針灸治療腦卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價

于川,申斌,許世聞

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針灸治療腦卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價

于川,申斌,許世聞

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 101200)

目的 評價針灸治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效。方法 采用計算機及手工方法進行文獻檢索,對符合標準的隨機對照試驗(RCT)運用Cochrane協作網推薦的方法進行系統(tǒng)評價,采用Revman5.2軟件對試驗結果進行Meta分析。結果 共納入9個研究,577例腦卒中吞咽困難患者。治療組治療腦卒中后吞咽困難的總有效率優(yōu)于對照組[＝0.36,95%(0.25, 0.50),＝5.80(＜0.00001)]。治療組改善洼田氏飲水試驗評分優(yōu)于對照組(c2＝108.73,＜0.00001)。結論 針刺治療腦卒中后吞咽困難有良好療效,但仍需高質量、大樣本的臨床隨機對照試驗以進一步驗證。

針灸療法;腦卒中;吞咽困難;中風后遺癥;文獻研究;Meta分析

腦卒中是臨床吞咽困難發(fā)生的最常見原因,據報道[1]腦卒中患者急性期吞咽困難發(fā)生率可達14%～94%,2005年發(fā)表的《成人腦卒中康復治療管理臨床實踐指南》指出吞咽困難可能發(fā)生于45%的住院卒中患者[2]。吞咽困難可能導致嚴重的內科并發(fā)癥,包括脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、吸入性肺炎、意識障礙。中國腦卒中康復治療指南[3]指出,對于有吞咽障礙的腦卒中患者,需要及時正確地予以評判,采取適當的有針對性的康復治療措施及營養(yǎng)支持。近年來,針灸治療腦卒中后吞咽困難療效滿意,受到越來越多醫(yī)者的關注。本文對針灸治療腦卒中后吞咽困難的現代文獻進行研究并進行Meta分析,以客觀評價針灸治療腦卒中后吞咽困難的療效,為臨床治療提供可靠的治療依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

1.1.1 檢索范圍

電子檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普資源整合平臺(VIP)、萬方資源數據庫(含中華醫(yī)學會期刊)(WF)、中國生物醫(yī)學文獻網絡版數據庫(CBM);手工檢索北京中醫(yī)藥大學圖書館過刊資料庫及相關會議論文集。

1.1.2 檢索時間

2006年1月1日至2015年2月28日。

1.1.3 檢索詞

①腦卒中相關檢索詞(卒中、腦血管疾病、腦梗死、腦血栓、腦栓塞、腦出血、中風);②吞咽困難相關檢索詞(吞咽困難、吞咽障礙、吞咽功能、假性延髓麻痹、口咽功能);③針灸相關檢索詞(針灸、針刺、電針、頭針、腹針、項針、舌針、灸法)。由以上檢索詞組成檢索式,進行文獻檢索。

1.2 納入標準

①研究類型為2006年1月到2015年2月間有關針灸治療腦卒中吞咽困難的臨床隨機對照試驗(RCT),無論是否采用盲法及分配隱藏。②研究對象符合腦卒中的診斷,有吞咽困難癥狀,患者年齡、性別、國籍不限。③治療組采用針刺或加康復訓練;對照組不采用針刺治療,有康復訓練或其他有效的針對性治療;④有規(guī)范的療效評價指標,如洼田飲水試驗評分、標準吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment, SSA)評分、藤島一郎吞咽療效評價、電視透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)、吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)等指標。

1.3 排除標準

①重復檢出或重復發(fā)表的文獻;②療效指標不規(guī)范或未詳細公布結果的文獻;③文獻中有明顯的質量問題。

1.4 評價方法

由兩位評價者獨立閱讀文題和摘要,排除明顯不符合納入標準的試驗,對可能符合納入標準的試驗閱讀全文,以確定該試驗是否真正可納入。對納入試驗的結果意見一致者納入,對有分歧而難以確定者,由第3位評價者協助解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件,進行Meta分析。首先對納入研究進行臨床異質性和方法學異質性分析。采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學異質性,顯著性水平設定為＝0.10,同時采用2對異質性進行定量評估,2≤25%時其異質性小,2＞25%且≤50%存在中等程度異質性,2＞50%時異質性較大。各研究間無統(tǒng)計學異質性時采用固定效應模型進行合并分析;有統(tǒng)計學異質性時采用隨機效應模型進行合并分析。

若納入的臨床試驗提供的數據不能合并分析,則只對其進行描述性分析。療效效應量同時用區(qū)間估計和假設檢驗,計數資料用相對危險度(),計量資料采用加權均數差(),區(qū)間估計均用95%;假設檢驗用檢驗,用值和值表示,≤0.05時表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計學意義,假設檢驗結果在森林圖中列出。用漏斗圖觀察Meta分析結果是否存在偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

通過電子數據庫及手工檢索,初檢出相關文獻145篇,閱讀標題、摘要和全文后,剔除無法獲取全文文獻3篇、重復檢出的文獻48篇、綜述15篇、評價性研究3篇、治療經驗及醫(yī)案類文獻3篇。進一步篩選剔除非隨機對照試驗15篇、重復發(fā)表的文獻6篇、治療干預不以針刺為主27篇、對照干預也為針刺治療11篇、評價指標不規(guī)范5篇。最終確定納入9篇中文文獻[4-12],共577例患者納入本研究。具體文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的特征(見表1)

