)，并隨訪觀察兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥情況。 結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鎖骨鉤鋼板治療組患者的住院天數(shù)和傷口愈合時間均明顯短于克氏針張力治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鎖骨鉤鋼板治療組患者的肩關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率和內(nèi)固定效果優(yōu)良率均明顯高于克氏針張力帶治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，鎖骨鉤鋼板治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于克氏針張力帶治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論鎖骨鉤鋼板對鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位有較好的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板；鎖骨遠端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；療效

鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位均是臨床上較為常見的損傷，鎖骨遠端骨折的發(fā)生率約占鎖骨骨折的15%[1]，常見損傷部位為鎖骨外1/3處，多由于直接暴力作用所致，巨大的外力沖擊造成肩部下陷，手臂輕度內(nèi)旋、外展位[2]；肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩部損傷脫位的12%，其損傷機制與鎖骨遠端骨折相似。目前，對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床一般主張手術(shù)固定治療，以重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)其正常功能并防治繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛[3-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括克氏針內(nèi)固定、克氏針張力帶鋼絲固定、螺釘固定等，但被證實存在較多的并發(fā)癥，如骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，患者功能恢復(fù)并不十分理想。鎖骨鉤鋼板是近年來臨床上出現(xiàn)的內(nèi)固定器，它參照人體肩關(guān)節(jié)局部解剖學(xué)特點而設(shè)計，采用鈦合金技術(shù)制成，表面覆蓋生物材料圖層，具有較好的組織相容性，并且能夠緊貼骨骼表面，國外十幾年的應(yīng)用證實其在鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中取得了較好的效果。本院于2013年9月～2015年9月對收治的96例鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分組采用鎖骨鉤鋼板固定和克氏針張力帶固定治療方法，對比分析鎖骨鉤鋼板對鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果，現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年9月～2015年9月收治的鎖骨遠端骨折患者54例和肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者42例，共96例患者，經(jīng)影像學(xué)診斷均為NeerⅡ型鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型胸鎖骨關(guān)節(jié)脫位(5例鎖骨遠端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者除外)，即肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，骨折不穩(wěn)定，鎖骨遠端完全移位。96例患者受傷原因包括外物重擊、交通意外、高處墜落等。同期患者根據(jù)病情及手術(shù)特征被隨機分到鎖骨鉤鋼板治療組和克氏針張力帶治療組各48例。鎖骨鉤鋼板治療組48例中男32例，女16例，年齡17～53歲，平均年齡(35.9±4.3)歲；其中鎖骨遠端骨折27例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例，鎖骨遠端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例；11例患者合并有腦震蕩、肺挫傷、肋骨骨折等其他損傷。克氏針張力治療組48例中男34例，女14例； 年齡19～56歲，平均年齡(35.2±3.9)歲；其中鎖骨遠端骨折26例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例，鎖骨遠端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例；12例患者合并有腦震蕩、肺挫傷、肋骨骨折等其他損傷。兩組患者在性別、年齡、骨折類型及嚴重程度等一般資料方面差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1鎖骨鉤鋼板治療組患者取仰臥位，肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，頸叢麻醉起效后，從鎖骨外端沿肩鎖關(guān)節(jié)方向肩峰處取長度約10cm的切口，注意沿皮膚紋路走向和局部組織血液運行方向。將斜方肌和三角肌附著點處切開分離，使鎖骨外側(cè)1/3、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰顯露出來，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織和緊貼骨膜，用復(fù)位鉗進行骨折復(fù)位或關(guān)節(jié)脫位糾正后根據(jù)個體差異進行鋼板鎖骨部分塑形。在鎖骨外1/3上方放置鋼板，鋼板的鉤緊貼肩縫下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，隨后對斷裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶進行修復(fù)縫合，根據(jù)患者實際情況進行螺釘固定。之后在X光機下活動上肢，確保鋼板鉤側(cè)尖端與肩峰間隙合適、無肩峰下碰撞，進一步修復(fù)受損韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊后關(guān)閉切口。術(shù)后放置引流膠片24小時后取出，前臂懸吊1周，視恢復(fù)情況拆線后進行肩部功能鍛煉，6～12個月左右拆除鋼板。

