康樂(lè)縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費(fèi)實(shí)施效果分析

楊敬宇，　譚芙蓉，　羅紅平，　閆宣辰

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·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

康樂(lè)縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費(fèi)實(shí)施效果分析

楊敬宇1，2，譚芙蓉2，羅紅平3，閆宣辰4

目的分析甘肅省康樂(lè)縣新農(nóng)合按疾病分組定額付費(fèi)改革的實(shí)施效果。方法采用比較分析法，分析2012—2014年康樂(lè)縣新農(nóng)合運(yùn)行年報(bào)數(shù)據(jù)資料與相關(guān)政策文件。結(jié)果康樂(lè)縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費(fèi)制改革后，人均住院費(fèi)用得到了有效控制；參合患者實(shí)際補(bǔ)償比顯著提高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為得以規(guī)范，主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)增強(qiáng)。結(jié)論支付方式改革后，康樂(lè)縣取得良好成效的同時(shí)也為其他地區(qū)提供了借鑒，但還應(yīng)從支付方式改革的制度設(shè)計(jì)、外部條件支持方面進(jìn)行探索完善。

新農(nóng)合；支付方式；定額付費(fèi)；效果分析

隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革已成為新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心[1]。當(dāng)前，新農(nóng)合支付方式改革，對(duì)于調(diào)控供需方合理提供并利用醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，推進(jìn)新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?？禈?lè)縣位于甘肅省中南部寧夏回族自治州東南端，全縣總?cè)丝?6.83萬(wàn)人，是一個(gè)以種養(yǎng)業(yè)為主的少數(shù)民族貧困縣。2012年始，康樂(lè)縣借助“世界銀行貸款英國(guó)政府贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱衛(wèi)XI項(xiàng)目)”實(shí)施平臺(tái)，以新農(nóng)合支付方式改革實(shí)現(xiàn)“全病種、全機(jī)構(gòu)”覆蓋為取向，在全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展基于疾病分組的新農(nóng)合住院定額付費(fèi)支付方式改革探索，并在2013年覆蓋到縣級(jí)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)新農(nóng)合住院支付方式改革的全覆蓋。本文基于康樂(lè)縣新農(nóng)合付費(fèi)方式改革設(shè)計(jì)，通過(guò)收集該縣2012—2014年度新農(nóng)合運(yùn)行年報(bào)資料與相關(guān)政策文件，對(duì)該縣新農(nóng)合疾病分組定額付費(fèi)改革進(jìn)行比較分析，并提出相應(yīng)的實(shí)踐思考與改革建議。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

收集康樂(lè)縣新農(nóng)合支付方式改革相關(guān)政策文件，從甘肅省康樂(lè)縣衛(wèi)生XI終期評(píng)估報(bào)告中，獲得康樂(lè)縣疾病分組定額付費(fèi)制探索進(jìn)程；從甘肅省衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合管理中心獲取2012—2014年第1季度新農(nóng)合運(yùn)行分析通報(bào)，并從甘肅省康樂(lè)縣合作醫(yī)療管理辦公室獲取該縣2012—2014年1季度《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況分析年報(bào)表》，獲知2012—2014年第1季度甘肅省、康樂(lè)縣住院人次、住院次均費(fèi)用、住院實(shí)際補(bǔ)償?shù)葦?shù)據(jù)。

1.2研究方法

運(yùn)用Excel 2007統(tǒng)計(jì)軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行整理，對(duì)甘肅省康樂(lè)縣2012—2014年第1季度新農(nóng)合住院費(fèi)用變化、補(bǔ)償受益情況等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)前后對(duì)比分析，反映康樂(lè)縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費(fèi)制實(shí)施效果。

2　結(jié)果

2.1新農(nóng)合住院支付方式改革設(shè)計(jì)

2012年10月，依據(jù)“新農(nóng)合支付方式改革方案”，康樂(lè)縣探索把相互聯(lián)系又略有差別的病種，基于病情、關(guān)鍵診療技術(shù)與醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等特征進(jìn)行歸類分組，并實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同組住院疾病統(tǒng)一定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。2013年，進(jìn)一步調(diào)整并完善了住院疾病分組，并擴(kuò)大范圍至縣域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。在支付費(fèi)用的測(cè)算上，康樂(lè)縣通過(guò)新農(nóng)合管理系統(tǒng)，對(duì)近3年同一疾病組住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)排序，上、下各剔除5%的離群值，查找同一疾病組醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)或平均費(fèi)用，然后綜合考慮現(xiàn)行新農(nóng)合起付線、名義補(bǔ)償比、補(bǔ)償最高額、物價(jià)增幅等因素來(lái)確定同一疾病組住院付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，采取縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者結(jié)算方式原有按項(xiàng)目付費(fèi)方式，而縣合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算為疾病分組定額付費(fèi)方式，使兩種結(jié)算方式并存，既保證患者補(bǔ)償程度不受影響，又拓寬了支付方式改革的覆蓋面。

