劉　甜，劉玉娟，方忠宏，張進(jìn)安，吳秀萍#

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海　201508； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上?！?01508)

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·短篇報(bào)道·

阿法骨化醇軟膠囊治療低鈣血癥1例

劉甜1*，劉玉娟1，方忠宏1，張進(jìn)安2，吳秀萍1#

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海201508； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海201508)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1988—2009年的22年間我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)了2.36倍，平均每年增長(zhǎng)5.92%[1]。甲狀腺手術(shù)常傷及甲狀旁腺，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退或喪失，引起低鈣血癥，低鈣血癥為甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.6%～50.0%或更高[2]?，F(xiàn)報(bào)告1例長(zhǎng)達(dá)12年的低鈣血癥患者使用阿法骨化醇治療的過(guò)程。

1　病例資料

某男性患者，67歲，60 kg。因“甲狀旁腺切除術(shù)后、低鈣血癥12年，精神抑郁4年”于2015年3月20日住院?；颊哂?2年前因甲狀腺癌術(shù)后頸部腫塊行左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，后癥狀好轉(zhuǎn)，病理報(bào)告示甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)中切除了3個(gè)甲狀旁腺。出院后給予左甲狀腺素片125 μg、口服、1日1次，碳酸鈣D3片(600 mg鈣+125 IU維生素D3)1片、口服、1日3次治療。其手足、面部肌肉經(jīng)常出現(xiàn)痙攣，發(fā)作時(shí)伴有手足搐搦，視物模糊，血清鈣離子濃度波動(dòng)于1.09～2.00 mmol/L(正常值為2.1～2.55 mmol/L)。4年前再次發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，接受131I治療，出院后繼續(xù)口服左甲狀腺素片和碳酸鈣D3片。因無(wú)法控制低鈣血癥，給予1周2次靜脈補(bǔ)鈣?；颊咴磸?fù)就診于上海6家三級(jí)甲等醫(yī)院，調(diào)整碳酸鈣D3片的劑量。因長(zhǎng)期反復(fù)住院治療、病苦折磨及低鈣血癥引起的全身功能不佳，4年前出現(xiàn)精神抑郁，家屬述其曾發(fā)生4次自殺未遂，故家屬常陪伴其左右。平時(shí)使用氟哌噻噸美利曲辛片10.5 mg、1日2次，多塞平片25 mg、1日2次抗抑郁治療。6個(gè)月前出現(xiàn)全身乏力明顯，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，精神差。既往有高血壓病史4年，服用纈沙坦膠囊80 mg、1日1次，非洛地平緩釋片10 mg、1日1次。現(xiàn)患者精神萎靡，結(jié)膜、指甲蒼白。2015年3月7日，血清鈣離子濃度為1.09 mmol/L，給予靜脈滴注氯化鈣注射液。2015年3月9日，血清鈣離子濃度為1.47 mmol/L，甲狀旁腺激素(PTH)<3 ng/L(正常值為15～65 ng/L)，繼續(xù)靜脈滴注氯化鈣注射液。2015年3月11日，血清鈣離子濃度為1.6 mmol/L。2015年2月10日，磁共振成像檢查示頭顱多發(fā)鈣化點(diǎn)。

住院第1日(2015年3月20日)，患者精神萎靡，血清鉀離子濃度為3.3 mmol/L，血清鈉離子濃度為130 mmol/L，血清鈣離子濃度為1.47 mmol/L，血清磷離子濃度為1.38 mmol/L。給予阿法骨化醇軟膠囊1 μg、口服、1日2次，碳酸鈣D3片2片、口服、1日3次，氯化鈣注射液1 g、靜脈滴注、1日2次，10%氯化鉀注射液1.5 g、靜脈滴注、1日2次，降血壓、抗抑郁和補(bǔ)充甲狀腺素的治療方案與住院前相同。住院第6日，心臟超聲檢查示二尖瓣和主動(dòng)脈瓣局部多發(fā)鈣化，伴有輕度反流。住院第10日，血清鈣離子濃度為2.04 mmol/L，恢復(fù)至正常水平，出院診斷為術(shù)后甲狀旁腺功能減退。出院帶藥為碳酸鈣D3片和阿法骨化醇軟膠囊，隨訪。患者住院期間血電解質(zhì)濃度與治療方案見表1。

表1　患者住院期間血電解質(zhì)濃度與治療方案(mmol/L)

2　討論

該患者為甲狀腺手術(shù)傷及甲狀旁腺導(dǎo)致的低鈣血癥，長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)治療于上海6家大醫(yī)院，但仍未能有效糾正低鈣血癥，患者的心身健康受損，自殺4次未遂，需要家屬陪伴左右。住院后，給予口服阿法骨化醇軟膠囊+碳酸鈣D3片治療，靜脈補(bǔ)充氯化鈣注射液2 d，血清鈣離子濃度從入院時(shí)的1.47 mmol/L升至出院時(shí)的2.04 mmol/L，恢復(fù)至接近正常水平，無(wú)抽搐，精神狀態(tài)好，患者及家屬對(duì)療效滿意而出院。說(shuō)明使用阿法骨化醇軟膠囊治療后取得了良好療效。