1.2.2克氏針張力帶治療組患者取仰臥位，肩部墊高，頸叢麻醉后在肩鎖關(guān)節(jié)前下緣進行切開，暴露鎖骨遠端和肩鎖關(guān)節(jié)脫位處，清除骨折斷端及嵌入關(guān)節(jié)腔結(jié)的軟組織及血塊，用復(fù)位鉗進行骨折復(fù)位或關(guān)節(jié)脫位糾正后，在鎖骨距斷端或外端2.5cm處用克氏針橫行鉆孔并穿入0.8mm鋼絲備用。將鎖骨下壓復(fù)位后，從肩縫外緣鉆入直徑為20mm的克氏針一枚，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨骨折遠端進入鎖骨骨折近端，深度以4cm左右為宜，隨后將鋼絲在鎖骨上方繞過克氏針尾部成“8”字形收緊扭結(jié)并剪去多余部分。對斷裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶進行縫合修復(fù)后關(guān)閉傷口。術(shù)后前臂懸吊2周進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)與療效評定記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)情況指標(biāo)。術(shù)后6個月內(nèi)不定期進行隨訪，對患者的關(guān)節(jié)功能改善情況、內(nèi)固定療效進行評價。具體方法為，采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[5-6]對肩關(guān)節(jié)功能改善情況進行評判，分為優(yōu)秀、良好、較差3個等級，優(yōu)秀：肩部無疼痛感，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動正常，功能不受限，能恢復(fù)原工作；良好：肩關(guān)節(jié)活動有輕度疼痛感，患肢較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常，外展、上舉達不到180°；較差：肩關(guān)節(jié)活動時疼痛感明顯，有明顯障礙，功能受到較大限制，力量減弱。采用Kalsson評分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]對術(shù)后內(nèi)固定療效進行評價，分為優(yōu)秀、良好、較差三個等級，優(yōu)秀：患者無疼痛感，上肢肌力恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X光片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5mm；良好：患者有輕微疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X光片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10mm；較差：患者疼痛感明顯，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X光片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較手術(shù)前后兩組患者的血壓水平、血紅蛋白和白細胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者的平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但與克氏針張力帶治療組相比，鎖骨鉤鋼板治療組的住院天數(shù)和傷口愈合時間均更短，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　手術(shù)前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)情況±s)

表2　兩組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2兩組患者術(shù)后改善情況比較術(shù)后6個月后隨訪，兩組患者的肩關(guān)節(jié)改善情況和內(nèi)固定療效呈現(xiàn)較大差異，鎖骨鉤鋼板組肩關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率達到91.66%，內(nèi)固定優(yōu)良率達到95.84%，而克氏針張力帶組分別為81.25%和85.42%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后改善情況比較 [ n(×10-2)]

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較手術(shù)后，兩組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，見表4。鎖骨鉤鋼板組發(fā)生局部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%；克氏針張力帶組出現(xiàn)局部感染、內(nèi)固定松動或脫位、骨不連等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為19.75%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(×10-2)]

3　討論

鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的損傷，損傷原因多為交通意外、高處墜落等造成的巨大外力作用于肩部所致，劇烈疼痛往往給患者的身心帶來較大的損傷，如果治療措施選擇不當(dāng)，會極大的影響康復(fù)效果，給患者留下后遺癥、嚴重影響患者的生命質(zhì)量和健康[9-10]。其中NeerⅡ型鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型胸鎖骨關(guān)節(jié)脫位均為喙鎖韌帶完全斷裂，二者具有相似的損傷機制[6]，因此，臨床也多采用相同的方法進行治療。以往應(yīng)用較廣泛的治療方法為克氏針固定韌帶修復(fù)術(shù)或張力帶鋼絲固定，但由于肩關(guān)節(jié)活動范圍較大，用上述方法常出現(xiàn)固定松動、骨折移位等，還會引發(fā)創(chuàng)口感染、骨不連等并發(fā)癥，治療效果并不十分理想。

