易曉歡，古麗巴哈爾·司馬義

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，烏魯木齊 830000)

?

191例不明原因腹水病因及臨床分析

易曉歡，古麗巴哈爾·司馬義△

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，烏魯木齊 830000)

目的探討腹水待查患者腹水病因構(gòu)成及血清腫瘤標(biāo)記物、腹水常規(guī)檢查對(duì)良惡性腹水鑒別診斷的臨床意義。 方法選取2013年1月至2014年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的191例不明原因腹水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果(1)191例患者中，結(jié)核性腹膜炎46.6%，惡性腫瘤28.3%，肝硬化14.1%，其他病因腹水11%。(2)漢族、維族腹水病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，青年、中年、老年腹水病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),男性、女性腹水病因構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)血清癌抗原(CA153)、血清CA125、血清清蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、腹水蛋白、腹水細(xì)胞數(shù)平均值在良惡性腹水中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清CA199、血清癌胚抗原(CEA)、腹水腺苷脫氫酶(ADA)、腹水乳酸脫氫酶(LDH)平均值在良惡性腹水中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不同地區(qū)、不同民族及不同年齡腹水病因構(gòu)成不同，聯(lián)合檢測血清腫瘤標(biāo)記物及腹水常規(guī)檢查、影像學(xué)、病理學(xué)檢查對(duì)良惡性腹水鑒別診斷有一定意義。

腹水；人種群；年齡因素；腫瘤標(biāo)志物；病因

腹水是臨床常見的一種病癥，其病因錯(cuò)綜復(fù)雜，其鑒別診斷也比較困難。研究顯示，腹水常見病因?yàn)楦斡不?、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等，疑難性腹水中，惡性腹水比例最大，其次為結(jié)核性腹水。腹水常提示原發(fā)疾病的嚴(yán)重性，良惡性腹水預(yù)后不同。本研究回顧性分析本院收治191例不明原因腹水患者的臨床資料，為腹水的病因診斷提供臨床思路，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院自2013年1月至2014年12月以腹水待查收住患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，共347例，排除入院前已有明確病因、小兒腹水、最終診斷不明等患者，篩選出191例，其中，男74例，女117例，漢族91例，維族84例，其他民族16例，年齡12～84歲，平均(51±17)歲。

1.2診斷方法結(jié)合患者臨床癥狀、血清生化腫瘤標(biāo)記物、腹水生化常規(guī)、脫落細(xì)胞學(xué)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)等檢查明確診斷，少數(shù)患者診斷難以確定，給予剖腹探查后行活組織病理檢查，結(jié)核性腹膜炎多采用排他性診斷，同時(shí)診斷性抗結(jié)核治療有效確診。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)多數(shù)患者主要以腹部脹痛，腹圍進(jìn)行性增大為主要表現(xiàn)，伴有乏力47例，納差37例，發(fā)熱37例，惡心嘔吐33例，消瘦1例，盜汗9例，尿少8例，腹瀉6例，胸悶氣短6例，黑便3例。

2.2腹水待查患者中病因構(gòu)成及分布特點(diǎn)其中惡性腫瘤中，卵巢腫瘤17例，胃癌12例，原發(fā)灶不明的腹膜轉(zhuǎn)移瘤6例，肝癌6例，胰腺癌5例，膽管癌4例，子宮腫瘤1例，輸卵管腫瘤1例，腹膜間皮瘤1例，腸系膜根部惡性腫瘤1例；肝硬化中病毒性肝炎肝硬化12例，膽汁淤積性肝硬化4例，自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化9例；其他病因腹水中心源性腹水8例，腎源性腹水2例，布加綜合征2例，門靜脈血栓3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，完全性腸梗阻1例，女性盆腔炎1例，原發(fā)性甲狀腺功能減退1例，嗜酸性胃腸炎1例。見表1。

2.2.1漢族組與維吾爾族組腹水病因構(gòu)成漢族與維吾爾族腹水病因構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.948，P<0.05)，維吾爾族組結(jié)核性腹膜炎所占比例明顯高于漢族組，見表2。

表1　191例腹水患者病因構(gòu)成

表2　漢族及維吾爾族腹水病因構(gòu)成比[n(%)]

2.2.2不同年齡組腹水病因構(gòu)成3組中腹水病因構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.815，P<0.01)，青年組、中年組腹水主要病因?yàn)榻Y(jié)核性腹膜炎，老年組中，腹水主要病因?yàn)閻盒阅[瘤，見表3。

2.2.3男性與女性腹水病因構(gòu)成男性與女性腹水病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.928，P>0.05)，33例女性惡性腹水患者中，17例為卵巢癌，見表4。

表3　不同年齡段腹水病因構(gòu)成比[n(%)]