甲狀旁腺分泌PTH，PTH可通過(guò)對(duì)腎小管、小腸黏膜及骨骼的作用，使血磷及血鈣水平保持穩(wěn)定，直接促進(jìn)腎小管鈣離子的吸收，同時(shí)參與維生素D3在腎臟的轉(zhuǎn)化。維生素D3在肝細(xì)胞微粒體經(jīng)25-羥化酶的作用形成25-(OH)D3，25-(OH)D3為血清中多種維生素D代謝產(chǎn)物中含量最多且最穩(wěn)定的一種，其血清濃度可代表機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但甲狀旁腺功能減退者例外。25-(OH)D3經(jīng)血入腎臟，在近曲小管細(xì)胞的線粒體內(nèi)經(jīng)1α-羥化酶的作用生成1α,25-(OH)2D3，即發(fā)揮生理作用的活性維生素D3?；钚跃S生素D3能夠增加腸道對(duì)鈣的吸收；其次，當(dāng)飲食中的鈣含量極低、腸道內(nèi)鈣運(yùn)輸系統(tǒng)不能維持血清鈣離子濃度的情況下，為防止低血鈣抽搐，PTH能加強(qiáng)破骨細(xì)胞的溶骨作用，動(dòng)員骨鈣入血，升高血鈣水平。該患者術(shù)后12年一直存在低鈣血癥，且入院后查PTH<3 ng/L，說(shuō)明其甲狀旁腺功能不足，不能合成足夠的PTH，活性維生素D3的合成減少，造成鈣的直接和間接吸收減少，引起低鈣血癥。長(zhǎng)時(shí)間的慢性低鈣血癥，出現(xiàn)抽搐、口周麻木、抑郁、幻覺、鈣磷的骨外沉積，導(dǎo)致異常鈣化癥，毛發(fā)及指甲營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)甚至脫落[3]。該患者有嚴(yán)重抑郁導(dǎo)致自殺傾向、抽搐、指甲蒼白、頭部和心臟出現(xiàn)異常鈣化點(diǎn)，都印證了長(zhǎng)期的低鈣血癥對(duì)患者造成的極嚴(yán)重影響。

甲狀旁腺功能不足造成的低鈣血癥患者，常規(guī)服用鈣和維生素D能有效控制相關(guān)癥狀[4-5]。該患者術(shù)后一直服用碳酸鈣D3片，其含有碳酸鈣和維生素D3，且維生素D3為無(wú)活性維生素D3，而該患者PTH不足，不能將維生素D3在肝臟的代謝物25-(OH)D3進(jìn)一步在腎臟轉(zhuǎn)換成足夠的活性維生素D3，因此，即使該患者術(shù)后大劑量長(zhǎng)時(shí)間服用碳酸鈣D3片也不能糾正低鈣血癥。住院后給予口服有藥理活性的阿法骨化醇軟膠囊，血清鈣離子濃度逐漸恢復(fù)至接正常水平。阿法骨化軟膠囊的化學(xué)名稱為(5Z,7E)-9,10-開環(huán)膽甾-5,7,10(19)-三烯-1α,3β-二醇，經(jīng)肝臟微粒體25-羥化酶的作用，其側(cè)鏈的第25位被羥化，成為活性維生素D3，無(wú)需PTH參與其在腎臟的轉(zhuǎn)化，可直接發(fā)揮生理作用。需注意的是，口服阿法骨化醇軟膠囊和鈣劑需定期監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣、肌酐等水平，調(diào)整藥物劑量。

綜上所述，該患者長(zhǎng)期低鈣血癥，治療效果不佳，與臨床醫(yī)師對(duì)維生素D3制劑的吸收、代謝、轉(zhuǎn)化不了解有關(guān)。住院后給予該患者阿法骨化醇軟膠囊治療，取得了良好療效，提高了生活質(zhì)量。

[1]孫嘉偉，許曉君，蔡秋茂，等.中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病趨勢(shì)分[J].中國(guó)腫瘤，2013，22(9)：690-693.

[2]Lin Y，Ross HL，Raeburn CD，et al.Vitamin D deficiency does not increase the rate of postoperative hypocalcemia after thyroidectomy[J].Am J Surg，2012，204(6)：888-894.

[3]Roh JL，Park CI.Routine oral calcium and vitamin D supplements for prevention of hypocalcemia after total thyroidectomy[J].Am J Surg，2006，192(5)：675-678.

[4]Carr AA，Yen TW，F(xiàn)areau GG，et al.A single parathyroid hormone level obtained 4 hours after total thyroidectomy predicts the need for postoperative calcium supplementation[J].J Am Coll Surg，2014，219(4)：757-764.

[5]Carter Y，Chen H，Sippel RS.An intact parathyroid hormonebased protocol for the prevention and treatment of symptomatic hypocal-cemia after thyroidectomy[J].J Surg Res，2014，186(1)：23-28.

主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：94032082@qq.com

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1672-2124(2016)09-1295-02

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.053

2016-01-07)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：lyju15@163.com