同時(shí)，康樂(lè)縣不斷完善監(jiān)管機(jī)制，探索多元化管理制度。通過(guò)實(shí)行協(xié)議管理，明確了縣合管辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的責(zé)權(quán)；縣衛(wèi)生局和合管辦采取多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行績(jī)效考核，以形成激勵(lì)機(jī)制；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行費(fèi)用約束機(jī)制，形成自我控費(fèi)意識(shí)，并將疾病分組定額付費(fèi)信息進(jìn)行公開(kāi)，廣泛接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督，以促進(jìn)醫(yī)療信息的透明化和醫(yī)療行為的規(guī)范化。

2.2實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2.2.1縣鄉(xiāng)人均住院費(fèi)用得到有效控制2012—2014年第1季度，康樂(lè)縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人次均費(fèi)用呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，由3 036.02元下降到2 599.82元；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則呈現(xiàn)出微幅下降趨勢(shì)，由649.72元下降為642.15元；縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用總體低于甘肅省同期水平，說(shuō)明實(shí)施疾病分組住院定額付費(fèi)制后，康樂(lè)縣新農(nóng)合住院病人人均住院費(fèi)用整體得到了有效控制。見(jiàn)圖1。

圖1　2012年第1季度—2014年第1季度縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用變化情況

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)波動(dòng)中上升的趨勢(shì)，縣中醫(yī)院較縣醫(yī)院變化趨勢(shì)較為平緩；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體住院次均費(fèi)用變化較為穩(wěn)定，遠(yuǎn)低于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用最低值集中在2012年第4季度和2013年第1季度，說(shuō)明住院次均費(fèi)用在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體實(shí)施按疾病分組住院定額付費(fèi)制前后發(fā)生了較為顯著的變化。見(jiàn)表1。

2.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用盈虧得到改善截止2014年第1季度，康樂(lè)縣總住院人次數(shù)為8 240人次；按疾病分組補(bǔ)償人次數(shù)為7 027人次，占總住院人次數(shù)的85.28%；其中，盈余住院例數(shù)4 234人次，占總住院人次數(shù)的51.38%；持平住院例數(shù)744人次，占總住院人次數(shù)的9.03%；而虧損住院例數(shù)2 049人次，占總住院人次數(shù)的24.87%。實(shí)施疾病分組定額付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，而各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償資金也略有結(jié)余。見(jiàn)表2。

表1　2012年第1季度—2014年第1季度縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用變化情況　元

表2　2014年第1季度縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用盈虧變化情況

2.2.3新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比顯著提高2012—2014年1季度，康樂(lè)縣新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比由62.98%提高到63.15%；其中，鄉(xiāng)級(jí)實(shí)際補(bǔ)償比由77.46%提高到82.36%，提高了4.9%；縣級(jí)實(shí)際補(bǔ)償比由69.36%提高到72.06%，提高了2.7%；總體上，康樂(lè)縣新農(nóng)合縣鄉(xiāng)住院實(shí)際補(bǔ)償比高于同期甘肅省實(shí)際補(bǔ)償比水平，實(shí)施疾病分組定額付費(fèi)后，新農(nóng)合患者疾病直接費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降明顯。見(jiàn)表3。

同時(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院疾病分組定額付費(fèi)制運(yùn)行情況較好，最高和最低離群值病歷比例分別為1.09%、1.40%。

表32012—2014年第1季度縣鄉(xiāng)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比 %

年度康樂(lè)縣鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)全縣(含縣外)甘肅省2012年77.4669.3662.9859.97　1季度76.4468.8464.4961.00　2季度76.8969.0463.2261.00　3季度76.4469.1062.9360.37　4季度77.4669.3662.9859.972013年83.5172.2664.0358.36　1季度82.4371.2864.6260.00　2季度84.6871.6763.5358.00　3季度84.1472.2364.4258.26　4季度83.5172.2664.0358.362014年1季度82.3672.0663.1556.29