鎖骨鉤鋼板是根據(jù)檢索關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點設(shè)計的一種新型內(nèi)固定器材，其原理主要是通過鋼板的安置在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力[11-14]，這有利于肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位，也為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶及周圍軟組織的修復(fù)提供無張力的環(huán)境，從而提高韌帶和軟組織的愈合質(zhì)量。大量研究[15-18]已經(jīng)證實其在鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中的顯著效果。本研究中，雖然鎖骨鉤鋼板治療組與克氏針張力帶治療組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但鎖骨鉤鋼板組患者的住院天數(shù)和傷口愈合時間均更短(P<0.05)，這對減輕患者痛苦和經(jīng)濟壓力具有重要的意義。術(shù)后6個月，兩組患者的肩關(guān)節(jié)改善情況和內(nèi)固定療效呈現(xiàn)較大差異，鎖骨鉤鋼板組肩關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率和內(nèi)固定優(yōu)良率分別為91.66%和95.84%，明顯高于克氏針張力帶組(P<0.05)。克氏針張力帶組患者在手術(shù)后出現(xiàn)了局部感染、內(nèi)固定松動或脫位、骨不連等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為19.75%，鎖骨鉤鋼板組僅有1例患者出現(xiàn)局部感染。這可能與鎖骨鉤鋼板的以下優(yōu)點有關(guān)：①完全符合人體鎖骨的“S”型解剖形狀，能夠緊貼骨骼表面。②表面覆蓋生物材料圖層，具有較好的組織相容性。③固定牢靠，可在早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。④肩鉤位于肩峰后下方，對肩袖的影響較小，穿過肩峰下的鉤扁平且光滑，在肩關(guān)節(jié)進行上舉和外展活動時，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，且內(nèi)固定不會經(jīng)過關(guān)節(jié)面[19-20]，極大地避免了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，緩解了患者的不適感。

4　結(jié)論

本文結(jié)果表明，對于鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨鉤鋼板對患者的內(nèi)固定效果和肩關(guān)節(jié)功能改善情況均較克氏針張力帶組治療效果好，創(chuàng)口愈合時間和住院時間較短，并發(fā)癥發(fā)生較少，是一種安全有效的治療方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Application of Clavicular hook plate in the treatment of distal clavicle fracture and dislocation of the shoulder joint

WANG Xiaojun1, SONG Sa2, DING Wei1

(1.DepartmentofOrthopedics,TheSecondPeople'sHospitalofTaixing,Taixing225411,Jiangsu,China; 2.DepartmentofOrthopedics,ShanghaiNo.6People’sHospital,Shanghai200233,China)

ObjectiveTo discuss the effect and safety of Clavicular hook plate in the treatment of distal clavicle fracture and dislocation of the shoulder joint. Methods54 patients with NeerⅡdistal clavicle fractures and 42 patients with Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were randomly divided into two groups. Patients of two groups were treated by clavicular hook plate and Kirschner wire, respectively. The operation time, intraoperative blood loss, wound healing time and hospitalization days, prognosis and complications of patients in two groups were compared. Results There were no statistically significant differences in operation time and intraoperative blood loss of the two groups(P>0.05). The wound healing time and hospitalization days of the Clavicular hook plate group were shorter than that of Kirschner wire group (P<0.05). The rate of good effect of shoulder joint function improving and effect of internal fixation of the two groups were high. The incidence rate of complications of Clavicular hook plate group was obviously lower than that of the Kirschner wire group (P<0.05). ConclusionClavicular hook plate can get good effect in the treatment of distal clavicle fracture and dislocation of the shoulder joint.

Clavicular hook plate; Distal clavicle fractures; Omioclavicular joint dislocation; Effect

江蘇省衛(wèi)生廳科研課題(201302328)

R 683.41

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.024

2016-01-05； 編輯： 王小菊)