2.2.1 研究類型

9篇RCT均采用平行隨機對照設計。

2.2.2 研究對象

研究對象均為門診或住院病例。4篇文獻[4,6,10-11]西醫(yī)診斷采用1995年中華醫(yī)學會全國第4屆腦血管會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》為標準。4篇文獻[6,10-12]采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》。所有文獻均交代納入和排除標準。

2.2.3 干預措施

試驗組有1篇文獻[4]單純使用針刺技術,其余8篇文獻[5-12]使用針刺配合吞咽康復訓練。對照組所有文獻均使用吞咽康復訓練[4-12]。

2.3 納入研究的質量評價

有4篇文獻[5-6,9-10]采用隨機數字表法,2篇文獻[8,12]采用計算機軟件隨機,其余僅提及隨機字樣。所有文獻均未提及分配方案的隱藏方法及實施盲法。1篇文獻[12]提及隨訪情況;所有文獻均報道組間基線相似性良好。采用Jadad評分量表評價納入文獻的質量,≤2分者為低質量臨床試驗,＞2分者為高質量臨床試驗[13]。

2.4 測量指標Meta分析結果

2.4.1 治療結束時總有效率比較

9篇文獻[4-12]均報告了總有效率。采用異質性檢驗＝0.73;2＝0%,具有同質性,選固定效應模型,合并效應量＝0.36,95%(0.25,0.50),＝5.80(＜0.00001),差異有統(tǒng)計學意義。表明治療組治療中風后吞咽困難的總有效率優(yōu)于對照組(見圖1)。采用隨機效應模型進行敏感性分析,＝0.36,95%(0.25, 0.50),＝5.80(＜0.00001),差異有統(tǒng)計學意義。兩者結論一致,提示Meta分析結果穩(wěn)定。

2.4.2 治療結束時洼田飲水試驗評分

共有3篇文獻[5,8,10]比較兩組治療后洼田氏飲水試驗評分,采用異質性檢驗,＜0.00001,故進行描述性分析。結果均顯示治療組改善洼田飲水試驗評分優(yōu)于對照組。詳見圖2。

表1 各篇納入文獻的特征

圖1 總有效率的Meta分析圖

圖2 洼田飲水試驗評分的Meta分析圖

2.5 其他指標

其他指標如日常生活活動能力評定(modified barthel index, MBI)評分、SSA評分、改良吞鋇試驗MBS法評分、吞咽障礙中醫(yī)評價量表、血氧飽和度測定,因數量少而未做比較。

2.6 偏倚性分析

應用RevMan5.2統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖進行偏倚性分析,結果見圖3。

圖3 不同文獻偏倚程度漏斗圖

3 討論

目前針對吞咽障礙的治療方法有許多,包括基礎訓練、直接攝食訓練、心理干預、針刺治療、外科手術治療等[14],通過對試驗組治療方法的統(tǒng)計發(fā)現,發(fā)表的研究文獻中以毫針針刺、針刺配合吞咽功能訓練最為常見。針刺治療腦卒中后吞咽障礙具有操作簡單、副反應小、費用低廉等優(yōu)點[15]?；诩{入的9篇文獻進行統(tǒng)計分析,針刺治療腦卒中后吞咽困難是一種相對有效的措施,臨床總有效率、洼田氏飲水試驗評分比較的Meta分析結果均顯示針刺治療腦卒中后吞咽困難有統(tǒng)計學意義。但目前的研究尚存在一些問題,如總體研究質量不高,真正符合隨機對照的研究只有9個,所有研究均未提及隨訪及報道治療費用等經濟學指標,納入的文獻還采用了其他指標進行療效評價,但因數量較少而未進行分析。

由于本研究納入的文獻有限,存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的高度可能性,為規(guī)范針灸治療腦卒中后吞咽困難的研究及臨床應用提供不可或缺的依據,建議在今后的研究中開展更高質量且設計嚴格的大樣本、多中心、隨機、雙盲試驗,對腦卒中后吞咽困難的診斷標準規(guī)范化,統(tǒng)一研究中患者的納入基線,規(guī)范結局指標評價,為臨床提供可靠依據。

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Systematic Review of Acupuncture-moxibustion for Deglutition Disorders after Cerebral Stroke

,,-.

,101200,

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture-moxibustion in treating deglutition disorders after cerebral stroke. Method By computer and manual literature retrieval, eligible randomized controlled trials (RCTs) were collected for systematic review by using the Cochrane method, and the meta analysis was performed by using Revman 5.2. Result Nine studies were recruited, covering 577 subjects of deglutition disorders due to cerebral stroke. The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group [RR=0.36, 95%CI (0.25,0.50), Z=5.80 (＜0.00001)]. The treatment group was superior to the control group in improving the water drinking test (c2=108.73,＜0.00001). Conclusion Acupuncture can produce a content therapeutic efficacy in treating deglutition disorders due to cerebral stroke, which still requires high-quality large-sample-size clinical RCTs for further verification.

Acupuncture and moxibustion therapy; Cerebral stroke; Deglutition disorders; Poststroke syndrome; Literature study; Meta analysis

1005-0957(2016)09-1126-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1126

2016-03-29

北京市中醫(yī)藥科技項目(JJ2014-18)

于川(1982 - ),女,副主任醫(yī)師