3　討論與建議

3.1支付方式改革的效果分析

本研究結(jié)果顯示，康樂(lè)縣基于疾病分組定額付費(fèi)改革取得了良好的成效，改革后康樂(lè)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用整體得到了有效的控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧情況逐步得到改善，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償逐步提高，參合群眾的負(fù)擔(dān)減小。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用波動(dòng)中逐步呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明支付方式改革對(duì)住院次均費(fèi)用的控制作用隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，長(zhǎng)期效益逐漸顯現(xiàn)出來(lái)；波動(dòng)過(guò)程中，幾個(gè)季度的住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)上升，可能是時(shí)間、政策調(diào)整、基本藥物制度等多種因素作用的結(jié)果[2]；與此同時(shí)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用整體低于縣級(jí)機(jī)構(gòu)，這可能與鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平相對(duì)低、就診人次較少相關(guān)，要繼續(xù)提高基層診療水平，落實(shí)基層首診制度和分級(jí)診療制度。截至2014年第1季度，康樂(lè)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病分組補(bǔ)償?shù)娜舜我颜伎傋≡喝舜蔚?5.28%，說(shuō)明此支付方式已被廣大的住院患者所接受，支付方式的推廣落實(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)院的盈虧情況得到好轉(zhuǎn)。另一層面上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧情況的改善，控費(fèi)意識(shí)的增強(qiáng)，提高了對(duì)參合群眾的實(shí)際補(bǔ)償比例，患者疾病負(fù)擔(dān)費(fèi)用下降明顯。整體來(lái)看，康樂(lè)縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費(fèi)制改革實(shí)踐，與甘肅省同期指標(biāo)水平相比效果明顯，支付制度的改革對(duì)全省其他地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革起到很好的借鑒作用。

3.2關(guān)于支付方式改革制度設(shè)計(jì)

首先，要繼續(xù)完善病案資料，擴(kuò)大病種覆蓋。疾病分組的合理性與病例的摘錄及疾病編碼質(zhì)量息息相關(guān)，而目前疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的不統(tǒng)一，影響到疾病分組的正確性。下一階段，康樂(lè)縣要完善病案資料的準(zhǔn)確記錄，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其病案管理人員的培訓(xùn)，以熟悉并提高疾病編碼的完整性和準(zhǔn)確性，從而避免因編碼不全或錯(cuò)誤而導(dǎo)致的疾病分組不合理現(xiàn)象[3]；同時(shí)，在原有疾病分組基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行細(xì)化與重新調(diào)整，適當(dāng)擴(kuò)大病種的覆蓋面，并考慮將一些分類后的并發(fā)癥并入原病組，以提高病種的覆蓋面。另外，要將疾病分組定額付費(fèi)與項(xiàng)目付費(fèi)靈活結(jié)合起來(lái)，對(duì)一些重大疑難疾病、特殊耗材等，可以根據(jù)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)；而對(duì)于外科疾病這類費(fèi)用離散度相對(duì)較小的疾病[4]，也可采用疾病分組定額付費(fèi)對(duì)參合患者進(jìn)行補(bǔ)償。

其次，要進(jìn)一步提高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是支付方式改革的關(guān)鍵，而合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能夠“迫使”醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主規(guī)范醫(yī)療行為，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，并提高服務(wù)質(zhì)量與效率，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)[5]。目前，康樂(lè)縣付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定主要是基于歷史費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難免會(huì)存在偏差。同時(shí)，現(xiàn)階段，我國(guó)尚未建立起規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成本核算方法也不統(tǒng)一[6]，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)、審計(jì)以及物價(jià)部門對(duì)疾病分組定額付費(fèi)也存在不同認(rèn)識(shí)，加大了合理支付標(biāo)準(zhǔn)確定的難度。為此，在參考?xì)v史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際物價(jià)、合理醫(yī)療費(fèi)用水平等，對(duì)疾病分組定額支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，為新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)。

3.3關(guān)于支付方式改革條件支持

3.3.1發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的同步推進(jìn)機(jī)制隨著以項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式弊端日益顯現(xiàn)，支付方式改革對(duì)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展起著舉足輕重的作用。目前，對(duì)支付方式改革的研究評(píng)價(jià)大多集中在費(fèi)用控制方面，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注不夠。由于定額付費(fèi)事先規(guī)定了付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮獲取利益最大化，很可能對(duì)疾病進(jìn)行診斷升級(jí)、誘導(dǎo)病人住院并手術(shù)、增加住院次數(shù)等，因此必須發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制的同步推進(jìn)機(jī)制。在關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用變化的同時(shí)，建立起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證體系，如建立并嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，擴(kuò)大質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)，以規(guī)范醫(yī)療行為；建立質(zhì)量和費(fèi)用控制成效相結(jié)合的績(jī)效支付機(jī)制，將考核指標(biāo)納入到質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估體系。通過(guò)內(nèi)外監(jiān)督方式，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜技術(shù)，規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的合理醫(yī)療需求[7]。在外，政府要加強(qiáng)組織監(jiān)督，完善政策的制定及執(zhí)行；而在內(nèi)，要建立行業(yè)內(nèi)疾病分組定額付費(fèi)效果評(píng)價(jià)，以加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)督，并通過(guò)建立縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)審核制度、疾病分組定額付費(fèi)綜合評(píng)價(jià)制度等[8]，以從技術(shù)、質(zhì)量與環(huán)節(jié)上的加強(qiáng)全程監(jiān)督。另外，要充分發(fā)揮部門協(xié)同監(jiān)管職能，保證醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量同步推進(jìn)的同時(shí)，兼顧“醫(yī)、患、管”三方利益并實(shí)現(xiàn)共贏。