表4　不同性別腹水病因構(gòu)成比[n(%)]

2.3良性腹水相關(guān)指標(biāo)檢測在良惡性腹水中檢測血清相關(guān)指標(biāo)、血清腫瘤標(biāo)志物、腹水常規(guī)生化相關(guān)指標(biāo)見表5～7。血清清蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清癌抗原(CA)125、血清CA153、腹水有核細(xì)胞數(shù)、腹水白細(xì)胞、腹水清蛋白在良惡性腹水中含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在惡性腹水組中血清癌胚抗原(CEA)、血清CA199高于良性腹水組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；惡性腹水中腹水乳酸脫氫酶(LDH)明顯高于良性腹水，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；良性腹水中腹水腺苷脫氫酶(ADA)明顯高于惡性腹水，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5　良惡性腹水中血清相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

表6　良惡性腹水中血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平比較±s)

表7　良惡性腹水中腹水常規(guī)生化相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

2.4惡性腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查在54例惡性腹水組中，有35例行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，26例多次行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查可查見癌性細(xì)胞，19例腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性。

3　討　論

多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道91%～92%的不明原因腹水由惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、肝硬化產(chǎn)生[1-2]。疑難性腹水中癌性腹水比例最大(63.6%)，其次為結(jié)核性腹膜炎腹水(21.1%)[3]。本文對(duì)191例不明原因腹水病因分析結(jié)果提示，不明原因腹水以結(jié)核性腹膜炎最多見，其次是惡性腫瘤，肝硬化居第三位，較文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果有差異，這可能與疾病地區(qū)性差異有關(guān)。對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示[4]：新疆結(jié)核病疫情依然很嚴(yán)重，因此對(duì)于腹水患者的病因診斷，先考慮排除這前3種常見疾病。在新疆地區(qū)，可重點(diǎn)考慮結(jié)核性腹膜炎，特別是影像學(xué)檢查排除占位性病變及肝硬化后，可考慮排查結(jié)核性疾病或診斷性抗結(jié)核治療。惡性腹水患者中多以轉(zhuǎn)移性腫瘤為主，癌灶以卵巢、胃、肝臟多見，女性患者多見于卵巢，其他病因腹水中，常見病因有心源性、腎源性、自身免疫性疾病，慢性腎病等。

漢族與維吾爾族腹水患者病因構(gòu)成不同，維吾爾族腹水患者中，結(jié)核性腹膜炎所占比例最高，高達(dá)52.1%，明顯高于漢族腹水患者，考慮于維吾爾族患者為結(jié)核高發(fā)民族有關(guān)，新疆有學(xué)者對(duì)792 例維吾爾族腹腔積液患者病因診斷分析，結(jié)核性腹水占65.9%[5]。故對(duì)于新疆地區(qū)醫(yī)師來說，維吾爾族腹水患者行病因診斷時(shí)，更應(yīng)注重對(duì)結(jié)核病的篩查。有學(xué)者報(bào)道，結(jié)核性腹膜炎腹水組平均年齡較其他各組小，青年組結(jié)核檢出率最高，老年組中以惡性腫瘤多見[6]。本研究結(jié)果于現(xiàn)研究結(jié)果大概一致，不明原因腹水在小于或等于40歲組，結(jié)核為檢出率最高的疾病，占68.4%，在大于或等于60歲組中以惡性腫瘤多見，占38.6%。對(duì)于不同性別，腹水患者病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究表明卵巢癌是女性腹水的主要原因[7]。本研究女性33例惡性腹水中，卵巢腫瘤有17例。

腫瘤標(biāo)志物是指一類由惡性腫瘤細(xì)胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過測定其含量對(duì)腫瘤有輔助診斷價(jià)值，并且已普遍用于惡性腹水的診斷。本研究表明血清CA125、CA153在良惡性腹水中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]；但癌性腹水組其血清CEA、CA199高于良性腹水組，這與有關(guān)研究的結(jié)論一致[9-10]。CEA由內(nèi)胚層衍生而來的胃腸道及肝胰等腫瘤細(xì)胞合成，正常人體組織內(nèi)含量很低[11]。研究顯示，CEA升高常見于胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌等，尤其是腺癌。CA199是一種糖蛋白腫瘤抗原，在胰腺癌、膽系惡性腫瘤患者血清、腹水中含量明顯升高[12]。良性腹水中，腹水ADA水平明顯高于惡性組，可能與良性組以結(jié)核性腹膜炎為主有關(guān)。ADA廣泛存在于人體組織內(nèi)，以胸腺、脾和淋巴結(jié)組織中活性最高，結(jié)核主要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，因此產(chǎn)生的ADA增高[13]。ADA對(duì)結(jié)核的診斷具有較高的敏感性和特異性[14]。LDH是糖酵解及糖異生途徑中的氫離子傳遞的重要酶，任何組織的損傷都可以導(dǎo)致體液中LDH含量增高。由于惡性腹水含有腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞可滲出大量LDH，因此，惡性腹水中LDH水平明顯增高。研究表明，LDH可被作為一種重要的腫瘤標(biāo)志物[13]。

腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種對(duì)診斷惡性腫瘤較好的檢查方法，其不足之處在于檢出率低[15]。惡性腫瘤當(dāng)累及腹膜的腫瘤細(xì)胞脫落到腹水中時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查可出現(xiàn)陽性結(jié)果。本研究有35例行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，26例多次行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查可查見癌性細(xì)胞，19例惡性腹水腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性。故腹水患者建議反復(fù)多次重復(fù)進(jìn)行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，以便提高其陽性率。 本研究有8例患者通過一般檢查，難以明確診斷，給予腹腔鏡探查后明確診斷。有報(bào)道腹腔鏡對(duì)診斷不明原因腹水的確診率為86.0%～97.5%[16]，故對(duì)不明原因腹水難以明確診斷時(shí)，應(yīng)盡早行腹腔鏡檢查及鏡下活檢。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和廣泛應(yīng)用，現(xiàn)研究認(rèn)為腹腔鏡是一種安全、快速的確診方法[17]。但由于患者對(duì)診斷性腹腔鏡檢查的接受程度不夠及本院對(duì)腹腔鏡檢查開展的較少，腹水確診率還有待提高。

[1]Mahmood G,Debnath CR,Mandal AK.Evaluation of 100 cases of ascites[J].Mymensingh Med J,2009,18(1):62-66.

[2]孫蕾民，戴寧，姒健敏，等．疑難性腹水臨床分析[J]．臨床內(nèi)科雜志，2002，19(4)：309-310．

[3]楊津明,杰恩斯·斯馬胡勒,邰新蓉,等.新疆維吾爾自治區(qū)2010～2011年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果分析[J]．中國防癆雜志，2013，35(12)：960-964．

[4]熱陽姑麗·阿巴白克力．792例維吾爾族腹腔積液患者病因診斷分析[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(29)：121-122．

[5]詹雅珍，陳文果，丁金囡，等．不明原因腹水355例病因分析[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2012，34(3)：215-217．

[6]周瑩，馮鳳芝．女性腹水患者的診斷及鑒別診斷[J]．中國醫(yī)刊，2009，44(7)：15-17．

[7]王一平，曾欣，施斌，等．腫瘤標(biāo)志物和血清腹水白蛋白梯度在惡性腹水診斷中的價(jià)值[J]．中華消化雜志，2009，29(7)：442-445．

[8]Cerbes AL,Jünst D,Xie YN.Ascitic fluid analysis for the differentiation of malignancy-related and nonmalignant ascites.Proposal of a diagnostic sequence[J].Cancer,1991,68(8):1808-1814.

[9]何周桃，韓向陽，陳益耀．218例老年非門脈高壓性腹水病因及臨床分析[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(19)：83-85．

[10]Czepczyńska-Krezel H,Krop-Watorek A.Human carcinoembryonic antigen family proteins,structure and function[J].Postepy Hig Med Dosw (Online),2012,66:521-533.

[11]Molina V,Visa L,Conill C,et al.CA 19-9 in pancreatic cancer:retrospective evaluation of patients with suspicion of pancreatic cancer[J].Tumour Biol,2012,33(3):799-807.

[12]Bhargava DK,Deaminase GA.In peritoneal tuberculosis:diagnostic value in ascitic fluid and serum[J].Tuberculosis,1990,71(2):121-126.

[13]疏東升，史凡，顧向陽．4種指標(biāo)在腹水鑒別診斷中的意義[J]．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(10)：945-947．

[14]李詠梅，閻國寶．血清腫瘤標(biāo)記物、全腹CT、腹水脫落細(xì)胞診斷腹水的意義[J]．臨床薈萃，2014(5)：521-524．

[15]Yoon YJ,Ahn SH,Park JY,et al.What is the role of diagnostic laparoscopy in a gastroenterology unit?[J].J Gastroenterol,2007,42(11):881-886.

[16]Han CM,Lee CL,Huang KG,et al.Diagnostic laparoscopy in ascites of unknown origin:Chang Gung Memorial Hospital 20-year experience[J].Chang Gung Med J,2008,31(4):378-383.

[17]項(xiàng)濤．237例腹水病例臨床分析[D]．南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2008．

易曉歡(1988-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腹水病因及診斷的相關(guān)研究。△

，E-mail:286588533@qq.com。

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.040

R442.5

B

1671-8348(2016)27-3858-03

2016-02-21

2016-04-26)