3.3.2完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制支付方式從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，核心是激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，即如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起自我控費(fèi)約束機(jī)制；而國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償長(zhǎng)期不足又影響著支付方式激勵(lì)機(jī)制的發(fā)揮，進(jìn)而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革的積極性[4]。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，一是要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度。一方面，要繼續(xù)完善衛(wèi)生行政部門和合管辦對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核制度，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)措施、評(píng)比制度等，對(duì)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)比，并對(duì)實(shí)施成效與力度較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的激勵(lì)。另一方面，要推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立起績(jī)效考核乃至績(jī)效管理制度，將醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等與醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相掛鉤，并將參合患者參與反饋的服務(wù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)作為支付方式改革是否成功的最終指標(biāo)。二要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。在進(jìn)行疾病分組定額付費(fèi)改革與完善中，必須考慮并保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合理經(jīng)濟(jì)利益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)體系的改變。同時(shí)，在完善疾病分組定額付費(fèi)支付方式改革，特別是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定中，加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)商，以充分調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，持續(xù)推進(jìn)支付方式改革。另外，康樂(lè)縣疾病分組定額付費(fèi)制度主要在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，而對(duì)于住院病人的縣外流向與費(fèi)用控制尚是盲區(qū)；一方面需要切實(shí)加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，為留住病人提供現(xiàn)實(shí)條件；另一方面要繼續(xù)落實(shí)分級(jí)診療政策，對(duì)病人進(jìn)行合理分流，并加強(qiáng)縣外就診、流向的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。

3.3.3加快醫(yī)療管理信息化協(xié)同目前，國(guó)際上實(shí)行疾病分組的基本經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)病情劃分不同的級(jí)別，然后根據(jù)不同級(jí)別制定相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)，每一分類疾病又有若干定額標(biāo)準(zhǔn)；這種做法兼顧到了醫(yī)療的個(gè)體差異性，而疾病分組付費(fèi)的實(shí)施主要依靠先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，并保證醫(yī)療信息及時(shí)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通[7]。為此，要加快醫(yī)療管理信息化建設(shè)，通過(guò)統(tǒng)一的醫(yī)療管理信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，以有效促進(jìn)彼此間的交流與管理水平的提高[3]。同時(shí)，要充分利用新農(nóng)合信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，為測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行考核評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支撐，也為后期擴(kuò)大疾病病種，并在信息系統(tǒng)中識(shí)別疾病的并發(fā)癥和合并癥，從而制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起到關(guān)鍵作用。

[1]江鴻，梅文華，夏蘇建.醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院管理的影響與對(duì)策研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(1)：6-8.

[2]楊春艷，張春紅，張新平，等.武漢市江夏區(qū)新農(nóng)合住院費(fèi)用支付方式改革效果分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(2)：131-133.

[3]崔潁，邱家學(xué).我國(guó)按病種付費(fèi)試行成效述評(píng)[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2012，24(9)：63-64.

[4]陳小娟，陳家應(yīng).新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問(wèn)題分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(2)：44-48.

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Effect Analysis of the Prospective Payment System according to Diagnosis Related Groups of the New Rural Cooperative Medical System in Kangle County

YANG Jingyu，TAN Furong，LUO Hongping，et al.

DepartmentofEconomicsandBusinessManagement，GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou，730000，China

Objectives To analyze the effect of the prospective payment system according to diagnosis related groups of the new rural cooperative medical system.MethodsComparative analysis was used to analyze the annual data and policy documents of the new rural cooperative medical system of Kangle county from 2012 to 2014.ResultsThe per capita cost of hospitalization had been effectively controlled after the reform.The actual compensation ratios of the participation were significantly increased and the expenses declined.The behavior of diagnosis and treatment was regulated，and the consciousness of control the cost initiatively was enhanced.ConclusionsThe reform of payment system in Kangle county has achieved good results，which can provide a reference for other regions.However，the system design and external conditions for the reform should be perfected.

New rural cooperative medical system；Payment method；Prospective payment system；Effect analysis

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(13XMZ031)

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)與管理學(xué)院，甘肅蘭州，7300002蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州，7300003甘肅省康樂(lè)縣衛(wèi)生局，甘肅康樂(lè)，7315004甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，甘肅蘭州，730030

譚芙蓉

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.022

2015-11-01)(本文編輯王芳)